医学课件：出血与血栓性疾病的检查

1、1 第二章第二章 出血与血栓性疾病的检查出血与血栓性疾病的检查 Examination of haemorrhagic and thrombotic disorders 2 第二章第二章 出血与血栓性疾病的检查出血与血栓性疾病的检查 Examination of haemorrhagic and thrombotic disorders 掌握：掌握： 常用血栓与凝血试验（常用血栓与凝血试验（PT 、APTT 、 TT、 FIB 、 FDP 、D-D ）的参考范围和临床意义）的参考范围和临床意义 DIC 的实验诊断的实验诊断 熟悉：常见熟悉：常见出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实

2、验诊断策略 了解：了解：生理止血机制生理止血机制 3 第二章第二章 出血与血栓性疾病的检查出血与血栓性疾病的检查 Examination of haemorrhagic and thrombotic disorders 主要内容主要内容(main content) 初期止血检验初期止血检验(primary hemostasis) 凝血因子检验凝血因子检验(coagulation factors) 抗凝血功能检验抗凝血功能检验(anticoagulation function) 纤维蛋白溶解检验纤维蛋白溶解检验(fibrinolysis) 血液流变特性的检验血液流变特性的检验(blood vis

3、cosity) 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 4 第二章 出血与血栓性疾病的检查P91 出血性疾病出血性疾病-自发性出血自发性出血/轻度损伤后过度出血或出血不止轻度损伤后过度出血或出血不止 的一类疾病。血友病，血管性血友病，原发性血小板减的一类疾病。血友病，血管性血友病，原发性血小板减 少性紫癫（少性紫癫（ITP）,血小板无力症血小板无力症 血栓性疾病血栓性疾病-心血管内自发性血栓形成致机体局部甚至全心血管内自发性血栓形成致机体局部甚至全 身组织身组织/器官缺氧、缺血的一类疾病。器官缺氧、缺血的一类疾病。 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 （ DIC）、深静脉血

4、栓形成、心肌梗死、脑血栓形成）、深静脉血栓形成、心肌梗死、脑血栓形成 5 第二章 出血与血栓性疾病的检查 正常的止血分为：正常的止血分为： 初期止血初期止血-血管壁，血小板血管壁，血小板 血液凝固血液凝固-多种凝血因子参与的一系列酶促反应多种凝血因子参与的一系列酶促反应 6 血液凝固机制血液凝固机制 （一）凝血因子种类、特性：（一）凝血因子种类、特性： 1凝血因子（主要）凝血因子（主要） I：纤维蛋白原：纤维蛋白原(fibrinoge) II：凝血酶原：凝血酶原(prothrombin) ：组织凝血因子：组织凝血因子(tissue factor) ：钙离子：钙离子(calcium) ：抗血友病

5、因子甲：抗血友病因子甲 ：抗血友病因子乙：抗血友病因子乙 ：抗血友病因子丙：抗血友病因子丙 ：接触因子：接触因子(contact factor)(contact factor) 7 2维生素维生素K依赖因子：依赖因子： 、，在肝细胞内合成，都需要维生素，在肝细胞内合成，都需要维生素K参与。参与。 3接触凝血因子：接触凝血因子： 通过接触反应启动内源凝血途径包括：通过接触反应启动内源凝血途径包括：X、XI、 PK（激肽系统的激肽释放酶原）、（激肽系统的激肽释放酶原）、HMWK（高（高 分量激肽原）。分量激肽原）。 4对凝血酶敏感的凝血因子：对凝血酶敏感的凝血因子：I、V、V、 8 （二）凝血机制

6、：瀑布学说（二）凝血机制：瀑布学说 内源途径内源途径(intrinsic coagulation pathway)启动因子：启动因子：因子因子 外源途径外源途径(extrinsic coagulation pathway)启动因子：启动因子：因子因子 9 凝血途径凝血途径 XIIXIIa XI IX XIa Xa TF II X IIa IXa VIIa VIIIa Va Ca VII Ca Ca 内源性内源性 共同途径共同途径 外源性外源性 10 内源内源 外源外源 X V II I 11 凝血因子凝血因子 12 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 1.血

7、管内皮细胞功能血管内皮细胞功能 2.出血时间出血时间 3.血小板功能血小板功能(function of platelet) 4.血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白 5.血小板自身抗体血小板自身抗体 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 1.血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能 2.出血时间出血时间 3.血小板功能血小板功能(function of platelet) 4.血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白 5.血小板自身抗体血小板自身抗体(autoantibody of platelet) 13 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 P79 1.血管内皮细胞功能血管内皮细胞

8、功能 内皮细胞内皮细胞(endothelium)的的止凝血功能止凝血功能 合成合成vWF (von Willebrand factor, 血管性血友病因子血管性血友病因子),促促 进血小板黏附、聚集和血液凝固进血小板黏附、聚集和血液凝固 合成和分泌合成和分泌PAI(plasminogen activator inhibitor ,纤溶酶纤溶酶 原活化剂抑制物原活化剂抑制物),降低纤溶活性降低纤溶活性, 促血凝块形成促血凝块形成 14 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 1.血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能 内皮细胞的内皮细胞的抗血栓功能抗血栓功能 合成和释放

9、合成和释放PGI2(前列环素前列环素) 合成合成TM( thrombomodulin, 血栓调节蛋白血栓调节蛋白) 合成肝素合成肝素(heparin):增强增强AT-III灭活凝血酶等活化的凝血因子的作用灭活凝血酶等活化的凝血因子的作用 合成和释放合成和释放TFPI( tissue factor pathway inhibitor, 组织因子途径抑制物) 合成和释放合成和释放t-PA（tissue plasminogen activator, 组织纤溶酶原激活物）和组织纤溶酶原激活物）和 SCU-PA（single-chain urinary type plasminogen activato

10、r , 单链尿单链尿 型纤溶酶原激活物）型纤溶酶原激活物） 15 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 P93 3. 血小板功能血小板功能 粘附（粘附（platelet adhesion） 聚集聚集(platelet aggregation) 释放释放(platelet release reaction):致密颗粒、a颗粒等 促凝作用促凝作用(procoagulant function): 血小板被活化，生 成血小板因子3，为凝血因子激活提供催化表面 血块收缩血块收缩(clot retraction):血凝块加固 16 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第

11、一节 初期止血检查初期止血检查 3. 血小板功能血小板功能 适应症适应症 遗传性遗传性/获得性血小板功能获得性血小板功能缺陷缺陷病的诊断与鉴别诊断病的诊断与鉴别诊断 血小板功能血小板功能亢进亢进/血栓性疾病检查血栓性疾病检查 抗血小板药物治疗监测抗血小板药物治疗监测 17 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 3. 血小板功能血小板功能 参考范围参考范围 血小板粘附试验血小板粘附试验(PAdT):粘附率粘附率21%-42.8% （玻球法）（玻球法） 血小板最大聚集率血小板最大聚集率:11.2mol/L ADP:53%-87% 血块收缩率血块收缩率 48%-64

12、% 18 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 3. 血小板功能血小板功能 临床意义临床意义 1. 血小板血小板功能缺陷功能缺陷(defect) a)遗传性遗传性:血小板无力症血小板无力症, 巨血小板综合征巨血小板综合征 b)获得性获得性:尿毒症尿毒症,骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病,肝硬化肝硬化,药物（阿斯匹药物（阿斯匹 林，潘生丁等）林，潘生丁等） 2. 血小板血小板功能亢进功能亢进(excessive)/血栓性疾病血栓性疾病: 急性心肌梗死急性心肌梗死,脑血栓脑血栓 19 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 5. 血小板自身抗体血小板自身抗体 P96

13、分为分为: 血小板相关免疫球蛋白血小板相关免疫球蛋白(PAIg) 特异性糖蛋白自身抗体特异性糖蛋白自身抗体 药物相关自身抗体药物相关自身抗体 抗同种血小板自身抗体抗同种血小板自身抗体 第二章 出血与血栓性疾病的检查 20 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 5. 血小板自身抗体血小板自身抗体 适应症适应症 ITP与继发性血小板减少性紫癜诊断与鉴别与继发性血小板减少性紫癜诊断与鉴别 药物相关性血小板减少性紫癜的诊断药物相关性血小板减少性紫癜的诊断 21 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 5. 血小板自身抗体血小板自身抗体

14、参考范围参考范围 PAIgG 0-78.8ng/107血小板血小板 PAIgM 0-7ng/107血小板血小板 PAIgA 0-2ng/107血小板血小板 抗抗GPIIb-IIIa自身抗体（抗血小板膜糖蛋白自身抗体）阴性自身抗体（抗血小板膜糖蛋白自身抗体）阴性 药物相关自身抗体药物相关自身抗体:阴性阴性 22 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 5. 血小板自身抗体血小板自身抗体 临床意义临床意义 PAIg：ITP以以PAIgG增多为主（筛查），增多为主（筛查），SLE,慢性活动慢性活动 性肝炎，类风湿性肝炎，类风湿 抗血小板膜糖蛋白自身抗体：诊断抗血小板膜

15、糖蛋白自身抗体：诊断ITP较高特异性，阳性较高特异性，阳性 率率30%-50% 药物相关自身抗体：用药前查是否存在抗体，抗体阳性药物相关自身抗体：用药前查是否存在抗体，抗体阳性 应避免用药应避免用药 23 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子凝血因子(coagulation factors)检查检查 1.凝血功能凝血功能实验实验 2.凝血因子凝血因子实验实验 24 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1. 凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶原时间凝血酶原时间(Prothrombin time, PT) 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(Activated parti

16、al thromboplastin time, APTT) 凝血酶时间凝血酶时间(Thrombin time, TT) 第二章 出血与血栓性疾病的检查 25 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验 标本采集标本采集 109mmol/L 的的枸橼酸钠枸橼酸钠抗凝血，抗凝剂抗凝血，抗凝剂/血液体积为血液体积为 1:9，空腹抽静脉血，空腹抽静脉血1h内送检，内送检，4h内检测完毕内检测完毕 26 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT) 原理：原

17、理： 在被检血液中，加入在被检血液中，加入Ca2+和组织因子，观测血浆的和组织因子，观测血浆的 凝固时间，它反映凝固时间，它反映外源性凝血系统各凝血因子外源性凝血系统各凝血因子总的凝血总的凝血 状况的筛选试验。状况的筛选试验。 27 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT) 适应症适应症 筛查外源途径凝血因子缺陷筛查外源途径凝血因子缺陷 监测监测VitK拮抗剂拮抗剂-如香豆素类抗凝剂如香豆素类抗凝剂 检查检查VitK缺乏症、肝脏病缺乏症、肝脏病 术前检查术前检查 筛查筛查DIC 28 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝

18、血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT) 参考范围参考范围 凝血酶原时间凝血酶原时间 PT 10-14s ,3s有意义有意义 凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值PTR 0.85-1.15 凝血酶原活动度凝血酶原活动度PTA 70%-130% 国际标准化比值国际标准化比值INR 2.0-3.5(监测口服抗凝剂的首选指标监测口服抗凝剂的首选指标) 29 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1. 凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT) 临床意义临床意义 PT延长：遗传性延长：遗传性外源性外源性凝血因子

19、缺乏（凝血因子缺乏（F、F、F、F、F） 肝脏疾病肝脏疾病-评价肝蛋白合成功能的指标（评价肝蛋白合成功能的指标（F、F、F、F、F） Vit K缺乏症缺乏症-Vit K依赖因子（依赖因子（F、F、 F 、 F） 纤溶亢进纤溶亢进- DIC中晚期，凝血因子大量消耗中晚期，凝血因子大量消耗 PT缩短：血栓、血栓前状态、缩短：血栓、血栓前状态、MM。(溶血、脂血标本可出现假性溶血、脂血标本可出现假性PT缩短缩短). 口服抗凝剂监测口服抗凝剂监测 术前筛查术前筛查 30 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1. 凝血功能实验凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT) 原理原

20、理 测定是在受检血浆中加入测定是在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子激活剂试剂（接触因子激活剂 和部分磷脂）和和部分磷脂）和Ca2+后，直接激活后，直接激活FXII启动内源性凝血途启动内源性凝血途 径径,观察其凝固时间观察其凝固时间.本实验是反映本实验是反映内源性凝血系统内源性凝血系统各凝血各凝血 因子总的凝血状况的筛选试验。因子总的凝血状况的筛选试验。 31 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT) 适应症适应症 筛查内源途径凝血因子缺陷筛查内源途径凝血因子缺陷 筛查血管性血友

21、病筛查血管性血友病(vWD) 术前检查术前检查 监测肝素治疗监测肝素治疗 筛查凝血抑制物筛查凝血抑制物,狼疮抗凝物狼疮抗凝物 32 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)p87 参考范围参考范围 26-36s 对照对照10s有意义有意义 33 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT) 临床意义临床意义 延长延长:缩短缩短: 1.血友病血友病血栓前状态、血栓、血栓前状态

22、、血栓、DIC早期早期 2.血管性血友病血管性血友病(vWD) 3.遗传性纤维蛋白原遗传性纤维蛋白原,凝血酶原凝血酶原,FX,FXII缺陷缺陷 4.术前检查：术前检查：内源性凝血途径因子缺陷内源性凝血途径因子缺陷 5.监测肝素治疗监测肝素治疗 6.筛查凝血抑制物筛查凝血抑制物,狼疮抗凝物狼疮抗凝物 7.纤溶亢进纤溶亢进:原发性原发性/继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(DIC) 34 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1.凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶时间凝血酶时间(TT) p101 适应症适应症 检查异常纤维蛋白原血症检查异常纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症

23、低纤维蛋白原血症 诊断诊断DIC 监测肝素治疗监测肝素治疗,溶栓治疗溶栓治疗 鉴别异常抗凝物增多鉴别异常抗凝物增多 35 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 1. 凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶时间凝血酶时间(TT) 参考范围参考范围 16-18s,3s有意义有意义 临床意义临床意义TT延长延长 1.检查异常纤维蛋白原血症检查异常纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症 2.诊断纤溶亢进诊断纤溶亢进:DIC（FDP50mg/L,TT显著延长）显著延长） 3.鉴别异常抗凝物增多（肝素）鉴别异常抗凝物增多（肝素）-严重肝病、恶性肿瘤、严重肝病、恶性肿瘤

24、、 SLE、过敏、过敏 性休克性休克 4.监测肝素治疗监测肝素治疗 5.溶栓治疗（溶栓治疗（FDP增高，增高，Fib减低，减低，TT延长）延长） 36 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 单个凝血因子分析单个凝血因子分析 凝血活化分子标志物测定凝血活化分子标志物测定 37 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(fibrinogen) 适应症适应症 遗传性遗传性/获得性无纤维蛋白原血症获得性无

25、纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症, 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 筛查筛查DIC 评估动脉血管性疾病风险评估动脉血管性疾病风险:急性心机梗死急性心机梗死(acute myocardial infarction, AMI),中风（中风（stroke） 监测溶栓治疗监测溶栓治疗(monitoring of thrombolytic therapy) 38 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 参考范围参考范围 2.00-4.00g/L 39 第二章 出血与血栓性疾病的检查

26、第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 p102 临床意义临床意义 增高：增高：DM、AMI、急性感染、肾炎、大手术后、恶、急性感染、肾炎、大手术后、恶 性肿瘤、血栓前状态性肿瘤、血栓前状态 减低：减低：DIC、溶栓、肝硬化、溶栓、肝硬化 40 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析 单个凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析 适应症适应症 诊断遗传性诊断遗传性/获得性凝血因子缺陷病获得性凝血因子缺陷病 诊断亚临床型诊断亚临床型/轻型凝血因子缺陷病轻型凝血因子

27、缺陷病 监测用浓缩因子制剂监测用浓缩因子制剂 41 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析 单个凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析 参考范围参考范围 FII:C,FV:C,FVII:C,FIX:C,FX:C,FXI:C 70-120% FVIII:C,FXII:C 70-150% 42 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析 单个凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析 临床意义临床意义 a)凝血因子缺陷的确诊凝血因子缺陷的确诊 b)增高：血栓前状态、血栓性

28、疾病、静脉血栓形成、妊娠增高：血栓前状态、血栓性疾病、静脉血栓形成、妊娠 晚期晚期 c)减少：肝病、血友病、减少：肝病、血友病、DIC 43 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 3.凝血活化分子标志物凝血活化分子标志物 F1+2：凝血酶原被凝血酶原酶转化为凝血酶时，凝血酶：凝血酶原被凝血酶原酶转化为凝血酶时，凝血酶 原分子的氨基酸原分子的氨基酸N端端273位精氨酸与位精氨酸与274位苏氨酸之间肽位苏氨酸之间肽 键和键和322位精氨酸与位精氨酸与323位异亮氨酸之间肽键被裂解，释位异亮氨酸之间肽键被裂解，释 放出片段放出片段1+2. 凝血酶生成后，降解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体（凝血酶生成后

29、，降解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体（FM） 并释放出纤维蛋白肽并释放出纤维蛋白肽A（FPA）,二者反应凝血酶的形成二者反应凝血酶的形成 和活性，对血液高凝状态检查有重要意义和活性，对血液高凝状态检查有重要意义 44 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 3.凝血活化分子标志物凝血活化分子标志物 临床意义临床意义 F1+2增高：增高：DIC、急性心肌梗死、易栓症、口服、急性心肌梗死、易栓症、口服 避孕药、雌激素等避孕药、雌激素等 抗凝治疗监测抗凝治疗监测 45 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能抗凝血功能(anticoagulation function)检查检查p92 一

30、、抗凝血一、抗凝血功能功能试验试验(tests of anticoagulation function) 蛋白蛋白C活性依赖凝固时间测定（活性依赖凝固时间测定（PCAT） 活化蛋白活化蛋白C抵抗实验抵抗实验(activated protein C resistance, APC-R) 二、抗凝二、抗凝物质物质测定测定(determine of anticoagulation materials) 抗凝血酶抗凝血酶(AT)测定测定 蛋白蛋白C(PC)与蛋白与蛋白S(PS)测定测定 血浆肝素定量测定血浆肝素定量测定 血浆狼疮抗凝物测定血浆狼疮抗凝物测定 46 凝血途径抑制物凝血途径抑制物 XIIX

31、IIa XI IX XIa Xa TF II X IIa IXa VIIa VIIIa Va Ca VII Ca Ca ATIII PS APC ATIII 47 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 抗凝血酶抗凝血酶(AT)测定测定(antithrombin ) p107 适应证适应证:诊断和监测遗传性静脉血栓形成诊断和监测遗传性静脉血栓形成、获得性获得性AT缺缺 陷陷、DIC 参考范围参考范围: AT活性活性80%-120%, AT含量含量0.19-0.31 g/L 临床意义临床意义:减低见于减低见于 遗传性遗传性AT

32、缺陷缺陷 获得性获得性AT缺陷缺陷:肝损伤肝损伤,肾病综合征肾病综合征, DIC等等 新生儿新生儿-止血功能不成熟止血功能不成熟 药物药物:抗凝药如肝素治疗初期活性减低抗凝药如肝素治疗初期活性减低 48 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 蛋白蛋白C (PC)与蛋白与蛋白S(PS)测定测定 p107 PC系统包括系统包括PC和和PS，在肝脏合成且属于，在肝脏合成且属于VitK 依赖的抗凝蛋白。依赖的抗凝蛋白。 PS只有只有40%呈游离状态，只有呈游离状态，只有 游离的游离的PS才能作为才能作为PC辅因子具有抗凝功能。辅因

33、子具有抗凝功能。 49 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 蛋白蛋白C (PC)与蛋白与蛋白S(PS)测定测定 适应证适应证:检查复发性血栓栓塞或深静脉血栓形成检查复发性血栓栓塞或深静脉血栓形成 参考范围参考范围: PC:A 70%-140%, PC含量含量 70%-140% PS:A 65%-140%, FPS含量含量 70%-140%, TPS含量含量 70%-140% 临床意义临床意义:遗传性遗传性PC缺陷缺陷 遗传性遗传性PS缺陷缺陷 其他疾病其他疾病:肝脏疾病肝脏疾病,外伤或脓毒血症致急性呼吸窘外伤或脓毒血症致

34、急性呼吸窘 迫综合征时两项均迫综合征时两项均; DIC时时PC 药物药物:口服香豆素类抗凝药治疗初期口服香豆素类抗凝药治疗初期PC 50 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 血浆肝素（血浆肝素（heparin）定量测定）定量测定 适应证适应证:监测肝素治疗的用量监测肝素治疗的用量(防治血栓性疾病、血液透析、体外循环等防治血栓性疾病、血液透析、体外循环等) 参考范围参考范围:血浆肝素血浆肝素 0.001-0.009 IU/L 临床意义临床意义:监测普通肝素治疗的用量监测普通肝素治疗的用量0.3-0.7IU/ml 肝素样抗凝

35、物质肝素样抗凝物质(某些肿瘤细胞分泌肝素样物质某些肿瘤细胞分泌肝素样物质;肝脏严重损伤肝脏严重损伤 使肝素降解作用减弱等使肝素降解作用减弱等) 51 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 狼疮抗凝物狼疮抗凝物( lupus anticoagulant , LAC)测定测定 适应证适应证:血栓性疾病检查血栓性疾病检查 (尤为尤为APTT延长而凝血因子正常延长而凝血因子正常) 自身免疫性疾病自身免疫性疾病(SLE,风湿病等风湿病等) 参考范围参考范围:血浆血浆LAC 阴性阴性 临床意义临床意义:血浆血浆LAC 阳性易发生血栓形

36、成阳性易发生血栓形成 52 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 血浆凝血因子抑制物血浆凝血因子抑制物( factor inhibitor, FI)测定测定 参考范围参考范围: FI 阴性阴性 临床意义临床意义:常见常见F抑制物，反复输血者易见。抑制物，反复输血者易见。 也见于一些自身免疫性疾病和妊娠期也见于一些自身免疫性疾病和妊娠期 53 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 血浆凝血酶血浆凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物(thrombin an

37、tithrombin complex,TATI) 测定测定 参考范围参考范围:血浆血浆1.0-4.1ug/L 临床意义临床意义:TAT增高常见增高常见DIC,用于早期诊断用于早期诊断 54 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第四节第四节 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(fibrinolysis)检查检查 p109 一、一、纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定 二、纤维蛋白单体测定二、纤维蛋白单体测定 三三 、纤溶酶与抗纤溶酶测定、纤溶酶与抗纤溶酶测定 四、血浆纤溶酶原及其激活物与抑制物测定四、血浆纤溶酶原及其激活物与抑制物测定 55 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第四节第四节 纤维蛋白溶

38、解纤维蛋白溶解(fibrinolysis)检查检查 一、纤溶功能试验一、纤溶功能试验 、纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物降解产物(fibrin or fibrinogen degradation products, FDP)测定测定 FDP-不同分子量的纤维蛋白不同分子量的纤维蛋白(原原)降解碎片的总称降解碎片的总称,包括包括DD(D-Dimer) 血浆血浆FDP增加增加-体内体内纤溶亢进纤溶亢进(hyperfibrinolysis) DD-是凝血和纤溶活化的是凝血和纤溶活化的分子标志物（分子标志物（体内活动性体内活动性血栓形成）血栓形成） 56 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第四节第四节

39、纤维蛋白溶解检查纤维蛋白溶解检查 一、纤溶功能试验一、纤溶功能试验 纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定 适应症适应症 纤溶亢进纤溶亢进:原发性原发性/继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(DIC) 检查血栓性疾病检查血栓性疾病:深静脉血栓形成深静脉血栓形成,肺梗死肺梗死,动脉血栓动脉血栓 监测溶栓治疗监测溶栓治疗 57 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第四节第四节 纤维蛋白溶解检查纤维蛋白溶解检查 纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定 参考范围参考范围 血浆血浆FDP5mg/L， FDP10mg/L有临床意义有临床意义 血浆血浆DD 0.5mg/L,一般一般0.2-0.47m

40、g/L， 0.5mg/L有临床意义有临床意义 58 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第四节第四节 纤维蛋白溶解检查纤维蛋白溶解检查 四四 、纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定 临床意义临床意义 1. 原发性原发性/继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(DIC) 原发性原发性纤溶亢进纤溶亢进-体外循环体外循环,仅仅FDP增高增高 继发性继发性纤溶亢进纤溶亢进(DIC)-由原发病致局部由原发病致局部/弥散性弥散性DIC, 二项均显著增高二项均显著增高 2. 检查血栓性疾病检查血栓性疾病:深静脉血栓形成深静脉血栓形成,肺梗死肺梗死,二项均显著增高二项均显著增高 动脉血栓疾病动脉血栓疾病(冠心病

41、冠心病):DD增高增高两种凝血因子缺乏两种凝血因子缺乏 获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常-肝病，肝病，VitK缺乏缺乏 4.病理性抗凝物增多病理性抗凝物增多 获得性获得性FVIII抑制物抑制物-血友病血友病A反复输反复输FVIII后后 获得性获得性FIX,FXI,FXII抑制物增多抑制物增多 73 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断出血与血栓性疾病的实验诊断 一一 、 出血性疾病出血性疾病 (一一)出血性疾病的分类出血性疾病的分类 5.纤溶亢进纤溶亢进 遗传性纤溶亢进遗传性纤溶亢进 获得性纤溶亢进获得性纤溶亢进 6.复合因素复合因素 肝病性出血肝病性出

42、血-重症肝病凝血因子合成减少，重症肝病凝血因子合成减少，PLT 减少减少,原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进 74 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 一一 、 出血性疾病出血性疾病 (三三)常见出血性疾病常见出血性疾病 p119 1.ITP:由抗由抗PLT抗体介导的出血性疾病抗体介导的出血性疾病 PLT明显少明显少,形态明显异常形态明显异常-大大,畸形畸形;MPV大大 BT延长延长,PLT寿命短寿命短 PLT自身抗体自身抗体: 90%PAIgG增高增高,PAIgA/PAIgM增高增高,慢性者慢性者 PAC3,PAC4增高增高 血小板膜糖蛋白的特异性抗体血小板

43、膜糖蛋白的特异性抗体(GPIIb-IIIa)有诊断意义有诊断意义 骨髓骨髓:巨核细胞增多巨核细胞增多/正常正常,急性急性-幼稚型为主幼稚型为主;慢性慢性-颗粒型为主颗粒型为主 75 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 一一 、 出血性疾病出血性疾病 (三三)常见出血性疾病常见出血性疾病 2.血小板无力症血小板无力症 PLT数正常数正常,涂片涂片PLT散在散在 PLT功能缺陷功能缺陷:BT延长延长,诱导剂无效诱导剂无效 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白:确诊试验确诊试验 GPIIb-IIIa将此病分三型将此病分三型 I型型: GPIIb-IIIa阳性阳性PLT

44、5%,PLT膜表面膜表面50%, 500000 76 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 一一 、 出血性疾病出血性疾病 (三三)常见出血性疾病常见出血性疾病 3.血管性血友病血管性血友病(vWD) 筛查试验筛查试验:BT,APTT延长延长/正常正常,PTL,PT,TT正常正常 诊断试验诊断试验:vWF：Ag（血管性血友病因子抗原血管性血友病因子抗原）量少）量少/质异常质异常 4.血友病血友病: 筛查试验筛查试验:APTT明显延长明显延长, BT,PTL,PT,TT，FIB正常正常 确诊试验与分型确诊试验与分型: FVIII:C,FIX:C少少/无无,诊

45、断诊断A/B型型 vWF 分析分析:正常正常 基因分析基因分析 77 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 一一 、 出血性疾病出血性疾病 (三三)常见出血性疾病常见出血性疾病 5.肝病出血肝病出血 筛查试验筛查试验:PTL少少, BT,PT,TT, APTT明显延长明显延长 凝血因子凝血因子: Fib,F,F,F,F,F含量与活性均少含量与活性均少 抗凝蛋白抗凝蛋白:AT-,PS,PC含量与活性均少。含量与活性均少。F:C增高，若减低提示并发增高，若减低提示并发DIC 纤溶活性纤溶活性:血浆血浆PLG（纤溶酶原）（纤溶酶原）,a2-AP （a2抗纤溶酶）

46、抗纤溶酶）,PAI-1 （纤溶酶原活（纤溶酶原活 化剂抑制物）均少化剂抑制物）均少,t-PA （组织型纤溶酶原激活物）（组织型纤溶酶原激活物）,FDP高高 78 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 二二 、 血栓性疾病血栓性疾病 P121 血栓形成是一类多因子疾病，上世纪血栓形成是一类多因子疾病，上世纪Virchow提出的血提出的血 栓形成三个基本要素是目前公认的血栓形成的基本病理基础栓形成三个基本要素是目前公认的血栓形成的基本病理基础 血液成份变化血液成份变化（change of blood elements ） 血液流动缓慢血液流动缓慢（slow o

47、f blood stream） 血管壁改变血管壁改变（change of vascular wall） 79 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 二二 、 血栓性疾病血栓性疾病 血液成份包括血液成份包括(这些成份中的一个或几个缺陷同这些成份中的一个或几个缺陷同 时存在均可成为血栓形成的直接或间接原因时存在均可成为血栓形成的直接或间接原因 ) 抗凝血因子抗凝血因子 凝血因子凝血因子 纤溶系统纤溶系统 血小板血小板 蛋白代谢产物等蛋白代谢产物等 80 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 二二 、 血栓性疾病血栓性疾病

48、(一一)分类分类 血管壁损伤血管壁损伤 血液成分改变血液成分改变:血浆成分血浆成分-凝血因子凝血因子,抗凝物质抗凝物质,纤溶活性纤溶活性 血细胞血细胞-RBC,WBC,PLT 血流状态异常血流状态异常:流速慢流速慢/停滞停滞,局部涡流局部涡流,血粘度高血粘度高 1.易栓症易栓症 2.血栓前状态血栓前状态 3.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 4.弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 81 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 二二 、 血栓性疾病血栓性疾病 (一一)分类分类 1.易栓症易栓症(thrombophilia):p108 有分子遗传缺陷有分子遗传缺陷(凝

49、血、抗凝血、纤溶凝血、抗凝血、纤溶)患者未发生动、患者未发生动、 静脉血栓形成前静脉血栓形成前,呈现的一种易发生血栓形成的高凝状态呈现的一种易发生血栓形成的高凝状态 凝血因子缺陷凝血因子缺陷 抗凝物质缺陷症抗凝物质缺陷症 纤溶成分缺陷纤溶成分缺陷 82 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 易栓症分类易栓症分类 凝血因子缺陷凝血因子缺陷 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症(基因缺陷使合成纤维蛋白原结构异常基因缺陷使合成纤维蛋白原结构异常) 凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变(基因突变使凝血酶原活性基因突变使凝血酶原活性) 活化蛋白活化蛋白C抵抗抵抗(APC

50、-R) F缺陷症缺陷症(F:C缺陷使纤溶酶原激活障碍缺陷使纤溶酶原激活障碍) 抗凝物质缺陷症抗凝物质缺陷症 纤溶成分缺陷纤溶成分缺陷 83 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 易栓症分类易栓症分类 抗凝物质缺陷症抗凝物质缺陷症 遗传性抗凝血酶缺陷症遗传性抗凝血酶缺陷症(常染色体显性遗传常染色体显性遗传) 遗传性蛋白遗传性蛋白C缺陷症缺陷症 遗传性蛋白遗传性蛋白S缺陷症缺陷症(游离的游离的PS含量和活性含量和活性.灭活灭活Fa和和Fa功能功能 障碍障碍) 遗传性活化蛋白遗传性活化蛋白C抵抗抵抗(APC-R) 84 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策

51、略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 二二 、 血栓性疾病血栓性疾病 1.易栓症分类易栓症分类: 纤溶成分缺陷纤溶成分缺陷 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 (常染色体显性遗传常染色体显性遗传) 纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)增多增多(常染色体显性遗传常染色体显性遗传) 85 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 二二 、 血栓性疾病血栓性疾病 (一一)分类分类 2.血栓前状态血栓前状态(prethrombotic state, PTS) p123 由多种因素引起的血液极易发生血栓形成的一种病理状态由多种因素引起的血液极易发生血栓形成的一种

52、病理状态, 在血管内皮细胞、血细胞或血浆成分发生了某些有利于促进在血管内皮细胞、血细胞或血浆成分发生了某些有利于促进 血栓形成的生化学或流变学异常变化血栓形成的生化学或流变学异常变化,实验室检查可有证实实验室检查可有证实 86 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 二二 、 血栓性疾病血栓性疾病 (一一)分类分类 2.血栓前状态血栓前状态( PTS)的实验诊断的实验诊断 p124 血管内皮细胞受损：血浆血管内皮细胞受损：血浆vWF 血小板功能亢进或活化：活化血小板膜糖蛋白血小板功能亢进或活化：活化血小板膜糖蛋白-首选指标首选指标 凝血亢进的分子标志物：凝血

53、亢进的分子标志物：F:C,F:C增高增高 纤溶亢进的分子标志物：纤溶亢进的分子标志物：DD 血流变学异常：血液粘度增高、红细胞变形性降低或聚集血流变学异常：血液粘度增高、红细胞变形性降低或聚集 性增高性增高 87 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 二二 、 血栓性疾病血栓性疾病 (一一)分类分类 3.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病(thrombotic disorders):在心血管内发生动脉、静脉或微血管内在心血管内发生动脉、静脉或微血管内 血栓形成或栓塞血栓形成或栓塞,引起血栓栓塞性疾病引起血栓栓塞性疾病 由于遗传或获得性血栓与止血因素异常由于遗传或

54、获得性血栓与止血因素异常, 同时有其他病理变化同时有其他病理变化(如动脉硬化症、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症如动脉硬化症、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症) 和疾病和疾病(如糖尿病、高血压病如糖尿病、高血压病 感染、外伤感染、外伤) 一些生理变化一些生理变化(如情绪异常如情绪异常)与环境因素与环境因素(如气候、海拔变化如气候、海拔变化)等综合因素影响等综合因素影响 88 第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 3.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 临床表现临床表现 因血栓形成的血管类型、部位、血栓形成速度、血管堵因血栓形成的血管类型、部位、血栓形成速度、血管堵