某医院医疗质量管理和持续改进实施方案

1、西安市东方医院医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量安全作为医院的永恒主题，是评价医院的人员素质、设备水平、技术能力、管理效率和医疗保健服务效果的主要指标。医院里所做的一切工作都围绕着医疗质量安全出发，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强我院质量安全建设，提高医院科学化、规范化、 制度化管理水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。b5E2RGbCAP一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。涵盖患者入院到离院全过程。包括门诊、住院 和部分院外开展的医疗活动全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容，并将其纳入 医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合

2、，保证质控措施的落实。plEanqFDPw（二）、以卫生部门的法律法规、医疗常规、医院规章制度为依据，并不断进行修订完善。（三）、强化各种医疗技术相关制度的执行和落实。如三级医师查房制度、会诊制度和疑 难病例讨论制度等。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。DXDiTa9E3d二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一 责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体 系和质控网络，

3、强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度， 扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。RTCrpUDGiT医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评 价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协 调管理机制。5PCzVD7HxA全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。jLBHrnAlLg（一）医院医疗质

4、量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科室主任组成。院长任主任， 院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、感染管理科等为医院质量 管理职能部门，具体组织机构和职责分述如下： XHAQX74J0X1、医疗质量管理委员会：主任：李皛副主任：李菡 周霖成员：办公室主任：潘社棉（兼）职 责：、健全医院质量保证体系，即院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责 质量管理工作。、对全员实施质量、安全教育和培训，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。、审议、制定全院性的医疗质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和持续改进 方案，并组织实施。、协调各部门

5、、科室及各个质量管理环节，组织、指导、检查、考核、评价和监督科 室质量管理小组活动。、负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的 原因，制定改进或控制措施。、建立医疗质量评价专家小组，按照专业分别对有争议的医疗缺陷进行院内鉴定。、定期召开全体委员会会议，对全院医疗质量进行调查研究和分析，发现问题及时归纳、 总结，制定整改措施，并向全院进行公布和讲评。 LDAYtRyKfE、 教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度， 增强质量意识。、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。、掌握各科室诊断、治疗、护理等

6、医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质 量。对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 Zzz6ZB2Ltk（11）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（12）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院务会 审议；同时负责院办公会讨论交办的医疗事务。 dvzfvkwMI12 、 医务科等职能部门职责（1）、医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（ 2）、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控 制过程中存在的问题和矛盾。 rq

7、yn14ZNXI（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施，并向主管业务院长或医院医疗质量管理 委员会汇报。（ 4）、收集门诊和住院病历质督查反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后， 通报相应科室人员并提出整改意见。 EmxvxOtOco（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。3 、科室医疗质量管理小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 科室医疗质量管理小组职责如下：（ 1）、各科室医疗质量管理小组由科主任或副主任、 护士长和其他中级以上职称相关人员 35人组成。（ 2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室

8、疾病诊疗常规、药物使用规范并组 织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 SixE2yXPq5（ 3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（ 4）、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 4、护理质量管理委员会：主任：XX畐寸主任：XXX XXX成员：XXX办公室主任：XXX职责：、负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。、负责组织质量教育和培训。、建立修订质量标准，研究和部署优质护理工作的开展。. 研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。、负责组织医院的医疗质量检查

9、、统计分析和评价工作。、负责监督各科室、各部门的质量管理工作。、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制 措施。、组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。、建立会议制度，每半年举行一次医疗质量管理委员会会议，研究和解决医院质量建设 中出现的问题。5、医疗质量安全委员会主 任：李 皛副主任：李 菡 周 霖成 员：张亦武 潘社棉 杨娟莉 赵品莉 杜伟涛 刘军政 李红娟 闫熙 胡巧梅办公室主任：潘社棉职 责：、在院长和主管院长的领导下负责全院的医疗安全工作。、对全院医疗安全工作存在的共性问题提出分析及整改意见。、负责医疗纠纷（事故）责任的认定工作，责任认定包括：

10、发生重大医疗纠纷（过失） 行为；对尸检结果回报的医疗纠纷；医患矛盾激烈、意见分歧较大的医疗纠纷。6ewMyirQFL、每三个月至半年召开一次会议，按照卫生部颁布的医疗纠纷（事故）处理暂行规定， 对医患双方协商解决的、人民法院判决的医疗缺陷给予定性。对于已赔偿的医疗纠纷（事故） 确定医院、科室、个人承担比例及对责任者的行政处罚。 kavU42VRUs、每半年将每例医疗纠纷案例分析、总结，提交院办公会向全院通报点评。 （三）、医务人员自我管理医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较 大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调核心制度

11、的 落实，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： y6v3ALoS891 、门诊医师（ 1）、严格执行首诊医师负责制。（ 2）、询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（ 3）、门诊病历书写完整、规范、准确。（ 4）、合理检查，申请单书写规范。（ 5）、具体用药在病历中记载。（ 6）、药物用法、用量、疗程和配伍合理。（ 7）、处方书写合格。（8）、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： 、建议专科就诊；、请上级医师会诊； 、收住入院。（9）、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：、收住院；、患者拒绝住院需履行签字手续。（10）、转专科收治病人。（11）、按病情需要，注明特殊

12、入院方式：车送或陪护。2 、病房住院医师（1）、病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）、急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）、按规定时间完成病历书写。（4）、病历书写完整、规范，不得缺项。（5）、24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和 其它所需的专科检查。 M2ub6vSTnP（6）、按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）、对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）、按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊 治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录） 。 0Yu

13、jCfmUCw（9）、对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）、诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院 感染病例，及时填表报告。 eUts8ZQVRd（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3 病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内 容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 sQsAEJkW5T（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及

14、时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标 准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 24 小时完成手术记录。 GMsIasNXkA（9）术后严密观察患者病情变化、及时处理。（ 10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4 病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方

15、案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次； 病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 12 次。 TIrRGchYzg（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊 断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方 法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。7EqZcWLZNX（5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请

16、院外会诊。（ 6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手 术和重要治疗要亲自参加。 lzq7IGf02E（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。四、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医 疗设备、业务技术、 药品供应、后勤保障、信息方面的管理， 是医疗质量管理中最基本的一环。 zvpgeqJ1hk1 制度建设：建立健全工作制度、岗位职责；诊疗规范、操作技术常规；医疗流 程；医疗

17、质量考核标准。NrpoJac3v12人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员， 做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 1nowfTG4KI3服务临床一线：医务科、护理部、感染管理科、办公室、后勤科等科室要经常性地深 入到一线，服务到临床一线。 fjnFLDa5Zo4改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未 脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊 费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 tfnNhnE6e5（二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊

18、断和治疗过程中体现出来的， 医疗服务的 提供过程与实现同时进行， 很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响 到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中可能产生严重后果，且难以预见，环节质量管 理十分重要。 HbmVN777sL1 职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行 好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一 环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 V7l4jRB8Hs2抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及 纠正医疗过程中的质量问题。科

19、主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 83lcPA59W93抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1 ）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯 彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽 查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。 mZkklkzaaP（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥 善

20、保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 AVktR43bpw（8）做好沟通工作： 一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录， 另一方面做好院内上下、 科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工 作正常运转。 ORjBnOwcEd（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。(11) 抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。(12) 在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。2MiJTy0dTT(13) 病人出院结帐时，帐目核对由科

21、室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往 返跑路。(三) 终末医疗质量管理1 单病种管理：(1) 确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病作为单病种，急 性心力衰竭、社区获得性肺炎等。gliSpiue7A(2) 规范诊疗方案。(3) 制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。(4) 分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。uEhOU1Yfmh2 质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期

22、分析评价(质量指标 详见附件)。IAg9qLsgBX五、科室质量考核标准(一)非手术科室医疗质量管理与持续改进(100分)项目分 值考评内容考评方法扣分 及理 由得 分一、依 法行 医5分5认真执行执业医师法及相关 规定，依法执业。发生违法执业事件(如:非注册 医师独立当班、无证人员单独操 作)，该项不得分。二、医 疗核 心制 度30分2首诊负责制度：落实“首诊医师 负责制”及“专病专治”原则， 首诊医师不得以任何理由推诿或 拒绝诊治患者，如患者病情属他 科疾患，应介绍患者到他科就诊， 在未确定接受科室前，首诊医师 要对患者全面负责。 未执行“首诊医师负责制”， 首诊医师拒绝诊治患者或出现 推

23、诿患者现象，每发现1人次扣 0.5 分。 首诊医师将患者收住非相应 专业病区，每发现1人次扣0.5 分。 对疑难、危重病例或病情涉及 多科的患者，首诊医师未按有关 规定诊治或进行会诊，每发现1 人次扣0.5。3三级医师查房制度。查看病历每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分2疑难、危重病例讨论制度。疑难、危重病例讨论每月至少一 次。不讨论不得分。3危重患者抢救制度：危重患者抢 救应由主治医以上人员主持，认 真贯彻多学科综合治疗的抢救制抢救过程有缺陷，缺相关科室会 诊1例扣0.5分、缺病危通知、 无病程记录1例各扣0.5分。度，有病危通知，病程有抢救记 录。2死亡病例讨论制度：应在患者死 亡一

24、周内由科主任或副主任医师（至少主治医师资质）主持讨论， 并记录于病历中。死亡病例未讨论1例扣1分。2会诊制度：普通会诊医师为主治医 师以上职称，会诊时间为24小时； 急会诊时间为10分钟，会诊记录 符合要求。不符合一项扣0.5分2交班制度：交班除常规项目外应 包括：危重患者，病情变化患者， 有危机值者，不良事件，科外患 者、特殊治疗（输血、有创操作）、 急救及生命支持医疗设备完好 率。交班记录过简单扣0.5分2临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按临床 输血质量评价表考核，不合格 一人扣0.5分。8病历书写规范与管理制度：甲级 病历合格率90%病历书写合格 率95%按医院病历书写基本规范，

25、查运行、出院病历，每下降 1% 扣0.2分。2查对制度。查有创操作，发现1例由于未核 查造成失误扣1分。2新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术 1项 扣1分，超过单项分值扣总分。三、医 疗质 量30分3门诊处方合格率达100%抽杳当月每位医师10张处方， 每下降1舛口 0.2分。3门诊病历书写合格率达95%随机抽查观查室和门诊病人病 历，每人5份，合格率每降低1州口 0.2分。2:法定传染病报告率100%每下降1舛口 0.2分。3危重病人抢救成功率达90%每下降1舛口 0.2分。3病案首页诊断填写完整，主要诊 断填写正确率100%查出院病历，每下降 1呀口 0.2 分。3有患者病情评

26、估。缺1例患者评估扣0.2分。3疑难、危重、恶性肿瘤患者，实 施综合诊疗。缺1例多学科会诊扣0.5分。2住院超过30天患者有评价。无评价及记录每例扣0.5分临床路径入组率50%;入组完成率70%两项扌曰标均完成，完成1例患者 加0.2分。2两周与一个月内再住院者存在医疗缺陷者1例扣1分。3急救设备（呼吸机、除颤仪等） 是否有专人维护记录、专人负责， 是否处于待用状态。缺一项扣0.2分。3科室医疗质量控制小组每月活动 一次，并有书面记录。查质量控制小组活动记录，缺记 录不得分。医安11 坯疗全分4“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全 扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5 分。3不良

27、事件报告制度（包括输血不 良反应、药品不良反应）。漏报1次扣0.5分。3加强医患沟通，落实知情同意制 度：在医疗过程中，常规告知： 如患者入院须知、患者入院时医 患沟通记录单、患者知情同意授 权委托书、患者住院期间医患沟 通记录单、医保自费项目清单、 病危通知单等；特殊告知：进行 临床试验、药品试验、医疗器械 试验、手术、麻醉、输血以及特 殊检查、特殊治疗（如化疗或输 血）、使用血液制品、贵重药品、 耗材等时等，应当向家属交代清 楚，履行告知义务，得到理解并 签署书面的知情同意书并在病程 记录中有反映。缺1项扣0.5分5医师要熟悉侵权责任法、医 疗事故处理条例内容要求及相 关卫生法律法规，落实

28、科室防范 医疗纠纷及事故发生的重要措 施。发生1例主要责任以上医疗损 害事件该项不得分（医学会鉴定 或医院医疗质量委员会认定）（医学会鉴定或医院医疗质量 委员会评定），次要责任扣3分， 轻微责任扣2分。超出单项分值 扣总分。五、合 理用药15分2门诊患者抗菌素使用率。超过规定指标（科室责任目 标）1%,扣0.5分，扣完为止。2住院药品比例。超过规定指标（科室责任目标） 按医院相关规定处理。2住院抗菌药物使用率。超过规定指标（科室责任目 标）1%，扣1分。2住院抗菌药物使用强度。超过规定指标（科室责任目 标）1%，扣1分。2抗菌药物治疗住院患者微生物样 本送检率30%查10份使用抗菌素病历，每下

29、 降1舛口 0.2分。5规范治疗，合理用药及血液与血 液制品，严格执行抗菌药物临 床应用指导原则及其他药物治 疗指导原则、指南。抽查10份住院病历，按抗菌 药物临床应用指导原则、安全 血液与血液制品和处方管理 办法检查临床用药，尤其抗菌 药是否按非限制使用“限制 使用”和“特殊使用”分级管理 规定。是否符合因病施治、合理 用药、合理治疗。有无开展用药 不良反应监测。临床用药，尤其 抗困药未实行分级管理规定扣 1分，发现不合理用药1项扣1 分至扣完为止。未开展用药不良 反应监测扣1分。六、其 它5分2科主任认真履行外出登记报告制 度。外出记报告，一次扣1分；期间 发生重大事故的不得分。3医师外出

30、会诊登记、审批手续是 否齐全。发现擅自外出会诊，该项不得 分，发生不良后果的由个人承担 责任。（二）手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）项目分 值考评内容考评方法扣分 及理 由实得 分一、依 法行医 5分5认真执行执业医师法及相 关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册 医师独立当班、无证人员独立操 作），该项不得分。二、核 心制 度30 分2首诊负责制度：落实“首诊医 师负责制”及“专病专治”原 贝首诊医师不得以任何理由 推诿或拒绝诊治患者，如患者 病情属他科疾患，应介绍患者 到他科就诊，在未确疋接受科 室前，首诊医师要对患者全面 负责。 未执行“首诊医师负责制”， 首诊医师拒绝诊治患者或出现推 诿患者现象，每发现1人次扣0.5 分。 首诊医师将患者收住非相应专 业病区，每发现1