病案首页中常见问题

1、病案首页中常见问题主要诊断的选择规则其选择的原则主要是：选择患者在住院期间对健康危害最大， 花费医疗精力最多， 住院时间最长的诊断名称为患者的主 要诊断。如果患者由于某些症状、体征、或其他异常发现而接 受检查或治疗结束时也未能确诊， 方可选择以诊断、 体征或异常 发现为主要诊断，如：发热、血红蛋白尿，选择血红蛋白尿为主 要诊断。 对于复杂诊断的主要诊断选择， 如果病因诊断能够包 括一般的临床表现， 则选择病因诊断。 如果出现的临床症状不是 病因的常规表现，而是疾病的某种严重的后果，如：高血压动脉 硬化性心脏病，心律不齐主要诊断选择高血压动脉硬化性心脏 病。对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主

2、要编码，如： 重症肌无力 （未治 ） 、急性上呼吸道感染 （已治） ，选择急性上呼吸 道感染（已治）为主要编码。 因怀疑诊断住院， 在出院时仍没有 确诊，以怀疑诊断为主要诊断，如：急性胆囊炎待除外，选择急 性胆囊炎为主要编码。 当多个诊断没有一个更为突出， 而多诊 断又可分类到一个被称为“多发”的类目时选择“多 发”为主要编码。当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时就要选择合并类目编码 为主要编码。 后遗症是用来指出不复存在的情况是当前正在治 疗疾病的病因， 而主要编码要选择这个正在治疗的疾病。 急慢性情况选择急性为主要编码。多处损伤如果能够确定哪一个最 严重则

3、以哪一个为主要编码， 否则要综合编码为主要编码。 内部 损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要编码。 颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤时，以颅内损伤为断。颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血主要诊断。骨折伴有同一部位的开 放行伤口，以骨折为主要编码。妊娠、分娩产褥期主要编码的选 择是对并发症编码的选择， 也就是选择影响妊娠、分娩产褥期处 理的并发症。恶性肿瘤的主要编码的选择，原发肿瘤伴有转移， 选择原发肿瘤为主要编码， 未指明原发肿瘤的继发肿瘤， 选择继 发肿瘤为主要编码，肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗， 如果是首 次就诊，选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。 如果是再次住院的维持 治疗，选择化疗

4、或放疗的情况为主要诊断。化疗和放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要诊断。院内感染是当前医院工作中一个重要问题，也是医院管理水平的一 个重要指标，所谓医院感染是患者在住院期间受到的感染， 但不 包括入院期时及存在的感染。 通过诊断标准，结合已开展的院内 感染监测工作强调了医师按照质控标准正确、如实地反映医院在医疗过程中的质量，以确保数据的科学性，便于流行病学的统计。损伤中毒原因要求医师仔细询问病史，写明具体内容。如车祸，要写明机动车交通事故。不能写的太笼统。手术分类及索引 由于手术更新发展较快， 经过分析考察 1989 年卫生部决定 采用美国国际疾病临床分类修订本第 3卷(ICD-9-

5、CM-3)作为我 国统一使用的手术操作分类编码。 构成手术名称的主要成分： (范 围) 部位 +术式+入路+疾病性质，手术编码与疾病分类编码方法相 同。第 1步是确定主导词， 第 2步是找索引， 第 3 步是核对编码。 确定主导词一般以手术方式和操作方法为主导词， 如：食管胃 吻合术，切开术、切除术、造影术、缝合术 可以按全名称 直接查找， 如：胃切除术， 以人名命名的手术可以直接查人名， 也可以手术的方式查找，部分还可以直接以手术为主导词查找， 如：输尿管切开术。 因此要求医师必须按照病案书写规范要求填 写疾病诊断和名称。确诊日期 确诊日期不认真填写，有的疾病入院就已经确诊，但确诊 日期为手术日期，病理回报日期甚至出院日期。手术切口愈合情况 如颊部表皮样囊肿切除术为 2 类切口，写成 1类切口。 抢救成功次数不正确 病程记录中有抢救记录，首页未填写抢救及成功次数，病 情危重多次抢救，少些抢救记录，抢救次数与抢救记录不符。病案首页填写的不准确势必对医院的医疗、教学、科研、 管理、统计等各方面造成不良影响。 因此必须对病案首页的填写 给于足够的重视， 各级临床医师处要加强业务学习提高诊疗水平 外，还应对国际疾病 ICD-10 疾病分类知识和手术操作 ICD-9-CM-3 加以了解，使其懂得疾病疾病手术名称的书写规范 及编码的重要性， 编码员也要加强国际疾病分类知识、 临床医