《护士首次注册申请表》.

1、广东省护士执业注册申请审核表姓名：证书编号：行政区域：材料编号：广东省卫生厅制填表说明（带*号为必填项目）1. 本表供申请首次注册或重新注册时使用。2. 用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3. 本表的第 1、2、3、 4、 5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写，第7 项由注册机关填写，第 8 项由发证机关填写。4. 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5. 申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。6. 申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7. 申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8. 申请人现

2、技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评 定。9. 身份证照格式的相片两张。10. 拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。11. 护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：在医疗卫生保 健机构或社区卫生服务中心 （站）从事护理工作； 在医学院、 校从事护理专业教育； 在卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学 术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中 从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。12. “工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的

3、人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行 政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/ 护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫 生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述 人员。1申请人情况1a IS-IIrlII姓名*性别*民族出生日期*年月日国籍*身份证号*通过护士执业资格考试时间*年 月曰考试地点省/自治区 /直辖市毕业学校*考试成绩所学专业*学历*学制*毕业时间*年月日学位健康状况*专业学习经历2 .拟聘用申请人的工作单位情况*工作单位名称单位登记号行

4、政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码工作科室单位电话3 .是否首次注册* 是口否口4.如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称*现护理工作岗位*在岗口不在岗口职务*工作类别*参加工作时间*年月日工作经历5. 申请人签名 * 6. 拟聘用申请人工彳* （由工作单位填写）工作单位意见：同意口不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7 发证、注册及受理机关意见（由受理工作站及省卫生厅填写）准予发证并注册口不准予发证及注册口不准予发证及注册理由：受理工作站意见盖章（地市县区卫生局医政科或卫监所章）填写日期年月日注册机关盖章（省卫生厅护士注册专用章） 填写日期年月日

5、身份证复印件贴照片处资格证或者成绩单复印件毕业证复印件学历验证证明或计划内招生证明医疗机构录用或聘用人员证明兹有 宋月巧 为我院护理工作人员， 经临床理论及技术考核合格， 拟安排在 住院部护理组 岗位，同意其申请护士注册。日期：二 0 一四年十一月十五日 单位盖章：广东省护士执业注册健康体检表姓名性别出生日期照片（加盖体检医院公 章）身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口 腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/医师意见：签名：发育及营养mmHg神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅 助 检 查 结 果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“2”表示选定该项体检结果）健康或正常有色盲、色弱、双耳听力障碍口传染病活动期有精神病史其他影响履仃护理职