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文档简介
医疗机构分类性质申请书编号:一、医疗机构名称二、执业许可证登记号一、法疋代表人(主要负责人)法定代表人:主要负责人:四、服务对象社会口内部口社会+境外口五、设置单位(注)六、申明性质非营利性口营利性口七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。(注)八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人(签名):日期:年 月日单位(盖章)填表说明:注:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注:投 资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政 投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。*以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写卜一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见经办人:单位(盖章):年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见经办人:单位(盖章):年 月 日
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