药品经营企业(零售)筹建申请表

1、药品经营企业（零售）筹建申请表申请人联系电话拟办企业名称拟注册地址面积 平方米拟仓库地址面积 平方米拟经营方式零售 零售连锁 所在地域城市 乡镇 村拟经营范围类别：处方药 非处方药 乙类非处方药 中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品生物制品(除疫苗) 二类精神药品 法定代表人执业资格/ 职称学历从事药品行业 年企业负责人执业资格/ 职称学历从事药品行业 年质量负责人执业资格/ 职称学历从事药品行业 年药学技术人员姓 名执业资格/ 职称证 号发证日期申请人声明1、申请人企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无药品管理法第76条、第83条规定的情形。2、本申请表所填内容

2、正确无误，提交资料真实，如有虚假愿意承担法律责任。法定代表人（企业负责人）签名： 年 月 日审查意见：经办人签名： 年 月 日审核意见： 科室负责人签名： 年 月 日说明：1、申请人应阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法、广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订），并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、本表一式二份，一份由申请人留存，一份市食品药品监督管理局保存。企业法定人（负责人）简历姓 名性 别籍 贯学 历政治面貌职称或资格联系电话常住地址主要学习和工作经历何年何月至何年何月何单位任何职证明人身份证复印件粘贴处谨此确认，本表所

3、填内容不含虚假成分。签字：年 月 日药学技术人员简历姓 名性 别籍 贯学 历政治面貌职称或资格联系电话常住地址主要学习和工作简历何年何月至何年何月何单位任何职证明人身份证复印件粘贴处谨此确认，本表所填内容不含虚假成分。签字：年 月 日药品零售企业从业人员花名册企业名称：_ 填报日期：_年_月_日编号姓 名性别身份证号码文化程度从业岗位职称证或上岗证及编号健康证号备注12345678开办药品经营企业（零售）验收申请表申请人联系电话拟办企业名称拟注册地址邮编拟经营场所地址面积 平方米拟仓库地址面积 平方米法定代表人企业负责人质量负责人执业资格/ 职称拟经营范围类别：处方药 非处方药 乙类非处方药中

4、药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂生化药品 生物制品(除疫苗) 二类精神药品人员情况员工总人数： 人。其中：药学技术人员姓 名执业资格/ 职称证 号发证日期设施设备空调（ ）冰箱（ ）玻璃门或风帘（ ）温湿度计（ ）灭火器（ ）计量器具（ ）防虫、防鼠、防霉变等设备（ ）验收、养护设备（ ） 拆零工具及药袋（ ）电脑（ ）中药饮片调剂工具（ ）排气扇（ ） 注：括号内填数量申请人声明本申请人按照药品经营许可证管理办法和相关的开办药品零售企业验收实施标准，已经完成筹建。申请人企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无药品管理法第76条、第83条规定的情形。本申请表所填内容正确无误，提交资料真实，如有虚假愿意承担法律责任。申请人签名或盖章： 年月日注：本申请表一式两份，如空格不够可附页说明。委 托 书（样本）委托人：身份证号码：受委托人：身份证号码： 本人是申请开办药品零售企业“药店”的出资人。现我正式委托受委托人为代理人，代表我到云浮市食品药品监督管理局办理下述事宜： 1、办理申办药品经营许可证相关手续；2、代为领取药品经营许可证。受委托人在执行和处理上述事项的过程中，本人同意（或不同意）修改任何材料；同意同意（或不同意）修改企业自备文件的文字错误；同意（或不同意）修改有关表格