中医内科学-痰饮

1、第三节 痰饮 中医内科学-痰饮 目的要求 1、熟悉痰饮的概念、病因、诊断及相关病证的鉴别 2、重点掌握痰饮病机、治疗原则。 3、掌握痰饮、悬饮、支饮、溢饮的常见证候及治疗方 药。 中医内科学-痰饮 一 定义 痰饮是体内水液不归正化所导致的一类 病证。以不同的形式反映疾病过程多种 复杂症状、体征的内在本质。（病因、 病理产物、临床表现，病机概括） 外感寒湿、饮食不当、劳欲所伤，致肺 脾肾功能失调，导致津液不归正化，或 代谢失常，或停于局部，形成无形或有 形的复杂痰饮病证。 中医内科学-痰饮 病名释意 痰古名淡, 指水一类的可以淡荡游动的物质 指病理性之液体,即本篇所讲内容。 饮，液体状，也是指水

2、液，作为致病因素， 则是指病理性质的液体。 古代所称“淡饮”、“流饮”均指痰饮。 中医内科学-痰饮 二 历史沿革 1、内经无“痰饮”之名，但有“积饮” 之说，为后世认识痰饮奠定了理论基础。 素问六元正纪大论：“土郁之发，民病， 饮发湿下。” 素问经脉别论论：“饮入于胃，游溢精 气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水 道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 水液的正常代谢 素问气交变大论：“岁土太过，雨湿流 行，肾水受邪，甚则饮发，中满食减，四肢不 举。”脾肾功能失调可致停饮之病。 中医内科学-痰饮 2、痰饮之病名，首见金匮痰饮咳嗽病 脉并治篇，痰饮含义的广义和狭义 之分亦见其中。 广义-痰饮、

3、悬饮、溢饮、支饮 狭义-痰饮 提出痰饮的著名治则 “病痰饮者，当以温药和之。病痰饮者，当以温药和之。” 中医内科学-痰饮 3、从隋唐至金元渐有痰证、饮证之分： 唐.孙思邈：温胆汤 宋.严用和提出“气滞”津凝可以生痰饮。 宋.杨士瀛仁斋直指方一般而言，粘稠者为痰， 清稀者为饮 。 元.朱震亨丹溪心法提出：“百病中多有兼痰 者”的观点。 中医内科学-痰饮 明.张介宾：五脏之病，虽俱然生痰，然无 不由乎脾肾。 清.叶天士提出：“外饮治脾，内饮治肾” 中医内科学-痰饮 三 讨论范围 本篇章论述的范围以金匮要略中之痰饮病为主。 西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢 性心功能不全、胃肠功能紊

4、乱、不完全性肠梗阻、幽门 梗阻、肾炎水肿等疾病的某些阶段，可参照本篇进行辨 证论治。 中医内科学-痰饮 病因病机 1 外感寒湿 寒湿伤人阳气-阳气受损-水湿侵袭卫表，停聚而成痰饮。 2 饮食不当 暴饮过量、饮食生冷、因热伤冷中阳被遏脾失健运津 液停聚痰饮 3 劳欲所伤 劳倦伤脾阳，纵欲伤肾阳阳不化水水湿停聚-痰饮 中医内科学-痰饮 病机肺脾肾功能失调 肺之通调雍滞，脾之运化无权，肾之蒸化失职，水液不得运 化输布而成浊液，其聚而为水为饮，或遇火气煎熬为痰。 在肺脾肾三脏之中，脾运失司，首当其要。脾阳虚，则水谷 精气不能正化，则上不能输以养肺，下不能助肾以制水，必 导致水液停滞中焦，流溢四末，波及

5、五脏。 中医内科学-痰饮 病机-三焦气化失常 水液的输布排泄，还与三焦的作用密切相关。 素问灵兰秘典论：“三焦者，决渎之 官，水道出焉。” 三焦气化失司，水道不通，则水液停积为饮。 中医内科学-痰饮 痰饮病因病机示意图痰饮病因病机示意图 外感风外感风 寒湿寒湿 饮食饮食 不节不节 中阳受困水中阳受困水 湿不运湿不运 劳欲劳欲 所伤所伤 阻遏脾阳水阻遏脾阳水 湿停聚湿停聚 脾肾阳虚水湿脾肾阳虚水湿 不化不化 肺通调雍滞肺通调雍滞 脾转输无权脾转输无权 肾蒸化失职肾蒸化失职 三三 焦焦 水水 道道 失失 司司 水湿或聚而成饮或遇水湿或聚而成饮或遇 火煎熬为痰火煎熬为痰 痰饮以痰饮以阳虚阴盛阳虚阴盛

6、为本为本 证候以证候以本虚标实本虚标实多见多见 中医内科学-痰饮 【诊查要点】 诊断依据结合痰饮的临床特征、停积的部位 1 痰饮 心下痞满，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形 体夕肥今瘦-饮停肠胃 2 悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺 痨病史-饮流胁下 3 溢饮 身体疼痛沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗 出或伴咳喘-饮溢肢体 4 支饮 咳逆倚息，短气不能平卧，其型如肿-饮邪支 撑胸肺 中医内科学-痰饮 舌脉象和辅助检查等 苔白滑或厚腻，或舌淡体胖，脉象多为沉弦 而滑。 x线、内窥镜、胃肠动力学检查、痰培养、 胸水、尿常规、胸腹腔B超或CT等理化检查有 助于疾病诊断。 中医内科学-痰饮

7、 【病证鉴别】 痰、饮、水、湿的区别 痰多厚浊，无处不到病变多端，为阳邪以热煎熬 而成。 饮-呈稀涎，多停于体内局部，为阴邪多由寒积聚 而成 水-为清液，每泛溢体表全身，为阴类但有阴阳之 分 湿-粘而滞，发病缓慢缠绵难解，属阴邪每与它邪 相兼为患 中医内科学-痰饮 p 2 在一定条件下可以相互转化 水 积水不散留而为饮 饮 湿 饮为痰之渐饮为痰之渐 痰为饮之化痰为饮之化 水泛为痰水泛为痰 痰因湿而生痰因湿而生 饮因于湿饮因于湿 痰痰 中医内科学-痰饮 【鉴别诊断】 1.悬饮与胸痹 同：两者均有胸痛 异：胸痹为胸膺部或心前区疼痛,可引及左肩背 或左侧内臂,常于劳累、受寒、饱餐后发作,历时较 短,

8、休息或用药后缓解。 悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾、转侧、 呼吸时加重、胁间饱满，并有咳嗽咳痰等肺系症状。 中医内科学-痰饮 2 溢饮与风水 水肿之风水相搏证分表寒、表虚两个类型，表实者，水肿无 汗、身体痛重，与水泛肌表之溢饮基本相同。表虚证身体浮 肿汗出恶风，与溢饮易鉴别。 3 支饮、伏饮与肺胀、喘证、 哮病鉴别 上述病证均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现。 肺胀是肺系多 种慢性疾患日久渐积而成，喘证是多种急慢性疾病的重要主 症，哮病是反复发作的一个独立性疾病，支饮是痰饮的一个 类型，因饮邪支撑胸肺而致，伏饮指伏而时发的饮证。 在急性发作阶段可表现支饮症候，喘证的肺寒、痰浊两类又 常具支饮特

9、点，哮证发作期与伏饮基本类同，应注意鉴别。 中医内科学-痰饮 辨证论治 v 辨证要点 v 治疗原则 v 分证论治 中医内科学-痰饮 辨证要点 1 辩部位 v饮留胃肠者为痰饮；饮留胸胁者为悬饮 v饮停胸肺者为支饮；饮溢四肢者为溢饮 2 明标本 掌握阳虚阴盛、本虚标实的特点 本虚-阳气不足 标实水饮流聚 3 兼夹 可以夹热、夹表邪、夹气滞。 中医内科学-痰饮 治疗原则 痰饮的治疗以温化为主法饮为阴邪，遇寒则聚， 得温则减。 水饮雍盛者，应驱邪（祛饮）以治标； 阳微气衰者，宜温阳以治本； 在表者，温散发汗； 在里者，应温化利水； 正虚者补之，邪实者攻之； 邪实正虚，消补兼施； 邪热相杂，则温清并用。

10、 中医内科学-痰饮 分证论治 （一）痰饮（一）痰饮 脾阳虚弱脾阳虚弱 饮留胃肠饮留胃肠 （二）悬饮（二）悬饮 邪犯胸肺邪犯胸肺 饮停胸胁饮停胸胁 络气不和络气不和 阴虚内热阴虚内热 （三）溢饮（三）溢饮（四）支饮（四）支饮 寒饮伏肺寒饮伏肺 脾肾阳虚脾肾阳虚 表表 寒寒 里里 饮饮 中医内科学-痰饮 p痰饮痰饮 1 1、脾阳虚弱 主证：胸胁支满，心下痞闷，胃脘有振水声， 兼证：脘腹喜温畏寒，泛吐清水痰涎，饮入易吐， 口渴不欲饮水。伴有头晕目眩，心悸气短， 食少消瘦，大便或溏。 舌脉象：舌白滑，脉弦细而滑。 病机：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升 治法：温脾化饮 方剂：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减

11、 加减：眩晕，小便不利，加泽泻、猪苓； 脘腹冷痛，吐涎沫加干姜、吴茱萸、川椒目、 肉桂； 心下胀满加枳实。 中医内科学-痰饮 2 饮留胃肠 主症：心下坚满或痛，自利，利后反快， 虽利心下续 坚满； 兼证：或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘口舌干燥， 舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。 病机：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。 治法：攻下逐饮 方剂：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减 加减：水饮在肠，饮郁化热，方取己椒苈黄丸； 胸满者加枳实、厚朴以泄满。 方歌：甘遂半夏汤法良，芍药甘草共煎尝， 逐饮降逆消痞满，主治痰饮在胃肠。 中医内科学-痰饮 p 悬悬 饮饮 1 1 邪犯胸肺 主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急

12、，胸胁疼痛，呼 吸、转侧疼痛加重。 兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰， 心下痞硬，口苦，干呕，咽干。 舌象：苔薄白或薄黄。脉象：脉弦数。 病机：邪犯胸肺，枢机不利，肺失和降。 治法：和解宣利 方剂：柴枳半夏汤加减 中医内科学-痰饮 加减：加减： 咳逆气急，加白芥子、桑白皮；咳逆气急，加白芥子、桑白皮； 胁痛甚，加郁金、桃仁、延胡索；胁痛甚，加郁金、桃仁、延胡索； 心下痞硬，口苦，干呕加黄连；心下痞硬，口苦，干呕加黄连； 热盛有汗，咳嗽气粗，去柴胡合入麻杏石热盛有汗，咳嗽气粗，去柴胡合入麻杏石 甘汤。甘汤。 中医内科学-痰饮 2 饮停胸胁 主症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧

13、胸部隆起。 兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧， 呼吸困难，咳嗽，转侧胸痛加重。 舌脉象：舌质淡，苔白或滑腻。脉沉弦或弦滑。 病机：饮停胸胁，脉络受阻，气机不利。 治法：泻肺祛饮 方剂：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减 中医内科学-痰饮 饮停胸胁临证加减 十枣汤方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品。 恐伤胃气，故共研细末，以大枣煎汤送服。 可根据服药后吐泻轻重，酌情掌握用量，日服12次。 若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤， 方中葶苈子苦辛沉降，开泻肺气通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶 苈子峻泻之功。 加减：体弱者，用控涎丹； 体极弱者，用葶苈大枣泻肺汤； 胸部满闷，舌

14、苔浊腻，加薤白、杏仁、椒目 以宣痹泄浊化饮； 如水饮久停难去，胸胁支满，体弱食少者， 加桂枝、白术、甘草等健脾通阳化饮。 中医内科学-痰饮 3 络气不和 主症：胸胁疼痛。 兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽， 甚则迁延日久不已，入夜天阴时更为明显，病侧胸廓变 形。 舌脉：舌质淡暗，苔薄白，脉弦。 病机：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻 治法：理气和络 方剂：香附旋覆花汤 中医内科学-痰饮 加减及备选方加减及备选方: 痰气郁阻，胸闷加瓜蒌、枳壳；痰气郁阻，胸闷加瓜蒌、枳壳； 久痛入络，痛势如刺，加当归须、赤芍、久痛入络，痛势如刺，加当归须、赤芍、 桃仁、红花、乳香、没药；桃仁、红花、乳

15、香、没药； 水饮不净加通草、路路通、冬瓜仁等。水饮不净加通草、路路通、冬瓜仁等。 中医内科学-痰饮 4 阴虚内热 主症：胸胁灼痛，咳呛时作。 兼次症：口干咽燥，痰粘量少，午后潮热，颧红心烦，盗汗， 手足心热，形体消瘦。 舌脉：舌质红，少苔，脉细数。 病机：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚燥热 治法：滋阴清热 方剂：沙参麦冬汤合泻白散加减 中医内科学-痰饮 加减：加减： 咳呛气逆，肌肤蒸热用泻白散；咳呛气逆，肌肤蒸热用泻白散； 潮热加鳖甲、潮热加鳖甲、 功劳叶；咳嗽配百部、川贝母；胸胁闷痛加瓜蒌皮、功劳叶；咳嗽配百部、川贝母；胸胁闷痛加瓜蒌皮、 枳壳、广郁金、丝瓜络；枳壳、广郁金、丝瓜络； 积液未尽者加

16、牡蛎、泽泻；兼有气虚、神疲、气积液未尽者加牡蛎、泽泻；兼有气虚、神疲、气 短、易汗、面色晄白，加太子参、黄芪、五味子短、易汗、面色晄白，加太子参、黄芪、五味子。 中医内科学-痰饮 溢饮溢饮 表寒里饮表寒里饮 主症：四肢沉重疼痛浮肿。 兼次症：恶寒无汗，口不渴，或兼见咳喘，痰多白沫，胸闷、干呕。 舌脉：舌质淡胖，苔白，脉弦紧。 病机：外感风寒，闭塞玄府，肺脾两伤，水饮流溢 治法：发表化饮 方剂：小青龙汤加减 加减：咳喘多饮，加杏仁化痰利肺； 肢体浮肿明显、尿少，加茯苓、猪苓、泽泻利水祛饮； 若伴有发热、烦躁、苔白或兼黄者，可用大青龙汤发表清里。 中医内科学-痰饮 支支 饮饮 1 寒饮伏肺 主症：

17、咳喘胸满不能平卧，痰清稀，白沫量多。 兼次症：面浮肢肿，或经久不愈，平素伏而不作，每遇寒即发，兼 见寒热，背痛、身痛 舌脉象：舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻，脉弦紧。 病机：痰饮邪遏，复感寒邪，阻于胸肺，肺气上逆。 治法：宣肺化饮 方剂：小青龙汤 加减：饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷加甘遂、大戟， 肺气虚，表证不著者，温肺化饮，苓甘五味姜辛汤； 痰涎壅盛，饮多寒少，外无表证，葶苈大枣泻肺汤加白芥子，莱菔子， 饮郁化热，行水散结，补虚清热，木防己汤加减， 痰热伤阴，清热化痰，养阴生津，麦门冬汤加减。 中医内科学-痰饮 木防己汤木防己汤方歌：方歌： 木防己汤用石膏，人参防己桂枝邀，木防己汤用石膏，人

18、参防己桂枝邀， 苦辛痛降兼益气，正虚热饮烦渴消。苦辛痛降兼益气，正虚热饮烦渴消。 中医内科学-痰饮 2 脾肾阳虚 主证：喘促，动则加甚，心悸气短，或咳而气怯，痰 多，食少，胸闷，畏寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁， 脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫，头晕 目眩。 舌脉：舌胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。 病机：久病正伤，脾肾阳虚，饮凌心射肺 治法：温补脾肾，以化水饮 方剂：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。 加减：偏脾阳虚者，用苓桂术甘汤；食少，痰多加半 夏、陈皮；脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，可先 用五苓散化气行水。 中医内科学-痰饮 缓解、恢复期证治 痰饮病证，饮邪已去，或伏而未尽，正气已 虚，

19、疾病进入缓解期或恢复期，此阶段应以 扶正为主，防止饮邪再起，疾病复发。 此时多见脾胃阳气虚或肾阳气虚。 治则：扶正为主，预防饮邪再发。 治疗重点：健脾醒胃，固肾 中医内科学-痰饮 脾胃阳虚证 主症：脘腹冷痛，喜温喜按，纳少，腹胀，喜热饮， 便溏。面黄少华，身体消瘦，四肢不温，少气懒言， 舌质淡体胖伴有齿痕，脉沉弱。 治以温通中阳，可选用理中丸。 脾胃阳虚甚者，参、姜重用，或适当加入附子、 肉桂，增强温阳祛壅之力。 脾胃阳虚，饮邪未尽或饮邪留伏病证，见有胃脘撑 胀，时吐清水痰涎等，可选用理中汤合苓桂术甘汤。 以脾胃气虚为主，食少，腹胀，身体消瘦，乏 力等，可选用香砂六君子丸，坚持服用，巩固疗效。

20、 中医内科学-痰饮 肾阳气虚证 主症喘促气短，动则尤甚，腰膝酸软，小便频数， 畏寒肢冷，小腹拘急，面目及下肢浮肿，舌体胖， 苔白等。 治以温补肾阳、补肾纳气，方用金匮肾气丸、人 参胡桃汤。 若脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚 中夹实之候，可选用五苓散化气行水，待饮邪退 后再以温补脾肾。 中医内科学-痰饮 【预后转归】 风寒湿邪侵袭所致者，如治疗及时，用药得 当，一般预后较好。 若饮邪留伏胸肺，初病祛邪不尽，则可变成 窠臼，遇新感，即易引动伏饮，反复难愈。 若成因由于胸肺癌瘤，影响肺气肃降，不能 通调水道而停聚为饮，则往往预后不良，应 治饮与治疗癌瘤同时并举。 中医内科学-痰饮 预防调摄 1 避免风寒湿冷，注意保暖。 2 饮食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒烟酒， 常食雪梨荸荠等清热化痰。 3 居住地保持干燥，避免湿气侵袭。 4 注意劳逸适度，防止疲劳过度，情志刺 激，以免病情加重或复发。 中医内科学-痰饮 【结语】 痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输 布失常，停积于某些部位的一类病证。 广义的痰饮与狭义的痰饮。 由水湿侵袭，饮食不节及久病劳欲等原因， 致使肺、脾、肾功能失调，津液停积而成。 中