VTE防治和ACCP9th规范

1、VTEVTE预防/ /治疗/ACCP9th/ACCP9th指南解读 认识静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism,VTE) VTE是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病： 指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流 障碍 VTE=PE +DVT 肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolisb, PE） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT），以 下肢深静脉血栓最为常见，约占深静脉血栓的90%以上 PE和DVT为同一疾病在不同部位的不同临床表现 DVT带来的危害 几乎所有的PE血栓均来源于肢体的DVT 未经治

2、疗的近端DVT 1/3至2/3的患者可发生临床PE 另外1/3的患者可发生亚临床PE 在数天至数周内，未经治疗的PE可复发 血栓后综合征 (10-30%的DVT) 与血栓形成相关的慢性静脉功能受损所致疼痛、水肿、皮肤 变色和溃疡 Jack Hirsh, John Hoak. Management of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Circulation.1996;93:2212-2245 流行病学资料 DVT 2005. 2Eurostat statistics on health and safety 2001. Availabl

3、e from: . 深静脉血栓（DVTDVT）与肺栓塞（PEPE）是同一疾病的不同的 发展阶段-(VTE)-(VTE)。 肺栓塞（PEPE）的发生与DVTDVT密切相关。90%90%的PEPE患者来源 于下肢深静脉血栓（DVTDVT），几乎50%50%的DVTDVT患者发生PEPE； 在所有PEPE患者中10%10%为致死性PEPE； 美国每年有超过2525万患者罹患急性DVTDVT，5 5万患者罹患PEPE。 目前在美国， PEPE在急性心血管疾病死因中排第3 3位，是 猝死率极高的疾病。 DVT DVT 与 PE PE 的关系 1930s普通肝素 1940s华法林 1980s 低分子肝素

4、1990s注射用直接凝血酶抑制剂 阿加曲班 水蛭素 比伐卢定 2002年戊糖类间接Xa因子抑制剂 2008年口服直接凝血酶抑制剂 2008年口服直接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 达比加群酯 阿哌沙班 利伐沙班 普遍性指南 预防诊断治疗 ACCP 52000 ACCP 62001 ACCP 72004 ACCP 82008 AAFP 2007 SIGN 2010 ACCP2012 预防 NICE 462007 NICE 922010 NHMRC2009 KPHI 2009 专题性指南 血栓预防指南 ASSO 2007（骨科） 相关专业的治疗指南 ASCO 2007（肿瘤） NCCN 2009（肿瘤

5、） RCOG 2010（妇科内分泌） CHR 2006（妊娠） CEM 2009（急诊） 血栓治疗中的指南 BJH 2006（肝素） NHS QIS2009（华法林） 有关滤器使用的指南 CIRSE 2006 ACR-SIR 2010 历时4年 血栓栓塞性疾病最权威指南更新 2008年ACCP-8 2012年2月公布ACCP-9 Chest杂志2月supplement 内容多达近900页 迄今为止预防、治疗及长期管理血栓 栓塞性疾病最全面的建议 8th Edition 9th Edition Schunemann, H. J. et al. Chest 2008;133:113S-122S 指

6、南制定的方法学 AT9的创新处理利益冲突 DVT/PE 原因诊断预防/治疗 静脉淤积 高凝状态 静脉损伤症状体征 DVT/P E的辅 助检查 一般措施机械措施 遗传性获得性 DUS/C TV/静 脉造影 血气 D-Dimer VT/VQ CTA/CTPA 肺动脉造影 术中头低 脚高位 15 术后足背 屈运动 压力治疗泵 药物预防 血栓危险因素的评估ACCP *经客观检查证实. DVT, 深静脉血栓栓塞. Anderson FA Jr et al. Circulation. 2003;107:I-9-I-16. VTE的发生风险 普外科、胸科、血管外科 手术患者 普外科人群，包括胃肠、 泌尿外科

7、、血管外科、乳 腺外、甲状腺手术 AT9 VTE 风险分层 Rogers 评 分 症状性VTE 的风险,% Caprini 评 分 症状性VTE 的风险,% 预计的VTE 发生率,% 非常低70.100101.53-41.03.0 高危NANA51.96.0 VTE 预防-ACCP 9th guideline VTE risk药物预防证据等级物理预防证据等级备注 极低危NO1BNO2C早期下床活动 低危NO YES,尤其IPC 2C物理预防优于 药物预防 中危LDUH2B YES,尤其IPC 2C 3/7 的作者认 为 应 给 予 LMWH 1B 类更强推荐 且非出血 高危人群 LMWH2B

8、中危 YES,尤其IPC 2C物理预防优于 药物预防 且伴出血 高危风险 高危LDUH1B在药物预防 基础上应 加 用 E S 或IPC 2C 且非出血高 危人群 LMWH1B 高危直到出血风 险消失， 再开始药 物 Y E S , 尤 其 IPC 2C物理预防优于 药物预防 且为出血高 危人群 第9 9版 (2012(2012年2 2月) ) 手术类型VTEVTE风险推荐方案 普外科、 腹部骨 盆手术 极低危(0.5%；Rogers score10， Caprini score 34) 无大出血风险 LMWH（2B） LDUH（2B） IPC机械预防（2C） 中危(3%；Rogers sco

9、re10， Caprini score 34) 有大出血风险 IPC机械预防（2C） 手术类型VTEVTE风险推荐方案 普外科、腹 部骨盆手 术 高危(6%；Caprini score 5) 无大出血风险 LMWH（1B） LDUH（1B） 建议药物预防基础上加用 ES或IPC机械预防（2C） 高危(6%；Caprini score 5) 无大出血风险的肿瘤患者 LMWH延长时间（4周） （1B） 高危(6%；Caprini score 5) 有大出血风险 IPC机械预防直至出血风险 降低，再启动药物预防 （2C） 高危(6%；Caprini score 5) 无大出血风险，但有肝素类药物 使

10、用禁忌症 低剂量阿司匹林（2C） 磺达肝癸钠（2C） IPC机械预防（2C） 手术类型VTEVTE风险推荐方案 心脏手术 术后情况不复杂合理使用IPC（2C） 因一个或多个非出血并发症 导致住院时间延长 IPC机械预防基础上加用LMWH 或LDUH（2C） 开胸手术 中危，无围术期大出血风险LMWH（2B） LDUH（2B） 建议药物预防基础上加用IPC机械 预防（2C） 高危，无围术期大出血风险LMWH（1B） LDUH（1B） 建议药物预防基础上加用ES或 IPC机械预防（2C） 存在大出血风险合理使用IPC机械预防直至出血风 险降低，再启动药物预防（2C） 手术类型VTEVTE风险推荐方

11、案 开颅手术 IPC机械预防（2C） 极高危（如因恶性肿瘤 行开颅术） 一旦止血/出血风险降低，就应立即在 IPC机械预防基础上加用药物预防 脊柱手术 IPC机械预防（2C） 高危一旦止血/出血风险降低，就应立即在 IPC机械预防基础上加用药物预防 外伤 LMWH（2B） LDUH（2B） IPC机械预防（2C） 高危（如急性脊髓损伤、 脑损伤和脊柱外伤） 如无下肢损伤导致的机械预防禁忌证， 建议药物预防基础上加用机械预防（2C） 有肝素类药物禁忌症但 无下肢损伤导致的IPC 使用禁忌症 IPC机械预防（2C） 如出血风险降低或肝素类禁忌解除，建 议加用LMWH或LDUH预防（2C） THA或

12、TKA HFS 抗凝 (1B) 低分子肝素 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素 达比加群 阿哌沙班 利伐沙班 调整剂量的VK拮抗剂 低分子肝素 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素 调整剂量的VK拮抗剂 抗血小板 (1B) 阿司匹林 阿司匹林 机械 (1C) IPCD IPCD 注:THA=全髋关节置换术; TKA=全膝关节置换术; HFS=髋部骨折术 ACCP9（2012年）指南推荐的抗凝药物 注射剂型：低分子肝素（LMWH） 普通肝素（UFH） 磺达肝癸钠 口服剂型：达比加群、阿哌沙班、 利伐沙班、华法林、 阿司匹林 25 预防与未预防VTEVTE的结果对比 未预防（%） 预防 （%） 危险因素 近端DVT

13、 致死性PE 近端DVT 致死 性PE 髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 髋部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1 腹部或盆腔 癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1 冠脉搭桥术 5-7 0.5 1 0.1 内科制动病 人年龄40岁 5 0.5 1 0.1 VTE的治疗 临床高度怀疑急性VTE的治疗 推荐在等待确诊前应用LMWH (Grade 2C).LMWH (Grade 2C). 临床非高度怀疑急性VTE的治疗 推荐在24h24h内确诊，不常规应用LMWH (Gr

14、ade 2C).LMWH (Grade 2C). 孤立性远端DVT的抗凝治疗 孤立性远端DVTDVT无严重症状和延迟风险因素，建议2 2 周内密切监测深静脉，可暂不抗凝。 (Grade 2C)(Grade 2C) 孤立性远端DVTDVT伴严重症状和延迟风险因素，建议 抗凝。 (Grade 2C)(Grade 2C) VTE治疗ACCP 9th guideline 下肢急性DVTDVT、PEPE，建议LMWHLMWH或磺达肝葵纳，优于静 注UFHUFH（2C2C）或皮下UFHUFH（LMWH LMWH 为2B2B，磺达肝葵纳为 2C2C） 推荐治疗VTEVTE时UFHUFH初始剂量80u/kg8

15、0u/kg体重，对于心脏或 脑卒中UFHUFH的初始剂量70u/kg70u/kg体重 VTE治疗ACCP 9th guideline 临床高度怀疑急性DVT、PE者，在等待诊断结 果时，推荐应用LMWHLMWH、磺达肝葵纳抗凝治疗。 （2C） 临床中度怀疑急性DVT 、PE者，如果诊断结果 需在4个小时以上得到，推荐马上应用LMWHLMWH、 磺达肝葵纳抗凝治疗。（2C） 临床轻度怀疑急性DVT 、PE者，如果诊断可在 24小时内完成，不推荐应用LMWH、磺达肝葵纳 抗凝治疗。（2C） VTE治疗ACCP 9th guideline 近端自发DVT引起的初次VTE，伴高出血风险， 建议抗凝治疗

16、3个月。（1B） 再发自发性VTE，伴低出血风险者，建议抗凝 超过3个月。（1B）中度出血风险者也建议抗 凝治疗超过3个月。（2C） 再发自发性VTE，伴高出血风险者，建议抗凝 治疗3个月。（2B） VTE治疗ACCP 9th guideline 应用VKA治疗下肢DVT者，INR 2.03.0 （目标值 2.5）（1B） 下肢DVT、PE且无肿瘤疾病的患者，建议长期应用 VKA治疗，而非LMWH（2C）。DVT 、PE且无肿瘤疾病， 未应用VKA的患者，建议长期应用LMWHLMWH，而不是达比 加群或利伐沙班。（2C） 下肢DVT 、PE且伴肿瘤疾病的患者，建议应用LMWH， 而不是VKA（

17、2B）。下肢DVT 、PE且伴肿瘤疾病，未 用LMWH的，建议长期应用VKA，而不是达比加群或利 伐沙班（2B）。 急性下肢DVT、PE患者，不建议在抗凝基础上 加用IVC 滤器（1B） 急性下肢近端DVT 、PE患者，有抗凝禁忌症者， 推荐应用IVC 滤器（IB） VTE治疗ACCP 9th guideline IVCinferior vena cava VTE治疗ACCP 9th guideline 近端DVT不推荐常规应用导管溶栓 (CDT) (Grade 2C).对于可能从CDT获益（如预防PTS） 的病人，可以应用CDT。 文献复习 Watson L等通过对2007年以前，所有对比溶

18、栓与抗 凝治疗疗效的12项RCT类试验，进行Meta-分析发 现，溶栓治疗与抗凝治疗相比： 血栓完全溶解率较高（短期RR 2.27 ，95%CI 1.29- 3.99；长期RR 2.71，95%CI 1.84-3.99） 短期静脉通畅率较高（RR2.27，95% CI1.29-3.99） 长期PTS发生率较低 （RR0.66，95% CI 0.47-0.94） 短期出血发生率高 （RR1.73，95% CI 1.04-2.88） Watson L, et al. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane Database of

19、Systematic Reviews 2010, Issue 1. 文献复习 大样本多中心RCT类试验CaVenT实验的初 步结果（CDT+抗凝 vs 单纯抗凝，103例，6个 月）： 静脉通畅率（64% vs 36%，p=0.04） 静脉完全阻塞率（20% vs 49%，p=0.04） 出血发生率（10/49 vs 2/53） 试验目前仍在进行，预期纳入200例患者，随 访期2年，远期目的：2年时的PTS发生率。 Enden T, et al. Catheter-directed thrombolysis vs. anticoagulant therapy alone in deep vei

20、n thrombosis: results of an open randomized, controlled trial reporting on short-term patency. J Thromb Haemost 2009;7:1268-75. 文献复习 大样本、多中心RCT类临床试验ATTRACT： 在有症状近端DVT患者中，研究标准治疗 +CDT（rt-PA）与单纯标准治疗相比，是否能 够预防PTS的发生。目前该试验正在进行，预 计2016年完成。 Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal With Adjunctive Catheter

21、-Directed Thrombolysis (ATTRACT). December 4, 2009. December 22, 2009. VTE治疗ACCP 9th guideline 浅静脉血栓的治疗：推荐应用磺达肝葵纳2.5mg/日 (Grade 2C). 导管相关性上肢血栓：建议如果导管仍然可以正常 应用，可不拔出导管。(Grade 2C). 导管相关性上肢血栓的肿瘤病人，如果导管未拔出， 建议持续抗凝（Grade 1C）. 导管相关性的上肢血栓累及近端如腋静脉、锁骨下 静脉等，如果导管已经拔出，推荐最少抗凝3个月 （Grade 2B）. 合并肿瘤的导管相关性上肢血栓，推荐抗凝3个月

22、 （Grade 2C）. 急性DVT如无严重水肿和疼痛，推荐尽早下地 活动。 (Grade 2C). 急性症状性DVT建议应用压力治疗袜至少2年， 对于存在PTS情况建议穿着更长的时间(Grade 2B). VTE治疗ACCP 9th guideline ACCP-9th中几个值得进一步推敲 的问题VTE的预防 ACCP-9th中几个值得进一步推敲 的问题抗凝方面 急性下肢DVT的治疗： SC UFHSC UFH可以代替IV UFHIV UFH（1A1A） LMWHLMWH皮下注射1-21-2次/ /日，优于UFHUFH 不推荐常规监测抗XaXa因子水平（1A1A） 应用LMWH/UFH/Fo

23、ndaparinux LMWH/UFH/Fondaparinux 至少5 5天（1C1C） 建议患肿瘤的VTEVTE病人应用LMWHLMWH至少3 3个月；（1A1A） 由于短暂危险因素或无明显诱因导致的DVT/PEDVT/PE， 建议应用WarfarinWarfarin至少3 3个月；（1A1A） 为预防PTSPTS，建议应用压力治疗袜（1A1A） ACCP-8th ACCP-9th中几个值得进一步推敲 的问题口服抗凝药物停药 ACCP-9th中几个值得进一步推敲的问 题正在应用抗凝或抗血小板药物 围手术期的用药 ACCP（8th edition ） 术前应用治疗剂量皮下LMWHLMWH的病人，建议术前24h24h停 止应用LMWH; LMWH; 而且推荐剂量减半；(1C) (1C) 术前应用治疗剂量静脉普通肝素的病