他汀在冠心病防治中重要意义

1、他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 主要内容主要内容 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v美国心脏病学杂志主编美国心脏病学杂志主编Roberts教授对教授对他汀类他汀类 药物评价：药物评价：“他汀是一类神奇的他汀是一类神奇的药物，药物，其对其对 动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性 疾病，对冠心病患者要充分应用这疾病，对冠心病患者要充分应用这类药类药 物物 ” 。 v他汀是目前降低他汀是目前降低LDLC最有效的一类药物。最有效的一类药物。 他汀在冠心病防治中重要意

2、义他汀在冠心病防治中重要意义 Lancet 2005; 366: 1267-78 每降低每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响对具体原因死亡的影响 相比安慰剂相比安慰剂, , 常规剂量常规剂量 他汀可以显著降低冠心他汀可以显著降低冠心 病患者的冠心病死亡和病患者的冠心病死亡和 主要血管事件死亡的风主要血管事件死亡的风 险。险。 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 Lancet 2005; 366: 1267-78 每降低每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响对非血管死亡的影响 每降低每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响对癌症发生率的影响

3、 相比安慰剂相比安慰剂, , 使用常规剂量他使用常规剂量他 汀不会增加非血管死亡和癌症汀不会增加非血管死亡和癌症 发生率。发生率。 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 共计共计63个临床试验，个临床试验， 涉及涉及17万余名受万余名受 试者：试者： 系统分析系统分析30年间年间 有关降胆固醇治疗影有关降胆固醇治疗影 响冠心病死亡率的所响冠心病死亡率的所 有随机对照研究结果有随机对照研究结果: : 依降脂治疗方法分依降脂治疗方法分7 7大类干预组：大类干预组： 1.1.他汀类药物组（他汀类药物组（1313个试验）个试验） 2.2.依折麦布（依折麦布（2 2个试验）个试验） 3.

4、3.烟酸类药物组（烟酸类药物组（2 2个试验）个试验） 4.4.贝特类药物组（贝特类药物组（1212个试验）个试验） 5.5.胆酸鳌合剂类药物组（胆酸鳌合剂类药物组（8 8个试验）个试验） 6.n-36.n-3脂肪酸类药物组（脂肪酸类药物组（3 3个试验）个试验） 7.7.激素类药物组（激素类药物组（8 8个试验）个试验） 8.8.饮食控制治疗组（饮食控制治疗组（1616个试验）个试验） （Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999；19：187） 降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究 他汀在冠心病防治中重要意义

5、他汀在冠心病防治中重要意义 （）他汀类干预组，具有最大降胆固醇）他汀类干预组，具有最大降胆固醇 的效应的效应 结结 果果 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 （）（）只有他汀类干预组冠心病死亡率明显只有他汀类干预组冠心病死亡率明显 降低降低 他汀类药物组，冠心病死亡的相对危险比为他汀类药物组，冠心病死亡的相对危险比为0.69 非他汀类试验组，冠心病死亡的相对危险比率非他汀类试验组，冠心病死亡的相对危险比率 为为1.03 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 （）只有他汀类组能显著降低总死亡率）只有他汀类组能显著降低总死亡率 他汀类药物组各种死亡原因危险比为他汀

6、类药物组各种死亡原因危险比为0.79 ( (95% CI0.71-0.89) ) 非他汀类组总死亡率的危险比为非他汀类组总死亡率的危险比为1.03 （95%CI值值0.86-1.25） 二者相比较具有显著性差异（二者相比较具有显著性差异（P=0.02） 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 小小 结结 他汀可最大限度减低总胆固醇他汀可最大限度减低总胆固醇 冠心病患者他汀治疗可获益冠心病患者他汀治疗可获益 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 主要内容主要内容 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 他汀是降低胆固醇的首选药物他汀是降低胆固醇的首选药

7、物 停用他汀治疗将减少患者长期获益的机会停用他汀治疗将减少患者长期获益的机会 坚持他汀治疗坚持他汀治疗 停药停药3个月个月LDL-C及及CRP恢复到治疗前水平恢复到治疗前水平 斑块的发生、发展斑块的发生、发展 不稳定不稳定 破裂、破裂、 引发事件重新开始引发事件重新开始 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 AS进展图进展图 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v慢性、进展性慢性、进展性 冠心病冠心病/ /缺血性脑血管病缺血性脑血管病/ /外周血管病等都是动脉粥外周血管病等都是动脉粥 样硬化性疾病，样硬化性疾病， 而动脉粥样硬化是一个长期的、而动脉粥样硬化是一

8、个长期的、 进展的过程进展的过程 v多灶、弥漫性多灶、弥漫性 动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病, ,包括新发展起包括新发展起 来的血运重建和基因工程等现代疗法都是局部性来的血运重建和基因工程等现代疗法都是局部性 治疗治疗 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v心血管疾病的二级预防必须建立在坚持长期心血管疾病的二级预防必须建立在坚持长期 干预的基础上干预的基础上 v根据胆固醇代谢的特点，达标后停药会造成根据胆固醇代谢的特点，达标后停药会造成 血脂水平的再度升高血脂水平的再度升高 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 4S、LIPS、A

9、SCOT-LLA延长治疗显示：延长治疗显示： 延长治疗延长治疗 持续获益持续获益 Strandberg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7 Presented at ESH,14,June,2006 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 所有原因死亡所有原因死亡 辛伐他汀辛伐他汀 累积事件发生率累积事件发生率(%)(%) 冠脉死亡冠脉死亡心血管死亡心血管死亡 安慰剂安慰剂 0 5 10 15 20 25 相对危险：相对危险：0.85 (95%CI:0.74-0.97) P=0.016 0.76(0.64-0.90) P=0.002

10、 0.83(0.71-0.98) P=0.023 246810 120 246810 12 246810 12 随访时间随访时间( (年）年）随访时间随访时间( (年）年） 随访时间随访时间( (年）年） Strand berg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7 两组的差异与吸烟、年龄、性别、基线时诊断无关（心肌梗死、高血压、两组的差异与吸烟、年龄、性别、基线时诊断无关（心肌梗死、高血压、 PCI/CABGPCI/CABG、糖尿病、间歇性跛行）等无关，但是与血脂水平有关。、糖尿病、间歇性跛行）等无关，但是与血脂水平有关。 他汀在冠心病防治中重要

11、意义他汀在冠心病防治中重要意义 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 vALLHAT-LLA：The Less The Better vALERT：ALERT研究及延长治疗显示：只有更研究及延长治疗显示：只有更 大幅度降低大幅度降低LDL-C，更长时间治疗，才能显著获，更长时间治疗，才能显著获 益！足剂量才能显著降低事件益！足剂量才能显著降低事件 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 58项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者；安慰者71962）显示：）显示： LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（降低幅度越大，时间越长、心脏事

12、件减少（%）越多）越多 Law MR. BMJ, 2003;326:1423 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v他汀药物他汀药物 v降脂达标降脂达标 v长期治疗长期治疗 小小 结结 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 主要内容主要内容 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v治疗不够规范治疗不够规范 剂量偏小剂量偏小 治疗时间短治疗时间短 达标率低达标率低 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v 出院一年后药物治疗状况出院一年后药物治疗状况 坚持服药坚持服药(%)(%) 高润霖高润霖 等等. .中国急性冠状动脉综合征临床

13、路径研究中国急性冠状动脉综合征临床路径研究. .中华医学信息导报中华医学信息导报. .2005；20（11）：）：9 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 Jackevicius CA et al JAMA 2002;288:462-7 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v质量控制计划对美国质量控制计划对美国140140个医疗单位就诊的个医疗单位就诊的 4858648586例冠心病患者治疗分析显示例冠心病患者治疗分析显示: :仅有仅有39%39% 病人在服用降脂药物病人在服用降脂药物 v第三次美国全国卫生和营养调查结果表明第三次美国全国卫生和营养调查结果表明

14、: : 仅有仅有11%11%冠心病患者使用降脂药物冠心病患者使用降脂药物 Am J Cardiol. 1999;83:1303-1307. Arch intern Med.2000;160:1361-1369 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(Suppl2):318 冠心病院内和随访冠心病院内和随访( (1.7年年) )时心脏保护药物使用情况时心脏保护药物使用情况 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004,32(Suppl2):318 冠心病患者停药原因的分析冠心病患者

15、停药原因的分析 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v 对胆固醇的危害了解不够对胆固醇的危害了解不够 v 血脂异常并不表现特殊症状，发展缓慢，不能引起患者血脂异常并不表现特殊症状，发展缓慢，不能引起患者 应有重视应有重视 v 过分相信饮食疗法而忽略药物治疗过分相信饮食疗法而忽略药物治疗 v 相信广告宣传误导，服用一些疗效不确切的药物与保健相信广告宣传误导，服用一些疗效不确切的药物与保健 品等品等 v 血脂降至正常后即停药或减少剂量血脂降至正常后即停药或减少剂量 v 对对药物的药物的副作用过分担心副作用过分担心, ,造成不敢服药或停药现象造成不敢服药或停药现象 v 药物价格问题

16、，他汀类药物价格较高，也限制其应用药物价格问题，他汀类药物价格较高，也限制其应用 患者调查患者调查 中国胆固醇教育计划全国培训教材中国胆固醇教育计划全国培训教材 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v12.9%不了解冠心病患者不了解冠心病患者LDL-C治疗的目标值治疗的目标值 v43.3%不了解血脂筛查对象不了解血脂筛查对象 v32.4%不清楚调脂治疗的首要目标不清楚调脂治疗的首要目标 v26.4%仅依据化验单参考值范围判断血脂异常仅依据化验单参考值范围判断血脂异常 v20.5%认为血脂达标后即可减量或停药认为血脂达标后即可减量或停药 v42.2%不进行疗效监测不进行疗效监测

17、 ( ( 2004年中国胆固醇教育计划，年中国胆固醇教育计划，3000余名各级医师血脂异常规范化治疗调查资料余名各级医师血脂异常规范化治疗调查资料) ) 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 n 1999年年4月月1日至日至2001年年3月月31日，加拿大、渥太华日，加拿大、渥太华 来自来自102家医院急诊的家医院急诊的7,285例急性心梗生存者的例急性心梗生存者的 出院后随访出院后随访 n 使用倾向分数统计方法，将人群使用他汀的倾向使用倾向分数统计方法，将人群使用他汀的倾向 五等分五等分( (倾向性分别为倾向性分别为7.8% 、18.9%、30.1%、51 、73.8%） n

18、 评估评估3年的全因死亡与提高院外他汀处方的关系年的全因死亡与提高院外他汀处方的关系 Am Heart J 2006;151:969-75 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 院外他汀处方率的变化院外他汀处方率的变化避免死亡人数避免死亡人数/ /年年 7.8% 35.6%83 7.8% 70186 所有所有AMI人群提高至人群提高至70312 渥太华地区人群分析：渥太华地区人群分析： 2002年渥太华地区估计有年渥太华地区估计有18,257名名AMI患者，其中患者，其中3651名处在处方他汀的最低分位数名处在处方他汀的最低分位数 Am Heart J 2006;151:969

19、-75 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 小小 结结 v患者他汀治疗依从性差患者他汀治疗依从性差 v医患双方对应用他汀的认识严重不足医患双方对应用他汀的认识严重不足 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 主要内容主要内容 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v2002年年8月，美国心脏病学会月，美国心脏病学会/ /美国心脏协会美国心脏协会/ /美国美国 国家心、肺、血研究所（国家心、肺、血研究所（ACC/AHA/NHLBI）发）发 布了关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议布了关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 v2006年年4月他汀安

20、全评估工作组在美国心脏病学杂月他汀安全评估工作组在美国心脏病学杂 志上发表了关于他汀安全性的最后结论和推荐，志上发表了关于他汀安全性的最后结论和推荐， 以及系列专题报告以及系列专题报告 他汀治疗十余年的循证历程证明他汀治疗十余年的循证历程证明: :应用他汀应用他汀 治疗是安全的治疗是安全的 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v肝脏功能的影响肝脏功能的影响? ? v肌肉系统的影响肌肉系统的影响? ? v肾脏功能的影响肾脏功能的影响? ? v神经系统的影响神经系统的影响? ? v易发的肿瘤危险易发的肿瘤危险? ? 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 转氨酶升高

21、水平转氨酶升高水平发生率发生率 1-3xULN20% 3xULN 5xULN（PPP）0.5% ALT9xULN（PPP）0.2% 范建高范建高 等等. .他汀类药物在脂肪肝防治中的应用及安全性他汀类药物在脂肪肝防治中的应用及安全性 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v他汀治疗的共性特征：剂量依赖性他汀治疗的共性特征：剂量依赖性 v绝大多数转氨酶升高绝大多数转氨酶升高3xULN3xULN v见于开始治疗或增大剂量的头见于开始治疗或增大剂量的头3 3个月内个月内 v绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高， 与肝功能衰竭无明确关系与肝功能衰竭无明

22、确关系 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 Isolated elevations of amino transferases in the absence of increased bilirubin levels have not been linked clinically or histologically with evidence of acute or chronic liver injury. Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C) 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v肝衰罕见（百万分之一），并不高于普通肝衰罕见

23、（百万分之一），并不高于普通 对照人群对照人群 v肝衰竭与特异体质有关，有报道他汀可引肝衰竭与特异体质有关，有报道他汀可引 起遗传易感个体的肝脏自身免疫攻击起遗传易感个体的肝脏自身免疫攻击 v在在1990-2002年全美年全美51741例肝移植患者中，例肝移植患者中， 仅仅3 3例可能为他汀相关肝衰竭例可能为他汀相关肝衰竭 注意：肝酶持续异常和严重肝损的原因注意：肝酶持续异常和严重肝损的原因 更可能与他汀无关！更可能与他汀无关！ 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 与他汀有关的与他汀有关的 肝酶异常肝酶异常 减量减量/ /停药停药, , 肝酶多能恢复正常肝酶多能恢复正常 即使

24、不调整剂量，即使不调整剂量， 70%70%可自行下降可自行下降 ( (一过性肝酶异常一过性肝酶异常) ) 肝酶增高，继续使用他汀肝酶增高，继续使用他汀, , 至今尚无引起肝衰竭的报道至今尚无引起肝衰竭的报道 使用大剂量他汀使用大剂量他汀, , 无证据表明与明显肝损伤无证据表明与明显肝损伤 及肝衰竭有关及肝衰竭有关 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 病情评估病情评估 v是否一过性转氨酶升高是否一过性转氨酶升高? ? v是否肝源性转氨酶异常是否肝源性转氨酶异常? ? v是否合并肝功能不全症象是否合并肝功能不全症象? ? 原因分析原因分析 他汀药物相关肝脏损害？他汀药物相关肝脏损

25、害？ 肥胖症、糖尿病及其相关脂肪肝？肥胖症、糖尿病及其相关脂肪肝？ 胆胰疾病急性发作？胆胰疾病急性发作？ 病毒性肝炎？酒精滥用？其他更有可能的损肝药物？病毒性肝炎？酒精滥用？其他更有可能的损肝药物？ 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v正确对待转氨酶升高正确对待转氨酶升高 v警惕重症肝炎警惕重症肝炎/ /肝衰竭肝衰竭 v加强代谢紊乱的控制加强代谢紊乱的控制 v避免增加肝脏负担，如戒酒、减肥避免增加肝脏负担，如戒酒、减肥 v联合使用保肝药物联合使用保肝药物 v停用可疑损肝药物停用可疑损肝药物 v加强监测、评估加强监测、评估 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义

26、 他汀治疗过程中的监测他汀治疗过程中的监测- -国外国外 肝脏安全性检查：肝脏安全性检查： 基线检查：开始治疗前 复查：开始治疗后12周或剂量增加后12周 没有科学依据支持长期监没有科学依据支持长期监 测的必要性，因为肝酶监测的必要性，因为肝酶监 测并不能提供临床益处，测并不能提供临床益处， 反而有可能造成不适当的反而有可能造成不适当的 停药并增加费用停药并增加费用 Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C Am J Cardiol 2006;97suppl:89C94C 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 vFDA AERS数据库：每数据库：每100

27、万万他汀处方肾功能衰竭他汀处方肾功能衰竭 报告率是报告率是0.3-0.9例例 v大规模临床试验（大规模临床试验（CARE、LIPID和和WOSCOPS） 报道：他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比报道：他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比 例相近例相近 vFDA 几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据 v大型临床试验发现大型临床试验发现, ,他汀改善肌酐指标他汀改善肌酐指标, ,具有肾脏具有肾脏 保护性效果保护性效果 他汀对肾脏的影响他汀对肾脏的影响 他汀在冠心病防治中重要意义他汀在冠心病防治中重要意义 v建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期 间，不必要因观察不良反应而常规进行血清肌间，不必要因观察不良反应而常规进行血清肌 酐和蛋白尿的测定酐和蛋白尿的测定 v他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌 溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些 病例，按照处方信息，需要调整他汀剂量病例，按照处方信息，需要调整他汀剂量 NLANLA关于肾脏功能与他汀安全性的推荐关于