血液净化课件

1、血液净化1 血血 液液 净净 化化 （ blood purification) 血液净化2 血液净化定义 把病人血液引出体外并通过一定 装置除去其中某些有害物质，净 化血液起到治疗作用，该过程称 之为血液净化。 血液净化3 常用血液净化方法常用血液净化方法 血液透析（血液透析（HDHD） 血液滤过（血液滤过（HFHF） 血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF） 血浆置换血浆置换( PE )( PE ) 连续性血液净化（连续性血液净化（CBPCBP） 血液灌流（血液灌流（HPHP） 腹膜透析（腹膜透析（PDPD） 血液净化4 HDHD、HFHF、HP HP 原理与机制原理与机制 吸附吸附 对流

2、对流 弥散弥散 500500 5000500050005000以上以上 血液净化5 血液透析 血液透析是利用半透膜原理，让患者血 液与透析液同时流过透析膜两侧，借助 膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥 散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤 清除体内潴留的过多水份，并能同时补 充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 血液净化6 血液净化7 血液净化8 血液滤过（血液滤过（HFHF） 其原理模仿了肾小球其原理模仿了肾小球 滤过功能滤过功能和肾小管重和肾小管重 吸收吸收功能。功能。 血液滤过无需透析液血液滤过无需透析液 ，溶质和水的清除依，溶质和水的清除依 靠对流作用，由于血靠对流作用，由于血 浆中大量电

3、解质、碱浆中大量电解质、碱 基被清除，故需要补基被清除，故需要补 充相应量的置换充相应量的置换液。液。 血液净化9 连续性血液净化连续性血液净化 (Continuous blood purification, CBP) 连续性血液净化（连续性血液净化（CBPCBP）是以缓慢的血液）是以缓慢的血液 流速和（或）透析液流速，进行溶质交流速和（或）透析液流速，进行溶质交 换和水分清除的血液净化治疗方法。换和水分清除的血液净化治疗方法。 临床应用范围正日益扩大，已经从最初临床应用范围正日益扩大，已经从最初 的提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩的提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩 展到各种临床上常见危重病例

4、的急救治展到各种临床上常见危重病例的急救治 疗。疗。 血液净化10 连续性血液净化演变与发展 1977年将持续血液滤过引入血液透析领 域 1995年统一命名为CRRT （Continuous renal replacement therapy） 2000年更名为连续性血液净化CBP 血液净化11 连续性血液净化溶质清除原理 弥散弥散 对流对流 吸附吸附 血液净化12 弥散弥散 溶质从浓度高的部位通过半透膜向 浓度低的部位流动，这种依靠浓 度梯度差进行的转运叫弥散。 血液净化13 对流对流 液体在压力梯度作用下通过 半透膜的运动 称为超滤， 也就是对流。 血液净化14 吸附吸附 通过活性炭或树脂

5、等材料吸 附血液中内源性或外源性 毒物。 血液净化15 CBP的治疗特点 是近年来急救医学中最重要的进展之一 广泛应用于急性肾功能衰竭 国际上重点开展对败血症、SIRS、MODS 救治 对脑水肿、高分解代谢、严重的水肿治 疗效果显著 血液净化16 连续血液净化技术方式 持续性的静脉血液滤过（CAVH） 持续性静静脉血液滤过（CVVH） 持续性动静脉血液透析（CAVHD） 持续性静静脉血液透析（CVVHD） 持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF） 持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF） 动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF） 静静脉持续缓慢超滤 （VVSCUF） 持续性高通量透析 （CHFD）

6、高容量血液滤过(HVHF) 持续性血浆滤过吸附(CPFA) 血液净化17 CRRT原理 方式 原理 尿素清除率（L/d） 尿素清除率 （ml/min） CAVH 对流 10-15 7-10 CVVH 对流 22-24 15-17 CAVHD 弥散 弥散22-24 14-16 少量对流 对流2-6 2-5 CAVHDF 弥散 弥散22-24 22-24 少量对流 对流2-6 2-5 CVVHDF 弥散 弥散22-24 18-20 对流 对流14.4 10-13 SCUF 对流 2.8 2.5 血液净化18 持续性的静脉血液滤过（CAVH） 利人体动、静脉之间的压力差作为体外 循环的驱动力，通过高

7、通量透析器超滤 和清除多余的水份，以对流原理清除水 中小分子溶质。 血液净化19 持续性静静脉血液滤过（CVVH） 清除溶质原理与CAVH相同，不同之处是 采用中心静脉留置单针双腔导管通路， 用泵驱动进行血液循环，需要使用泵和 体外控制装置。 血液净化20 持续性动静脉血液透析（CAVHD） 利用人体动、静脉之间的压力差驱动血 液循环溶质转运主要依赖于弥散及极少 量对流。 血液净化21 持续性静静脉血液透析（CVVHD） 采用静静脉血管通路，借助血泵驱动血 液循环。 血液净化22 CAVHD（CVVHD） 比CAVH（CVVH）优点 v更多的清除小分子物质，可以维持血浆 尿素氮在25mmol/

8、L以下 v每小时平衡液量减少 v不需要补充置换液 血液净化23 持续性动静脉血液透析滤过 （CAVHDF） 它是在CAVH的基础上发展起来的，增加 了透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺 点，其原理是对流加弥散。 血液净化24 持续性静静脉血液透析滤过 （CVVHDF） 原理与CAVHDF完全相同，适用于高分解 代谢病人。 血液净化25 动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF） 及静静脉持续缓慢超滤 （VVSCUF） 原理以对流的方式清除溶质，不补充置 换液也不用透析液，对溶质清除不理想。 血液净化26 持续性高通量透析 （CHFD） 此方式既可控制超滤又可以保证对流， 与单纯的血液透析相比能增加清

9、除大分 子物质 血液净化27 高容量血液滤过(HVHF) 能清除大量的细胞因子，改善血液动力 学参数，血流动力稳定，补充碳酸氢钠 置换液。 血液净化28 持续性血浆滤过吸附(CPFA) 该装置选择性的去除炎症介质、细胞因 子、内毒素和活化补体，减少低血压的 发生率，降低死亡率。 血液净化29 持续性肾脏替代疗法 （CRRT） 的优势 稳定的血流动力学 持续稳定的控制氮质血症及电解质和水 钠的代谢 能够不断清除循环中存在的毒素或中分 子物质 按需要提供营养补充及药物物治疗 血液净化30 CBP指征 1、容量负荷过量 A、血透病人出现：急性肺水肿，血液动力 学不稳定 B、急性肾功能衰竭 血流动力学

10、不稳定，心外科术后， 新近发生心梗，败血症 C、心功能衰竭（泵衰竭） 利尿剂无效，应用正性心肌药物的 少尿 血液净化31 D、需要大量补液时 如静脉高价营养或其他用药时 E、慢性液体潴留 脱水、肾病性水肿 2、清除溶质 急性肾功能衰竭病人合并： 低血压、血液动力学不稳定、MODS， 需静脉补液，治疗出现合并症时 血液净化32 3、酸碱平衡失调及电解质紊乱，代谢性酸 中毒，代谢性碱中毒，低钠血症、高钾 血症、低钾血症 血液净化33 CRRT的设备 Prisma机器优点：能够实施各种CBP治疗 方式，如SCUF、CVVH、CVVHD、 CVVHDF以及血浆置换（TPE）等 触摸屏清楚显示当前治疗状

11、态 方便、快捷的体外循环管露自动安装与 预冲 警报通俗易懂 便于制定治疗计划和治疗模式 可任意改换抗凝模式 可持续记录前24小时患者治疗情况 血液净化34 CRRT的设备 缺点： 血路和滤器不能拆卸，不能与其他机器 兼容 高技术导致高费用 机器移动后需对系统进行调整 血流量最高仅为180ml/min 血液净化35 CRRT滤器的选择 选用高通量合成膜 微孔型，结构对称，如磺化聚 丙烯晴（AN69）膜，聚甲基丙 烯酸甲脂（PMMA）膜 指型，结构不对称，如聚砜 （PS）膜，聚酰胺（PA）膜 血液净化36 CRRT滤器的选择 理想的滤器 超滤系数高，超滤系数大于30ml/mmhg/hour 通透性

12、高，孔径大，对中大分子的溶质的清除 率高 生物相容性好，补体系统可识别非生物相容性 滤过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒 素，C3a，C4a和C5a以及调理素iC3b和膜攻击 复合物 血液净化37 血管通路 动、静脉直接 穿刺 动静脉内瘘 中心静脉置管， 是CRRT最常使 用的临时性血 管通路 血液净化38 中心静脉置管不同位置的特点 置管 部位 优点缺点 股静脉 置管技术要求低，致 命性并发症罕见 活动受限，留置时间短 锁骨下 静脉 舒适、易固定、留置 时间长 置管技术要求高，可能 发生致命性并发症，中 心静脉狭窄发生率高， 凝血机制障碍者禁忌 颈内 静脉 留置时间长，中心静 脉狭窄发生

13、率低，致 命性并发症罕见 不易固定，舒适度差 血液净化39 中心静脉置管并发症 出血 心律失常 血栓形成 血管狭窄 导管功能障碍 感染 血液净化40 中心静脉置管并发症护理要点 颈内静脉置管并发症相对少，应首选 穿入动脉的识别 预防空气栓塞 严格的无菌技术操作 留置导管个体化封管及抗凝 血液净化41 抗凝的选择 抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全 1、 患者自身凝血状态异常，凝血指标过 长，不需要使用抗凝剂 2、 有活动性出血或近期经受大的手术或 创伤，选用枸橼酸抗凝或无抗凝方法 3、 抗凝效果的检测与临床观察相结合 血液净化42 CRRT置换液 碳酸氢盐置换 液（mmol/l） 乳酸盐置换液

14、 （mmol/l） Na+140135 K+2.52.0 Ca+1.51.75 Mg+0.50.75 Cl-108.5108 HCO3-34 Lactat-34 血液净化43 置换液的无菌要求 参考大输液的标准 商品液要比自制液无菌质量好 患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置 换液，并做细菌学检查 血液净化44 CBP适应症 ARF合并高钾血症、 酸中毒、肺水肿 ARF合并心力衰竭 ARF合并脑水肿 ARF合并高分解代谢 ARF合并ARPS 血液动力学不稳定 心脏外科手术后 心肌梗死 脓毒症 急性肾功能衰竭 血液净化45 CBP适应症 慢性肾衰，维持性血液透析 急性肺水肿 血液动力 学不稳定 少

15、尿患者而又需要大量补液时 全静脉高营养 各种药物治疗 慢性液体潴留 肾性水 肿 腹水 血液净化46 CBP适应症 全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合 征 急性呼吸窘迫综合征 挤压综合征 乳酸钠中毒 急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或药物中毒 非肾脏疾病 血液净化47 CBP并发症 血管通路血流不好 血流量下降和体外循环凝血 管道连接不良 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失 技术并发症 血液净化48 CBP并发症 出血 血栓 感染和脓毒症 生物相容性和过敏反映 营养丢失 血液净化不充分 临床并发症 血液净化49 IHD与CBP对危重患者的主要临 床区别 IHDCBP 低血压 易出

16、现 不易出现 循环不稳定 易出现 不易出现 失衡综合征 易出现 不易出现 血浆渗透压 下降速度快 缓慢下降 清除水分 迅速 缓慢 控制氮质血症效果 一般 好 控制酸碱平衡 好 更好 营养支持 蛋白摄入液体输入量 受限制 为营养支持提供了足 够的补液空间 炎症介质的清除 不能清除 有效清除 对患者ARF预后恢复 54.9%92.3% 血液净化50 CBP治疗对液体的控制 临床治疗水肿方法：补充胶体、使用利 尿药物 严格记录治疗量、水负荷情况 记录进食、排泄及分泌情况 血液净化51 CBP治疗中机器监测 1、动脉压（Access），治疗中应为小于-10mmHg， 反映中心插管提供的血流量情况，低于

17、- 200mmHg，应予以干预，与血流量负相关。 2、滤器压（Filter），是体外循环中压力最高 点，压力大小与血流量、滤器阻力、静脉压正 相关； 3、静脉压（Return），显示血液流回体内的阻 力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗 中应该大于10mmHg，与血流量正相关； 血液净化52 CRRT设备在治疗中 血液净化53 CBP治疗中机器监测 4、废液压（Effluent），为实现容量控制 而产生是压力，与滤器通透性、血流量、 置换液量均有关； 5、滤器压力变化（P），是指滤器压力 与静脉压的差值，是计算值，其意义在 于反映血液流经滤器产生的压力降，是 滤器中空纤维丝截面堵塞的重要参

18、数， 和血流量正相关； 血液净化54 CBP治疗中机器监测 6、跨膜压（TMP），是指血液侧压力平均值与废液 侧压力的差值，是计算值，其临床意义表现为废 液通过半透膜产生的压力降，是半透膜（及中空 纤维丝侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关， 与血流量负相关； 7、空气监测，利用体外循环的血液净化方式，都 必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、 停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全； 8、漏血监测，监测废液中是否有血细胞存在，防 止滤器意外破膜，导致血细胞流失。 血液净化55 CBP治疗中机器报警处理 报警 可能原因 处理方法 动脉压 报警 血流量设定过高 动脉管受压、扭曲 插管在血管

19、内部贴壁 降低血流量 检查血管通路 调整插管位置和患者 体位 滤器压 报警 血流量、置换液量偏大 滤器堵塞 设置合适的治疗参数 更换滤器 静脉压 上限报警 管路受压、扭曲 管路内有血栓形成 检查血液管路 清除血凝块，或更换 管路 血液净化56 CBP治疗中机器报警处理 报警 可能原因 处理方法 静脉压 下限报警 管路断开或有裂缝 静脉压传感器以前的管 路受压或扭曲 血泵速度太慢或报警极 限不合适 更换管路 解除管路中受压部位 或扭曲情况 改变泵速，调整报警 极限 TMP报警 滤器堵塞 滤器后废液压传感器前 管路扭曲 超滤量过大或置换液量 过大 血流量过低 更换滤器 解除扭曲或夹闭 设置合适的超

20、滤量 提高血流量 血液净化57 CBP治疗中机器报警处理 报警 可能原因 处理方法 漏血报警 滤器破膜 漏血探测器污染或安装 不当 误报警（胆红素、肌红 蛋白） 更换滤器 擦拭探测器，重新安 装 重新校正传感器 平衡秤 报警 换液后管路夹子没打开 晃动或刮蹭在其他物体 上 漏液 检查连接管及补液袋 血液净化58 血液净化59 血液净化60 血液灌流（血液灌流（HPHP） 是血液借助体外循环，是血液借助体外循环， 引入装有固定吸附剂引入装有固定吸附剂 的容器中，以吸附清的容器中，以吸附清 除某些外源性和内源除某些外源性和内源 性的毒物，达到血液性的毒物，达到血液 净化的一种治疗方法。净化的一种治

21、疗方法。 血液净化61 血液灌流血液灌流 血液灌流是血血液灌流是血 液净化方法中液净化方法中 最简单的一种最简单的一种 净化方法，适净化方法，适 合在基层医院合在基层医院 及院内多个科及院内多个科 室开展应用室开展应用 血液净化62 血液灌流的治疗时间血液灌流的治疗时间 一般血液灌流一般血液灌流120-150min120-150min左右左右 ，吸附剂已，吸附剂已 接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗，则接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗，则 可可120min120min后换用新的灌流器。后换用新的灌流器。 血液净化63 血液灌流在各种血液血液灌流在各种血液 净化设备的连接净化设备的连接 血液灌

22、流可以在普血液灌流可以在普 通的单泵、透析机、通的单泵、透析机、 血滤机、人工肝机、血滤机、人工肝机、 CRRTCRRT机上单独或联机上单独或联 合使用。合使用。 血液净化64 吸附材料吸附材料 活性炭活性炭 树脂树脂 碳化树脂碳化树脂 血液净化65 适应症适应症 急性药物和急性中毒：是血液灌流在临床上急性药物和急性中毒：是血液灌流在临床上 的主要运用途径。的主要运用途径。 血液透析也能清除毒物，但仅适用于水溶性、血液透析也能清除毒物，但仅适用于水溶性、 不与血浆蛋白或血浆其他成分结合的物质，不与血浆蛋白或血浆其他成分结合的物质， 且对分子量较大的毒物无效。对大部分毒物且对分子量较大的毒物无效

23、。对大部分毒物 或药物，血液灌流比血液透析效果好。或药物，血液灌流比血液透析效果好。 血液净化66 如下药物：如下药物：1 1）巴比妥类：苯巴比妥等；）巴比妥类：苯巴比妥等；2 2） 非巴比妥类催眠镇静药：地西拌、水合氯醛、非巴比妥类催眠镇静药：地西拌、水合氯醛、 异丙嗪等；异丙嗪等；3 3）抗精神失常药：奋乃静、氯丙）抗精神失常药：奋乃静、氯丙 嗪等；嗪等；4 4）解热镇痛药：阿司匹林等；）解热镇痛药：阿司匹林等；5 5）心）心 血管药：地高辛等；血管药：地高辛等；6 6）锄草剂、杀虫剂：有）锄草剂、杀虫剂：有 机磷类、灭鼠药等；机磷类、灭鼠药等；7 7）食物中毒：鱼胆中毒）食物中毒：鱼胆中

24、毒 等；等；8 8）其他：茶碱、奎宁等）其他：茶碱、奎宁等 。 血液净化67 副作用副作用 血小板减少血小板减少 临床上较多见。另外临床上较多见。另外 ， 活性炭也可活性炭也可 吸附纤微蛋白原，这是造成出血倾向的原因之一。吸附纤微蛋白原，这是造成出血倾向的原因之一。 对药物的影响对药物的影响 能清除很多药物，如抗生素、升压能清除很多药物，如抗生素、升压 药等。药等。 药物治疗时应注意剂量的调整。药物治疗时应注意剂量的调整。 低体温低体温 常发生于冬天使用简易加温装置血液灌流常发生于冬天使用简易加温装置血液灌流 时。时。 血钙、血糖的降低。血钙、血糖的降低。 . . 血液净化68 HPHP的操作

25、的操作肝素化方法肝素化方法 由于吸附面表面粗糙，因此由于吸附面表面粗糙，因此HPHP时肝素用普遍比时肝素用普遍比 HDHD时大，首剂量时大，首剂量1.02.0mg/kg1.02.0mg/kg体重，以后每小体重，以后每小 时追加时追加810mg810mg。由于个体差异不同，应根据凝。由于个体差异不同，应根据凝 血时间调节肝素用量。体外循环凝血时间保持血时间调节肝素用量。体外循环凝血时间保持 在在45604560分钟，就不至于发生凝血。分钟，就不至于发生凝血。 血液净化69 HPHP的操作的操作血流量血流量 HPHP血流量一般在血流量一般在100200ml/min100200ml/min。血流速。血流速 越快，吸附率越低，所需灌流时间越长。越快，吸附率越低，所需灌流时间越长。 国外国外HPHP一般血流速一般血流速150200ml/min150200ml/min。 血液净化70 HPHP的操作的操作治疗方案治疗方案 活性炭吸附剂，一般溶质吸附活性炭吸附剂，一般溶质吸附2323小时接近小时接近 饱和。饱和。3 3小时后，血浆清除率显著降低。若小时后，血浆清除率显著降低。若 必要继续做必要继续做HPHP，需更换灌流器。可连续更，需更换灌流器。可连续更 换换3 3个灌流器。治疗