规范化口服给药,降低漏服率护理持续质量改进报告本

1、护理持续质量改进报告本 7 / 18 部 门 B6 心胸外科 负责人 张劼 起止时间2015.04 2015.07 锡市第人民医院 015年制 心胸外科 无锡市第二人民医院持续质量改进记录表 1. 监测项目：心胸外科住院患者口服药漏服率的质量改进 2. 预期目标： 规范口服药的给药流程，降低口服药漏服率 3.监测结果 现况值 目标值 口服药漏服率15.4 % 口服药漏服率4%以下 问题叙述：口服给药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。按照标准要确保在正确的时 间对正确的患者调配正确剂量的药品。口服给药不规范，不仅影响治疗效果，还可能引发医 疗纠纷。护士作为口服给药的直接执行者，风险暴露概率最

2、高。2015年4月，我组针对病 区口服给药管理中存在的缺乏连续性、流程化、给药人员资质不足等安全问题，存在口服药 漏服等现象，根据标准加强了口服给药流程的管理和质量控制。 5. 要因分析： 主观原因：（护士） 工作忙，医嘱未及时核对，漏领漏发口服药。 只扫描接收口服药，未双人核对药袋内药物是否正确或缺损。 口服药时间摆放错误，发药时未认真核对药物服用时间。 发放口服药时，患者身份及其药物信息核对不全面。 患者由于客观情况（外出检查、治疗）延迟给药时，护士事后遗忘，交接班不到位。 对于口服药的注意事项、作用、给药时间、副反应不了解，缺乏专科口服药知识。 对患者的病情、治疗不知晓。 护士工作量大，

3、实际操作中为了节约时间简化工作流程，未看服到口。 缺乏统一的口服给药流程。 客观原因（患者）： 患者私自离开病房，未实施请假流程，错过发药时间。 患者对健康教育的依从性差 患者自身文化水平、接受程度存在很大个体差异。 组织管理因素： 对于规范给药流程的宣传，教育，培训不够。 口服给药流程规范不完善。 正确使用方法缺乏系统学习。 科主任、护士长监管不到位。 科室团队的影响，上级护士未能做到规范给药的榜样。 计划（） 1、成立小组，责任组长为组长，带领责任 组四名护士。 2、进行原因分析，分析住院患者存在口服药 实施（） 1、全体责任组护理人员进行口服药相关知识 及口服药发放流程培训。 2、结合案

4、例组织护士学习查对制度及流程， 漏服现象的原因。 3、制定整改措施： （1）对全体责任组护理人员进行相关知识的 培训。（对于新入组、进修、实习人员专门 制定强化培训计划，带教老师以一对一的方 式进行培训。） 培训内容：科内常规用药的种类、数量、作 用、不良反应；口服给药的服用时间、医嘱 处理的具体事项、口服给药的流程及核对项 目；口服给药的双人核对。 培训方式：晨会、小讲课、规范操作演练。 （2）提高并不断强化责任组护理人员的口服 给药的安全规范意识，明确口服药对患者的 影响，增加对患者的责任意识。 （3）发药车各抽屉标明给药时间，抽屉内纵 横分隔，药物对号入座。 （4）在发药车台面贴规范给药

5、流程图。 （5）责任组长不定期督查口服给药操作规范 情况。 以规范护士行为。 统一学习扫描条形码操作，鼓励患者参与双 向核对及腕带的核对。 4、增加口服药发放时段人员，以保证各个环 节都能做到双人核对。 5、患者因检查、治疗延缓服药的，护士暂不 给药，在执行单上醒目注明，并将口服药袋 放入移动抽屉内上锁，做好交接班，确保口 服药发放完毕。 处理（） 1修订“口服药流程（摆药、长期/临时、 出院）及口服药项目核对标准”，加强流程 管理。根据标准改进口服给药流程。 2、口服给药规范化培训，作为每年新入组、 进修、实习人员培训课程，每月对其进行理 论及操作考核。 3、制定科室口服给药规范化检查评分表

6、，不 定期进行检查汇总。 4、护士长及责任组长监控到位，有不到位者 及时干预。 5、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达 到预期目标。 6、入院时做好健康宣教：住院期间不能私自 外出；口服药按照医嘱准点服用。 7、责任组长每日查看口服给药规范情况，检 查患者服用情况，总结问题所在，全体责任 组护士知晓并整改。 &发现问题再次进行分析与修订。调整增加 给药人员、规范给药流程、加强健康宣教 等，确保给药安全。 检查（） 1、 实施上述对策后，责任组长把此项内容 作为专项整改进行检查与督促，并进行资料 收集。 （1）口服给药相关知识理论考试：平均成绩 96分。 （2）口服给药标准化操作考试：平均成绩

7、 94分。 （3）口服给药规范化检查评价：7月份口服 药漏发率降至4% 2、依据标准化流程进行规范化培训，加强新 职工及护理实习生的培训。 4、责任组长不定期抽查口服给药规范情况及 漏服率，填写督查表。 5、总结经验及不足，进入下一个循环。 无锡市第二人民医院持续质量改进项目报告书 一、项目名称： 降低口服药漏服率的质量持续改进 二、小组成员 长：张劼 员：陈洁、郁俊、谈碧君、韩洁 三、改进前现状调研 7 / 18 2015 年04月01日-04月30日，对全组住院患者I486人次 的口服给药规范性进行调查。将未及时核对医嘱，漏领漏发口服 药；未双人核对药袋内药物是否正确或缺损；口服药时间摆放

8、错 误，漏发一顿；未看服到口；延迟给药时，交接班不到位等情况记 录为不合格。对不合格者记录原因。经分析发现，住院患者口服药 漏服率为15.4%。 改善前口服药漏服率调查（2015年04 月） 时间 总检查 数 未及时 核对医 嘱，漏 领漏发 口服药 未双人核对 药袋内药物 是否正确或 缺损 口服药时 间摆放错 误，发现 后纠正 患者外 岀，护 士未看 服到口 延迟给药 时，交接 班不到位 不合格数 不合格率/ 漏服率 漏服率 平均值 第一周 362 2 1 0 40 25 68 18.8% 15.4% 第二周 384 1 4 1 38 21 65 16.9% 第三周 348 0 1 1 36

9、14 53 14.9% 第四周 392 1 0 0 30 12 43 10.9% 备注：延迟给药（因检查、治疗；患者进食时间不同；口服药到达 病房时间晚，导致给药时间超过 30分钟） 制度 四、原因分析（鱼骨图） 方法 护理人员责 任意识弱, 相关理论培 训不足 查对制度不到 位 监管力度不高 _ 住院患者口服药 未及时核对医 延迟给药，交 漏服率咼 接班不到位 摆药时间错 误，未核实 缺乏专科药物 知识 使用不当 口服药未双 人核对查漏 私自外出，未 实施请假制度 人员 患、者 患者对健康教育 的依从性差 文化水平，接受程度存 在个体差异 五、质量改进计划表 改进项目名称 促进口服给药规范化

10、，降低漏服率 步骤 4月份 5月份 6月份 7月份 问题陈述 V 组织人员 V 制定计划 开展培训 V 规范质控管理 V 7 资料收集 标准化 总结分析 7 六、改善后柱状图（2015年） 总检查 数 未及时 核对医 嘱，漏 领漏发 口服药 未双人核 对药袋内 药物是否 正确或缺 损 口服药时 间摆放错 误，发现 后纠正 患者外 岀，护士 未看服到 口 延迟给 药时， 交接班 不到位 不合格 数 不合格率/ 漏服率 2015-04 1486 4 6 2 144 72 228 15.4% 2015-05 1592 2 4 1 123 62 192 12.1% 2015-06 1436 1 2 0

11、 90 41 134 9.3% 2015-07 1523 0 0 1 42 15 58 3.8% 截至2015-07，不合格率/漏服率3.8%目标值4.0% 改善后口服药漏服率 18.00% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 15.40% 12.10% 9.30% 系列1 19 / 18 3.80% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% 4月5月6月7月 月份 改善前后口服药漏服率对比 20.00% 率服漏 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 系列1 2014年与2015年 口服药漏服率对比折线图 四 六 五 改善前改善后 改善前：1

12、5.4% f 改善后：3.8% 七-2014年 口服药漏服率 2015年 口服药漏服率 附：2014年04月07月口服药漏服率调查数据统计 改善前口服药漏服率调查（2014年04 月） 口服药漏服原因比重（2014） 未双人核对药袋内药物 延迟给药，交接班不到 位，32.90% 口 1 2 口 3 口 4 总检查 数 未及时 核对医 嘱，漏 领漏发 口服药 未双人核 对药袋内 药物是否 正确或缺 损 口服药时 间摆放错 误，发现 后纠正 患者外 岀，护士 未看服到 口 延迟给 药时， 交接班 不到位 不合格 数 不合格率/ 漏服率 2014-04 1462 8 11 2 162 78 261

13、17.9% 2014-05 1518 3 8 1 94 62 168 11.1% 2014-06 1550 1 2 0 103 87 193 12.5% 2014-07 1406 2 0 1 98 16 117 8.3% 2014年04月07月漏服率 04月05月06月07月 月份 率服漏 七、标准化 1、制定口服给药规范化流程、规章制度。根据标准加强口服给药的 管理和质量控制。 2、口服给药培训规范化，作为每年新职工，实习人员等培训课程， 每月抽查考核。 3、制定科室规范口服给药检查评分表，不定期进行检查汇总。 4、护士长及责任组长监控到位，有不到位者及时干预。 5、护士长把此项内容作为专项

14、整改进行检查与督促，并进行资料收 集。 6、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达到预期目标 。 八、结论 规范口服给药流程，降低漏服率在临床工作中有重要意义。口服给 药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。国际医疗卫生机构认 证联合委员会在药品管理与使用章节中明确指出，要确保在正确的 时间对正确的患者调配正确剂量的药品。口服给药不规范，不仅影 响治疗效果，还可能引发医疗纠纷。护士作为口服给药的直接执行 者，风险暴露概率最高。根据标准，致力于加强口服给药管理，有 效促进口服给药安全，明显降低口服药漏发率，同时也提高了护理 服务质量。 附 1：口服给药规范化流程 附 2：口服给药规范化操作检查表

15、附1 口服给药规范化流程 一） 设立了标准化口服给药前处置流程：医生开具口服药医 嘱办公办护士处理医嘱病区药房配送分包口服 药一治疗护士扫描接收按时间段分组放置备用 按规定发药时间打印口服药执行单统一配送至各 组的移动电脑并交接。 二） 设立了标准化口服给药流程：护理人员按给药时间给患 者倒好温开水责任护士按口服药执行单核对分包装 好的口服药确认患者身份，扫描条形码一责任护士 给予用药宣教协助患者服药评估患者药物知识 掌握情况，时加强宣教及服药后巡视，观察效果及不良 反应。患者因治疗、检查不能当即服药的，护士暂不给 药，在执行单上醒目注明，并将口服药袋放入移动抽屉 内上锁，确保在班内发放完毕，班内无法完成发放时， 做好交接工作。 口服给药规范化操作检查表 存在冋题 情况反馈 受检日 期 受检人 次 未及时 核对医 嘱，漏 领漏发 口服药 未双人 核对药 袋内药 物是否 正确或 缺损