抗心律失常药物治疗新进展-2019年精选文档

1、抗心律失常药物治疗新进展 心律失常（ cardiac arrhythmia ）是指心脏冲动的频率、节 律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。自从1918年 Frey 将奎尼丁在临床上应用以来，抗心律失常药物的使用已近百年。 即使在射频消融等新型方式广泛治疗心律失常的今天， 对于多数 患者而言，抗心律失常药物仍是其主要治疗方法或必需组成部 分。心律失常的治疗包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗，其 中抗心律失常药物的临床合理应用是临床治疗中的一个难点。 当 前抗心律失常药物进展迅速， 国内外学者均对其展开多方面的研 究，特别是药物的安全性及新药的研究。 为方便广大临床一线医 务工作者对其有更深入

2、的了解， 本文就现阶段的抗心律失常药物 治疗进展汇总如下。 1 常用药物的分类 现在临床上广泛使用的仍是 Williams 分类方法，它根据电 生理和药理机制分为钠通道阻滞剂（I类）、B受体阻滞剂（H 类）、钾通道阻滞剂（山类）和钙通道阻滞剂（W类）等四类1。 但是该方法存在一些缺陷， 如：对心律失常也有治疗作用的腺苷、 地高辛、阿托品等未能包括在内； 某类药物可兼有多种药理作用， 如山类中的胺碘酮同时也有I、口、W类作用。 因此， 1 991 年根据药物作用靶点制定了一种新的分类方法 - 西西里策略。 该分类方法详细描述了每个药物的通道受体类型和 离子泵基础，有助于医师对抗心律失常药物机制的

3、理解 2 。但 由于心律失常电生理机制的复杂性， 使西西里策略在实际应用中 存在很大难度，故而临床上仍习惯使用改良后的 Vanghan Williams 分类方法，其具体机制和代表药物如表 1 所示 3 。 2 心律失常的药物治疗 由于不利的风险-效益比，IA类药物在临床的使用逐渐下降。 IB类中的利多卡因虽已被广泛用于治疗急性VT，但也逐渐被其 他替代药物取代。 IC 类药物在心脏结构异常患者中禁用，并在 使用时治疗效果有限。B -受体阻滞剂（H类）继续增加他们在 心律失常中的应用频率。第山类药物是目前使用最广泛的抗心律 失常药物，W类的使用也较有限。而作为具有独特机制的地高辛 和腺苷， 可

4、能仍会保留其在抗心律失常药物中的地位。 抗心律失 常药物在抑制心律失常的同时， 也可以增加死亡率， 因此这些药 物在安全性和实用性方面将继续接受严格的审查 4 。 2.1 房颤的药物选择 房颤的基本治疗原则为治疗基础疾 病、重视抗凝、控制心室率。对首次发作、症状明显、有可逆性 因素的房颤患者， 以及可能长期保持窦性心律的患者， 首要任务 是节律转复与控制。 临床上有效转复并保持窦性心律的药物常有 胺碘酮、索他洛尔、多非利特及普罗帕酮等。近年来，射频消融 在房颤的治疗中取得了较大进展。 经过国内外一些心脏中心的临 床研究，环肺静脉射频消融术（CAPV使房颤转为窦律的成功率 较高，且严重并发症发生

5、率较低，越来越被广大学者认可 5 。 2.2 室性心律失常的药物选择 室律失常也强调病因治疗， 此外还注重改善基质、调整神经体液活性、逆转心肌重构。能有 效终止室律失常药物常有利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮等。 利多卡因常用于各种病因引起的室性心律失常， 不过近年来 其地位一度受到质疑。2004版ACC/AHA STEM指南在室性心动 过速/室颤（VT/VF）的治疗中未推荐使用利多卡因6 。2005版 ACC/AHA心衰治疗指南对于心衰合并室性心律失常的患者中，在 预防猝死方面不推荐使用除了胺碘酮以外的抗心律失常药物 7。2009版ACC/AHA心衰治疗指南对利多卡因的应用较2005 版相比也未做

6、明显改动 8 。虽然利多卡因的促心律失常作用以 及对血液动力学的影响均较小，但最新指南仍不推荐使用 9-10 ，可能主要是其终止 VT/VF 的效率不及胺碘酮、普酰胺， 同时还可能诱发心跳骤停， 在急性心梗中反而使死亡率升高。 因 此，利多卡因在目前的心肺复苏及高级心脏生命支持中逐渐被胺 碘酮取代 11 。 胺碘酮是拥有较多循证医学证据的抗心律失常药物。 2005 版ACLS指南中首选胺碘酮来终止稳定性室性心动过速12。目 前胺碘酮的循证医学依据可主要概括为：（ 1）胺碘酮在治疗和 预防危及生命的心律失常中疗效肯定，是首选药物；（2）在冠 心病、心衰中胺碘酮的应用对死亡率影响是中性的， 故对有

7、房颤、 有症状的非持续性室性心动过速仍可以应用；（3）在心梗、心 衰、心肌病猝死的一级预防中不主张应用胺碘酮， 二级预防应用 可提高生存率；( 4)在对心脏骤停抢救中，胺碘酮取代了利多 卡因的使用，由于其存活率高于利多卡因和安慰剂 13 。 2.3 副作用 在应用抗心律失常药物时，引起原有的心律失 常加重或诱发了新的心律失常， 称为抗心律失常药物的致心律失 常作用(proarrhythmia )。目前认为，IA类和IC类药物最容 易引起致心律失常作用。IA 类可诱发尖端扭转型心室颤动与室 性心动过速，而IC类药物强大的Na+通道阻断作用可诱发宽 QRS 波型室性心动过速；IB类相对较少发生致心

8、律失常作用，但利 多卡因在急性心梗中的疗效和安全性较胺碘酮差。山类比I类相 比致心律失常作用较少，但亦可引起尖端扭转型室性心动过速； H类与W类可引起过缓型心律失常。抗心律失常药物在一些患者 中的致心律失常作用是致死性的，故其应用安全性应放于第 1 位，必须严格掌握抗心律失常药物的应用指征 14 。 3 新的治疗方向 从20世纪90年代开始，抗心律失常药物的研究重点已从I 类转向山类。与此同时，人们开始质疑阻断某一特定离子通道后 的治疗效果。 除胺碘酮外， 逐渐展开对多通道阻滞或特殊电生理 机制药物的开发和研究。3.1 决奈达隆( dronedarone ) 决奈达隆是一种新型的山类抗心律失常

9、药物，同时也具有I类、 H类、W类的某些作用，可阻滞钠、钾、钙等多种离子通道。决 奈达隆亲脂性较低， 在化学结构上是非碘化的呋喃衍生物。 而胺 碘酮是碘苯呋喃衍生物，因此它也具有胺碘酮的部分特性和疗 效，但没有胺碘酮的心外不良反应。 决奈达隆使用过程中偶有甲 状腺、肺、眼毒性以及尖端扭转型室速等不良反应。国外研究表 明，决奈达隆可降低具有心血管危险因素患者的死亡率及住院 率，因而是目前治疗房颤中有较好应用前景的抗心律失常药物 15 。他虽然在预防房颤复发的有效性上不如胺碘酮， 但其安全 性高于胺碘酮 16 。然而对于心衰较严重的患者， 使用决奈达隆 后存在增加心血管死亡率的风险 17 。因此在

10、心衰治疗的同时， 特别是失代偿状态尚未纠正时，一定要慎用决奈达隆。 3.2伊布利特(ibutilide )伊布利特是山类抗心律失常药 物中的第 2 代，化学结构与索他洛尔相似， 是甲磺酸酯的衍生物。 当其浓度在 10-9mol/L 时，可以激活慢的内向钠电流 18 ，这是 其他山类药物所没有的电生理基础，因此能更强地快速转复房 扑、房颤 19 。该药的清除率较高，但是其首过效应明显，因此 不建议长期口服。 3.3 chromanol 293B chromanol 293B 是第 1个被报道通过 阻滞cAMP来调节K+通道，从而间接影响 Cl-转运的化合物。它 对人和豚鼠心肌细胞上的 IKs 具有选择性抑制作用， 而对其他如 INa、IKr 和 ICa-L 等离子通道均无影响 20 。此外，它还能频 率依赖性延长 ERP和AP