全膝关节置换术软组织平衡

1、Orthopaedic Orthopaedic Knowledge UpdateKnowledge Update Vol. 2 Vol. 2 Christopher T.Carey M. New Brunswick New Jersey From AAOSFrom AAOS 切口与软组织平衡切口与软组织平衡 常规切口常规切口:用于绝大部分膝关节用于绝大部分膝关节 非中线切口非中线切口: 髌旁内侧或外侧入路髌旁内侧或外侧入路 有利于膝内外翻的暴露及软组织平衡有利于膝内外翻的暴露及软组织平衡 Revision: 尽量使用原切口尽量使用原切口 原横切口改为十字交叉中线切口原横切口改为十字交叉中线切口

2、 新、旧切口应相距新、旧切口应相距7cm以上以上 复杂切口：皮下扩张器、请整形外科医师协助复杂切口：皮下扩张器、请整形外科医师协助 AAOS Update 膝关节膝关节TKR韧带平衡标准韧带平衡标准 关节完全伸直和屈曲关节完全伸直和屈曲90 时具有良好的稳定性时具有良好的稳定性 多数建议在多数建议在30 、60 、120 下也进行稳定性下也进行稳定性 评估，但目前这一方法尚不完善评估，但目前这一方法尚不完善 髌骨轨迹沿关节中线运动髌骨轨迹沿关节中线运动 1125 的活动度及的活动度及46 的外翻角的外翻角 AAOS Update 韧带平衡的原则及方法韧带平衡的原则及方法 两个原则：两个原则：

3、切骨与韧带平衡分别独立进行切骨与韧带平衡分别独立进行 切骨与韧带平衡同时进行切骨与韧带平衡同时进行 AAOS Update 原则一：切骨与韧带平衡分别进行原则一：切骨与韧带平衡分别进行 等量切骨法（等量切骨法（Measured Resection) 所安装的假体的厚度与切骨的量相等所安装的假体的厚度与切骨的量相等 切骨后在关节全伸和屈曲切骨后在关节全伸和屈曲90 下调整韧带平衡下调整韧带平衡 注意精确切割注意精确切割 适用于畸形较轻的膝关节适用于畸形较轻的膝关节 AAOS Update 原则二：切骨与韧带平衡同时进行原则二：切骨与韧带平衡同时进行 伸屈间隙法伸屈间隙法(Flexion-Exte

4、nsion Gap) 70年代早期流行年代早期流行 切骨顺序：胫骨近端切骨顺序：胫骨近端 股骨远端股骨远端 股骨后髁股骨后髁 切骨后测量伸屈关节时的关节间隙切骨后测量伸屈关节时的关节间隙 AAOS Update 韧带平衡的原则及方法韧带平衡的原则及方法 两种手术方法：两种手术方法： 从股骨侧开始手术从股骨侧开始手术 从胫骨侧开始手术从胫骨侧开始手术 AAOS Update 手术方法一：先从股骨侧切骨手术方法一：先从股骨侧切骨 多采用等量切骨法多采用等量切骨法 注意假体旋转：后髁线和内外上髁线定位注意假体旋转：后髁线和内外上髁线定位 注意胫骨后倾角注意胫骨后倾角3 7 股骨和胫骨切骨完成后再进行

5、韧带平衡股骨和胫骨切骨完成后再进行韧带平衡 AAOS Update 手术方法二：先从胫骨侧切骨手术方法二：先从胫骨侧切骨 多采用屈伸间隙法多采用屈伸间隙法 胫骨平台保持胫骨平台保持3 7 后倾角后倾角 屈膝屈膝90 行后髁切骨行后髁切骨 注意后髁旋转角度注意后髁旋转角度 同时调整韧带平衡同时调整韧带平衡 保持屈曲间隙呈矩形保持屈曲间隙呈矩形 股骨远端切骨股骨远端切骨 注意切骨角度注意切骨角度 再次调整韧带平衡再次调整韧带平衡 完成剩余切骨完成剩余切骨 AAOS Update 膝膝 内内 翻翻 单纯行外侧副韧带紧缩单纯行外侧副韧带紧缩 术或内侧副韧带松解术术或内侧副韧带松解术 或二者同时进行或二

6、者同时进行 外侧副韧带紧缩宜在股外侧副韧带紧缩宜在股 骨侧进行骨侧进行 AAOS Update 内侧副韧带平衡内侧副韧带平衡 内侧副韧带松解顺序：内侧副韧带松解顺序： 内侧副韧带深层内侧副韧带深层 后内侧关节囊后内侧关节囊 内侧副韧带浅层内侧副韧带浅层 半膜肌止点半膜肌止点 内侧副韧带比目鱼肌上反折部内侧副韧带比目鱼肌上反折部 比目鱼肌上反折部松解后有时会造成膝关节不比目鱼肌上反折部松解后有时会造成膝关节不 稳定。稳定。 AAOS Update 内侧副韧带松解内侧副韧带松解 胫骨平台内侧骨赘的清理胫骨平台内侧骨赘的清理 后关节囊骨赘的清理后关节囊骨赘的清理 胫骨平台的安放胫骨平台的安放(旋转旋

7、转) 膝内翻松解的关键膝内翻松解的关键 AAOS Update 男性男性, 67岁岁, 神经性关节病神经性关节病 左膝关节内翻畸形左膝关节内翻畸形 术前术前X线片线片(正侧位正侧位) 内髁及胫骨平台骨缺损内髁及胫骨平台骨缺损 胫骨平台骨缺损胫骨平台骨缺损 切骨后切骨后 术后术后2 2周周 术后术后2 2周周 膝膝 外外 翻翻 胫骨和股骨侧同时松胫骨和股骨侧同时松 解外侧副韧带解外侧副韧带 股骨侧紧缩内侧副韧股骨侧紧缩内侧副韧 带带 AAOS Update 外侧副韧带平衡外侧副韧带平衡 外侧副韧带松解顺序：外侧副韧带松解顺序： 股骨髁部股骨髁部 后外侧关节囊后外侧关节囊 髂胫束髂胫束 股二头肌腓

8、骨头上的止点股二头肌腓骨头上的止点 腘肌腱股骨侧腘肌腱股骨侧 腘肌腱的松解有时会造成屈曲状态下的膝关节腘肌腱的松解有时会造成屈曲状态下的膝关节 外侧不稳定外侧不稳定 AAOS Update 膝外翻松解的关键膝外翻松解的关键 外侧软组织松解外侧软组织松解 胫骨外侧平台骨赘的处理胫骨外侧平台骨赘的处理 膝关节后方骨赘的清理膝关节后方骨赘的清理 髌股周围软组织松解髌股周围软组织松解 AAOS Update 膝外翻术前膝外翻术前 术前术前X X线片线片( (正位正位) ) 术前术前X X线片线片( (侧位侧位) ) 外侧副韧带松解外侧副韧带松解(股骨侧股骨侧) 松解胫骨侧切除胫松解胫骨侧切除胫 骨平台

9、外侧骨赘骨平台外侧骨赘 术后术后X X线片线片( (正侧位正侧位) ) 膝关节屈曲挛缩的软组织平衡膝关节屈曲挛缩的软组织平衡 以后关节囊的松解为主以后关节囊的松解为主 股骨端和胫骨端同时松解股骨端和胫骨端同时松解 清除股骨和胫骨后方的骨赘或籽骨清除股骨和胫骨后方的骨赘或籽骨 也可采用后关节囊的多点切开技术也可采用后关节囊的多点切开技术 AAOS Update 屈曲挛缩畸形屈曲挛缩畸形 AAOS Update 清除后关节清除后关节 囊的籽骨囊的籽骨 松解侧副韧带及后关节囊松解侧副韧带及后关节囊 后关节囊切开后关节囊切开 1.后关节囊粘连后关节囊粘连;2.剥离后关节囊剥离后关节囊,重建后隐窝重建后

10、隐窝; 3.横行剥离后关节囊横行剥离后关节囊 测试屈伸间隙测试屈伸间隙 调整韧带平衡调整韧带平衡 后关节囊骨赘后关节囊骨赘 清理骨赘并松清理骨赘并松 解后关节囊解后关节囊 后关节囊松解（胫骨侧）后关节囊松解（胫骨侧） 屈膝间隙平行屈膝间隙平行 伸膝间隙平行伸膝间隙平行 髌骨问题髌骨问题 髌骨的松解与平衡髌骨的松解与平衡 髌骨的平衡要点髌骨的平衡要点 完全显露髌骨周缘完全显露髌骨周缘 外侧松解外侧松解（缺血及骨折）（缺血及骨折） 股骨假体适度外旋安装股骨假体适度外旋安装 伸肌群切开方法伸肌群切开方法 The Rule ofNO THUMB TEST AAOS Update 伸肌群切开与髌骨平衡伸

11、肌群切开与髌骨平衡 保持股四头肌长轴方向的完整性保持股四头肌长轴方向的完整性 Revision: 股四头肌腱股四头肌腱 “Z”字形切开字形切开(伸膝活动迟滞伸膝活动迟滞) 股四头肌腱股四头肌腱 “V-Y” 成形成形(伸膝活动迟滞伸膝活动迟滞) “Snip”切开术切开术:尽可能靠近肌肉的肌腱处横行切尽可能靠近肌肉的肌腱处横行切 开开(不影响伸膝功能不影响伸膝功能) 经胫骨结节处切开经胫骨结节处切开(髌韧带部分撕脱髌韧带部分撕脱) AAOS Update 宁小勿大宁小勿大 宁内勿外宁内勿外 宁薄勿厚宁薄勿厚 保持保持Q Q角角 注意股骨假体的旋转注意股骨假体的旋转 假体尽量靠假体尽量靠外外侧安放侧

12、安放 髌骨假体的安装原则髌骨假体的安装原则 AAOS Update No Thumb TestNo Thumb Test AAOS Update 结论结论 软组织平衡应从以下几方面考虑软组织平衡应从以下几方面考虑 从皮肤切口与关节入路开始考虑从皮肤切口与关节入路开始考虑 切骨与软组织松解并重切骨与软组织松解并重: 切骨时松解切骨时松解, 切骨后松解切骨后松解 特别注意胫骨内外侧平台及后关节囊赘骨的清理特别注意胫骨内外侧平台及后关节囊赘骨的清理 松解过程循序渐进松解过程循序渐进, 随时测试随时测试 注意假体旋转及下肢对线注意假体旋转及下肢对线 注意髌骨平衡问题注意髌骨平衡问题 与假体选择相适应与

13、假体选择相适应 松解较紧缩容易松解较紧缩容易 谢谢！ 韧带平衡的原则及方法韧带平衡的原则及方法 两个原则：两个原则： 切骨与韧带平衡分别独立进行切骨与韧带平衡分别独立进行 切骨与韧带平衡同时进行切骨与韧带平衡同时进行 AAOS Update 手术方法一：先从股骨侧切骨手术方法一：先从股骨侧切骨 多采用等量切骨法多采用等量切骨法 注意假体旋转：后髁线和内外上髁线定位注意假体旋转：后髁线和内外上髁线定位 注意胫骨后倾角注意胫骨后倾角3 7 股骨和胫骨切骨完成后再进行韧带平衡股骨和胫骨切骨完成后再进行韧带平衡 AAOS Update 手术方法二：先从胫骨侧切骨手术方法二：先从胫骨侧切骨 多采用屈伸间

14、隙法多采用屈伸间隙法 胫骨平台保持胫骨平台保持3 7 后倾角后倾角 屈膝屈膝90 行后髁切骨行后髁切骨 注意后髁旋转角度注意后髁旋转角度 同时调整韧带平衡同时调整韧带平衡 保持屈曲间隙呈矩形保持屈曲间隙呈矩形 股骨远端切骨股骨远端切骨 注意切骨角度注意切骨角度 再次调整韧带平衡再次调整韧带平衡 完成剩余切骨完成剩余切骨 AAOS Update 膝外翻术前膝外翻术前 松解胫骨侧切除胫松解胫骨侧切除胫 骨平台外侧骨赘骨平台外侧骨赘 后关节囊切开后关节囊切开 1.后关节囊粘连后关节囊粘连;2.剥离后关节囊剥离后关节囊,重建后隐窝重建后隐窝; 3.横行剥离后关节囊横行剥离后关节囊 伸肌群切开与髌骨平衡伸肌群切开与髌