最新急性胃肠炎新建病历模版

1、蓝田县张家坪卫生院住院病历合疗证号住院号：姓名：XXX性别：男年龄36岁婚姻状况：已婚 籍贯：陕西、蓝田职业：农民户口地址：蓝田县九间房乡油房坪1组工作单位及地址：永久通讯处：蓝田县九间房乡油房坪1组入院日期：2011.5.26病史叙述者：本人.可靠呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为 内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛， 程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黃色不成形稀水样便。每日 3-5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫 生室给予输液1天（具体用药不详），

2、呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步 检查及治疗来我院。门诊测体温3&6C,以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食 欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴。既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无 食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶 及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。体格检查： 体温38.6C，脉搏80/min,呼吸17/min。血压120/ 80mmHgo 发育正常，营养中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩 膜及全身皮肤未见黃染及出血点，浅表淋巴无肿大。头颅端正无异常。眼睑无浮 肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反

3、应灵墩，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无 特殊气味，唇稍发绡，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。吸气时无三凹征。 两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰，叩 诊音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动，未触及 细震颤。心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧0.5 cm处，波动范 围约1.5cm,心率90次/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软, 肝肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻圧痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击 痛。全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、 四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿

4、，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头病 程记录姓名：合疗证号：科别内病床： 住院号肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基 征阴性。辅助检查：血常规：WBC 4.2X109/L L1.5X109/L M0.4X109/L HB 122g/L初步诊断：急性胃肠炎郭凤群病 程记录姓名： 合疗证号：科别内病床： 住院号病程记录（一）2011.5.26患者李均强，男，36岁，农民，已婚。以“呕吐、腹泻2天，加重伴发热1 天。”之主诉入院，入院前2天进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非 喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐 出现腹痛，

5、脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不 成形稀水样便。每日35次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力， 纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻 未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6C,以急性胃肠炎收住。 体格检查： 体温38.6C，脉搏80/min,呼吸17/min。血压120 / 80mmHgo发 育正常，营养中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩膜 及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大。头颅端正无异常。眼睑无浮肿。 两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵墩，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊 气

6、味，唇稍发纟甘，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧 呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰，叩诊音 清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动，未触及细震 颤。心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧0.5 cm处，波动范围约 1.5cm,心率90次/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝 肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。 全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢 无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头 肌腱、肱三

7、头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基 征阴性。辅助检查：血常规：WBC 4.2X109/L L1.5X109/L M0.4X109/L HB122g/L。入院诊断：急性胃肠炎。诊断依据：患者为青年男性，有不洁进 食史，腹痛腹泻2天，腹泻为黃色不成形稀水样便。每日35次，无里急后重 感，无粘液、脓血。鉴别诊断，LI前尚需与细菌性痢疾鉴别，患者大便无粘液、 脓血，无里急后重感。诊疗计划：入院后给以头抱曲松钠2.0静脉滴注，2次每病 程记录姓名：合疗证号：科别内病床：住院号病程记录（二）日，能量合剂一组，静脉滴注，1次每日。同时口服思密达3g每次，1次每日。 观察病情及疗效。

8、2011.5.279： 00昨天查血、尿常规，无异常，肝胆脾胰B超，未见异常。患者主诉腹痛稍 减轻，腹泻减轻，3次每日。仍感乏力，无食欲，无口干口渴，我院高年资医师 耿雪峰院长查房指示：患者为年轻男性，有不洁饮食史，有腹痛腹泻，大便无粘 液、脓血，无里急后重感。无皮肤干燥，LI前尚无脱水症状，急性胃肠炎诊断明 确，继续按原计划治疗。遵嘱执行。郭凤群2011.5.299:00患者自述精神、食欲好转，腹泻2次每日，为黄色不成形稀水样便。无里 急后重感，无粘液、脓血。腹痛明显减轻。乏力，头昏好转，查体：体温36.6C, 脉搏76/min,呼吸17/min。血压120/ 80mmHgo左上腹仍有轻圧痛

9、，全腹未触 及包块，无反跳痛，无移动性浊音。患者病情有所好转，今停II级护理，改为【II 级护理。液体同前。郭凤群2011.5.319:00患者入院第6天，自诉精神明显好转，食欲可，大便一次每日，较前变稠， 无粘液、脓血。查体左上腹稍压痛，脐周无压痛，肠鸣音正常。患者病情有所好 转，继续给予巩固治疗。郭凤群2011.6.29:00患者自诉精神、食欲好，无腹痛，腹泻。查体：体温36.6C，脉搏76/min, 呼吸17/mino血压120 / 80mmHgo左上腹无圧痛，全腹未触及包块，无反跳痛， 无移动性浊音。肠鸣音正常。患者病惜好转予以出院。嘱：规律饮食，清洁饮食。 不适随诊。出院小结患者XX

10、X,男，36岁，农民，已婚。以“呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。”病 程记录姓名：XXX合疗证号： 科别内病床：住院号病程记录（三）之主诉入院，入院前2天进食不洁食物后岀现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性, 呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛, 脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黃色不成形稀水样 便。每日35次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。 在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为 进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6C,以急性胃肠炎收住。入院查体： 体温38.6C，脉搏80/m

11、in，呼吸17/min。血压120 / 80mmHgo发育正常，营养 中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩膜及全身皮肤未 见黃染及出血点，浅表淋巴无肿大。腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。左上腹 及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未触及包块，无反跳痛， 无移动性浊音。辅助检查：血常规：WBC 4.2X109/L L1.5X109/L M0.4X 109/L HB 122g/L。入院诊断：急性胃肠炎。入院后给以头泡曲松钠2.0静 脉滴注，2次每日，能量合剂一组，静脉滴注，1次每日。同时口服思密达3g 每次，1次每日。治疗8天治愈出院。出院诊断：急性胃肠炎。嘱：规律饮食， 清洁饮食。不适随诊。郭凤群第一章一、主观题1何谓切削用量三要素?怎样定义?如何计算？切削速度Vc： n dn/1000.进给量f;背吃刀量ap: （dw-dm）/22为什么要建立刀具角度参考系？有哪两类刀具角度参考系？它们有 什么差别？为了确定刀具前刀面后刀而及切削刃在空间的方位。主角度参考系分 为静止参考系