临床神经病学：10 腰痛的康复治疗

1、腰痛的康复治疗腰痛的康复治疗 Rehabilitation for low back pain 概述概述 v腰痛定义腰痛定义 疼痛或不适感觉疼痛或不适感觉 局限于第局限于第1212肋至臀肌折痕处的区域内肋至臀肌折痕处的区域内 可伴有或不伴有下肢的放射痛可伴有或不伴有下肢的放射痛 v流行病学流行病学 美国美国: 70-85%: 70-85%人经历腰痛人经历腰痛 性别性别: : 男性男性女性女性 概述概述 v发病危险因素发病危险因素 躯体因素躯体因素 社会、心理因素社会、心理因素 急性腰痛通常具有自限性，复发率急性腰痛通常具有自限性，复发率50%50% v功能和社会的影响功能和社会的影响 成为成为

2、4545岁以下的人群活动限制的首要病因岁以下的人群活动限制的首要病因 Cost 500-1000 billion dollar every year in USA 腰痛分类腰痛分类 v特异性腰痛特异性腰痛( (红色示警红色示警) ) Specific LBP v放射痛或坐骨神经痛放射痛或坐骨神经痛 Radicular pain or sciatica v非特异性腰痛非特异性腰痛 Non-specific LBP Non-specific LBP 红色示警红色示警 Specific LBP Radicular pain 红色示警（红色示警（red flag）的病变）的病变 v肿瘤的发病率是肿瘤的

3、发病率是 0.7% v感染率是感染率是 0.01% v骨折骨折 中重度创伤中重度创伤 老化或应用皮质激素导致骨质疏松老化或应用皮质激素导致骨质疏松 Non-specific LBP Specific LBP 放射痛或坐骨神经痛放射痛或坐骨神经痛 Radicular pain 坐骨神经痛坐骨神经痛 vRadiative pain vReferred pain 非特异性腰痛非特异性腰痛 Non-specific LBP Specific LBP Radicular pain 非特异性腰痛非特异性腰痛 v韧带扭伤韧带扭伤 v肌肉劳损肌肉劳损 v肌筋膜炎肌筋膜炎 v髂嵴综合征髂嵴综合征 v节段性功能不

4、全节段性功能不全 v小关节功能紊乱小关节功能紊乱 v骶髂关节功能紊乱骶髂关节功能紊乱 康复评定康复评定 临床表现临床表现 v病史病史 history v症状症状 symptom HSS技能技能 v体征体征 signs 姿势姿势 触诊触诊 运动检查（主动、被动）运动检查（主动、被动） 神经系统检查神经系统检查 常用的试验常用的试验 One of the most commonly used is the visual analog scale (VAS), which contains a bar with no pain at one end and the worse possible pa

5、in on the other end. 姿势姿势: : Pneu-map 脊柱关节活动度测量示意图脊柱关节活动度测量示意图 Spinal Mouse 5 脊柱后凸脊柱后凸 正角正角 脊柱前凸脊柱前凸 负角负角 - 4 额状面直立测量额状面直立测量: : 本例清楚地显示了脊柱节段本例清楚地显示了脊柱节段 的侧凸状况的侧凸状况 Spinal Mouse 测量结果测量结果 左屈左屈 右屈右屈 实验室检查实验室检查 vX-rayX-ray vCTCT vMRIMRI v表面肌电图表面肌电图 Surface-EMG v等速肌力等速肌力 Isokinetic Test v远红外图远红外图 Surface

6、-EMG EMG signal of Forward bending Isokinetic Test 关节活动各点上的肌力变化关节活动各点上的肌力变化 关节活动度关节活动度 力矩力矩 关节和肌肉关节和肌肉 的杠杆作用的杠杆作用 功能评定功能评定 v日常生活活动能力日常生活活动能力 (ADL)(ADL) Barthel Index vOswestry low back pain scale vRoland-Morris disability Questionnaire v平衡能力平衡能力 v步态分析步态分析 姿势稳定性的测量姿势稳定性的测量 v 力台是用来测量力台是用来测量COPCOP的偏移的偏

7、移 ( (如地面反作用力）如地面反作用力） v 这些偏移反应了重心的侧向运动（摆动）这些偏移反应了重心的侧向运动（摆动） 行走运动学和动力学评定行走运动学和动力学评定 社会方面评定 vQuality of Life: Brief SF-36 WHO-Brief 100 康复治疗康复治疗 v急性腰痛的康复治疗急性腰痛的康复治疗 保持主动活动保持主动活动 自我管理和病人教育自我管理和病人教育 药物治疗药物治疗 Pharmacological therapyPharmacological therapy v已酰氨基酚类已酰氨基酚类AcetaminophenAcetaminophen v非甾体抗炎药非

8、甾体抗炎药NSAIDSNSAIDS v阿片类阿片类Tramadol or OpioidsTramadol or Opioids v肌松药肌松药Skeletal muscle relaxants (acute Skeletal muscle relaxants (acute stage)stage) v抗抑郁药抗抑郁药Antidepressants (chronic stage) Antidepressants (chronic stage) v苯二氮卓类苯二氮卓类Benzodiazepines Benzodiazepines 物理因子治疗物理因子治疗 Physical modalityPhys

9、ical modality v通过物理因子作用人体以改善血液循环、通过物理因子作用人体以改善血液循环、 消炎、止痛、促进新陈代谢等消炎、止痛、促进新陈代谢等 v包括：牵引、低能量激光、包括：牵引、低能量激光、TENSTENS、浅表、浅表 热疗、短波、磁疗、超声等热疗、短波、磁疗、超声等 v禁忌证禁忌证 Radiculopathy LBP v腰椎牵引腰椎牵引 Lumber Traction v超短波超短波 Ultra-short wave v红外线红外线 Infra-red therapy v超声波超声波 Ultra-sound therapy v中频电疗中频电疗 Media frequency

10、 electro-therapy 手法治疗手法治疗(manual therapy)(manual therapy) vMaitlandMaitland（关节松动术，（关节松动术，mobilization)mobilization) vMcKenzieMcKenzie vMulliganMulligan vWilliamsWilliams 运动疗法运动疗法 Exercise therapyExercise therapy v增加腰背肌力量增加腰背肌力量 v增加脊柱活动范围（被动、主动）增加脊柱活动范围（被动、主动） v功能训练功能训练 慢性下腰痛的康复治疗慢性下腰痛的康复治疗 Treatment

11、 for chronic LBPTreatment for chronic LBP v理疗理疗 v按摩按摩 v手法治疗手法治疗 v运动疗法运动疗法 v药物药物 中枢敏化 central sensitization 导致脊髓水平的功能和结构改变 （神经可塑性） 脊髓节段的敏化，表现为疼痛过敏、 运动功能障碍、植物神经感觉障碍 疼痛感觉导致周围敏化通过细小 纤维神经传入脊髓背角 导致中枢系统敏化，出现病理生理、 化学、免疫等分子水平改变 慢性腰痛的模式慢性腰痛的模式 Chronic low back pain model v疼痛痉挛疼痛模式疼痛痉挛疼痛模式 Pain-spasm-pain mode

12、lPain-spasm-pain model 疼痛疼痛肌肉活性增加肌肉活性增加导致疼痛导致疼痛 v疼痛适应模式疼痛适应模式 Pain adaptation modelPain adaptation model 疼痛疼痛主缩肌活性降低，拮抗肌活力增加主缩肌活性降低，拮抗肌活力增加 v疼痛导致异常的运动模式疼痛导致异常的运动模式 Upper and lower crossed Upper and lower crossed syndromesyndrome v运动疗法可以运动疗法可以 减少疼痛和功能障碍减少疼痛和功能障碍 减少复发率减少复发率 减少病假减少病假 重返工作率增加重返工作率增加 脊柱稳

13、定性脊柱稳定性 Spinal stability 脊柱稳定系统脊柱稳定系统 Spinal Stability System 运动控制系统运动控制系统 CNS 被动支持系统被动支持系统主动收缩系统主动收缩系统 (transducers)(transducers)(actuators(actuators) 锥骨锥骨肌肉：浅层肌肉：浅层(global)(global) 间盘间盘 深层深层(local(local ) ) 韧带韧带 腰椎稳定性和相关肌肉 Lumbar stability and muscles 运动性运动性肌肉肌肉 稳定性稳定性肌肉肌肉 腹直肌腹直肌 腹斜肌腹斜肌 背阔肌背阔肌 腰方肌

14、腰方肌 竖脊肌竖脊肌 腹横肌腹横肌 多裂肌多裂肌 棘间肌棘间肌 棘肌棘肌 膈肌膈肌 盆底肌盆底肌 提高机体能力提高机体能力 v肌力肌力 muscle strengthmuscle strength v耐力耐力 enduranceendurance v协调性协调性 coordinationcoordination v活动性活动性 mobility mobility v灵活性灵活性 flexibilityflexibility v速度速度 speedspeed 德国腰痛康复计划德国腰痛康复计划 v热身训练热身训练Warming upWarming up v牵伸练习牵伸练习StretchStretc

15、h v协调性训练协调性训练Coordination trainingCoordination training v肌力训练肌力训练Strength trainingStrength training v耐力训练耐力训练E Endurance trainingndurance training v放松训练放松训练Cool downCool down Pneu-back program vSpinal postural assessment vPain free warm-up 5min forward walking 4min lateral walking 3min backward walk

16、ing vStabilized unweighting vSpecific back muscle recruitment vMuscle stretching vClinical strengthening vSegmental stabilizing muscle exercise vHome maintenance program 功能重建功能重建 v青壮年更需要重返社会和工作青壮年更需要重返社会和工作 v与物理治疗、作业治疗和行为治疗相结合与物理治疗、作业治疗和行为治疗相结合 v至少包括种专业：医学（物理治疗和运动至少包括种专业：医学（物理治疗和运动 医学）、心理和社会工作等医学）、心理和社会工作等 v有效改善功能，社会经济效益明显有效改善功能，社会经济效益明显 多学科治疗多学科治疗 v针灸针灸Acupunctur