南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表

1、京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表姓名性别个人编号申 请 病 种第1类（1）高血压11期、高血压111期：（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿性心脏病；（4）扩张性心肌病；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）脑梗塞后遗症期、脑 出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合 症；（8）癫痫；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10）支气管哮 喘；（11）活动性肺结核；（12）淋巴结核；（13）骨结核；（14）类风湿性关节 炎；（15）强直性脊柱炎；（16）硬皮病/系统性硬化症；（17）白塞氏病；（18） 多发性硬化：（19）自身免疫性肝炎；（20）

2、多发性肌炎/皮肌炎；（21）干燥综 合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎；（24）血友病；（25）真性红细胞增多 症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血小板减少性紫瘢；（28）自身免 疫性溶血性贫血；（29）骨髄异常增生综合症；（30）慢性萎缩性胃炎；（31）慢 性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33）重症肌无力第II类（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎：（36）肝硬化失代 偿；（37）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）第III类（38）系统性红斑狼疮；（39）慢性再生障碍性贫血：（40）颅内良性肿瘤；（41） 骨髓纤维化：（42）运动神经元病定 点

3、 医 院 患非社区定点药店患者本人填写社区中医者本 人 填 写确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见认定慢性病名称确诊依据：科别 主任医师签字 医保办（盖章） 年月 日医 办 疗 机 保 构 险 意 经 见（盖章）负责人：经办人： 年月 日办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。办理流程:1、领表一一患有本表所列慢性病种的参保人员，向用人单位（灵活就业人员 向所在区社会保险所）提出申请，领取并填写本表（一式两份）。2、认定一一患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级 定点医疗机构（其中：高血压1【期、1【期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗 机构）相关科室，山专科副主任

4、以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办 审核盖章。3、送件一一用人单位或区社会保险所经办人带医疗机构审核确认后的门诊 慢性病准入申请表，到市医保经办机构办理审核准入手续。送件同时附下列材料 之一：审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；相关病种的病理报告、出 院小结原件、复印件；近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。4、定点一一门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、 社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊 无需定点。就诊流程：一、在医院就诊者：患者持南京市劳动和社会保障卡（市民卡）到本人所选定的定 点医院挂“门慢”号就诊开具相关检查和

5、处方持处方在医院刷卡（交费）取药。二、在定点药店购药者：患者持市民卡到本人所选定的定点医院挂“门慢”号就诊开外配处方持外配处方到定点药店刷卡（交费）购药。补助标准在职职工退休（职）人员70岁以上退休人 员建国前老工人起付标准1000 元800元600元0元补助比例社区医院：70%非社区医院：60%社区医院：85%非社区医院：75%社区医院：95%非社区医院:85%社区医院：100%非社区医院：95%t1 最咼补助限额第丨类2000 元3000 元3500 元4000 元第II类1000 元5000 元5500 元6000 元笫III类10000 元10000 元10000 元10000 元同时患有两种及两种（以序号为准）以上慢性病，在单病种最高补助限额基 础上增加2000元。定点变更:1、门诊慢性病人员在市医保经办机构办理病种准入后，若需变更定点医疗机 构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡（市民卡）到南京市任一家三级以下 具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。市医保经办机构原则上不 受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。2、门诊