最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表

1、十八项医疗质量安全核心制度督查记录表 科室： 签收： 检查日期：2017.5.9 检查者： 序号 项目 要求 检查结果及存在冋题 1 十八项医疗质量安全核 心制度知晓情况 资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。 知晓率不高，抽查1名医师仅能回答 9项。 2 首诊负责制度 履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人 护送、书写门诊病历。 执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危 重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 3 三级查房制度 抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。 执行较好，各级医师按规定查房

2、，查房内容符合要求，记 录及时。 4 会诊制度/会诊记录本 院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊 覆行相关手续、有会诊资质。 运行病历有会诊，但记录本登记至2016.6 。 5 分级护理制度 抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级 别护理落实情况。 执行较好。 6 值班和交接班制度 及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前 执行较好，交接班记录规范。 交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。 7 疑难病例讨论制度 （1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有二级医师；（3） 讨

3、论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、 记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内 容一致。 执行较好，疑难病例讨论本记录规范。 8 急危重患者抢救制度/危 重病例讨论记录本 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后 6小时内据实补记、 口头医嘱据头补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、 书写病危通知书，且内容规范。 执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在 抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。 9 术前讨论制度 抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。 执行较好，术前讨论

4、记录规范。 10 死亡病例讨论制度/死亡 病例讨论记录本 应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。 执行较好，讨论记录规范。 11 查对制度 执行到位 执行到位 12 手术安全核查制度 麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，二方确认后分别在 手术安全核查表上签名。 手术安全核查表能及时签名。 13 手术分级管理制度 严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。 执行较好，各级医生按照手术分级管理制度进行手术申 请、审批、操作。 14 新技术、新项目准入制度 /新技术新项目活动记录 本 开展新技术有审批 未见记录本 15 危急值报告制度 在病程记录中详

5、细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间(记录到时与 分) 执行较好 16 病历管理制度 科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严 格执行病历书写质控考核评分标准实施细则要求，病历书写规范；病历 的归档管理符合要求。 执行较好 17 抗菌药物分级管理制度 (1) 提问医师，各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。 (2) 抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊 使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。 (3) 应用特殊使用级抗菌药物的，需邀请医院抗感染专家组进行会诊，冋意后 方能开具，抽查病历符合要求。 执行较好，电脑已控制处方