四大穿刺操作规范

1、四大穿刺操作规范 、腹腔穿刺 1、适应症： 检查腹腔积液的性质，协助明确病因;腹膜腔内注药 減轻压迫症状; 2、禁忌症: 躁动、不能合作或肝性脑病前兆;严重肠胀气;妊娠;结核性腹膜炎 粘连包块、包虫病、卵巢龔肿等 3、穿刺部位选择： (1 )反麦氏点(脐与左韶前上棘连线中外1/3处)； (2 )脐与耻骨联合中点以上1cm水平左右各1.5cm处； (3 )脐水平与腋中线或腋前线交点(侧卧位)； (4 ) B超定位处。 4、方法: 术前嘱患者排空膀胱; 患者取坐位、半酣立、平酣立或侧卧位，腹水较少时取侧卧位； 常规消毒、铺巾，戴无菌手套，2%利多卡因局麻；左手示指与拇指 固定穿刺部位皮肤；诊穿刺时

2、，右手持带有适当针头的20ml或50ml 消毒注射器，经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺 入腹腔，当针头阻力突然消失，针尖已进入腹膜腔，抽取腹水20 lOOnil送验。大量腹水时，用针座接有橡皮管针头，于麻醉处刺入皮， 再垂直刺入腹膜腔，助手用血管钳1.0cm 0.5肤，在皮下组织横行 固定针体,以输液夹夹持胶管，缓覆放液，记量、送检。 放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，胶布固定。 大量放液后需用多头腹带包扎腹部,防止腹压骤降，内脏血管扩张引 起血压下降或休克。 5、注意事项: 腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱; 穿刺点因避开炎症感染； 术中严格无菌操

3、作; 穿刺大量腹水的患者,应将腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤 后，斜行穿经腹腔，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开,以防腹水 沿针眼外溢; 进针不宜太深,以免损伤肠管; 腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液; 密切观察患者生命体征，如有头晕、心悸、气短、面色苍白等，停止 操作珈理; 穿刺后腹水流出不止时，可用火棉封闭; 放出腹水后，将多头腹带逐步收紧，放置腹压骤减引起休克;大量放 腹水可引起电解质紊乱、白蛋白丢失，初次放液应不大于30001111 ； 血性腹水留取标本后，不再放液； 肝功能损害患者放腹水应谨慎,以免诱发肝心脑病； 诊穿时针头不宜太细，以免得到假阴性结果；

4、，放液前后检测生命体征及腹部体征，穿刺结束后记腹12h术后仰卧. 水量； 二骨髓穿刺 1、适应症： 各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。 不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。 不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫 等。2、禁忌症: 血友病及凝血功能障碍性疾病3、穿朿!J咅B位选择 骼前上棘:韶前上棘后上方1 2cm处，此处骨面较平，容易固定， 操作方便安全； 前后上棘:位于紙椎两侧、臀部上方骨性突出部位； 胸骨柄:此处骨髓含量丰富，但此处骨质较薄，其后有心房及大血 管，严防穿透发生危险，较少选用； 腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。 4、

5、操作方法： 体位:胸骨及骼前上棘穿刺时取仰卧位。韶后上棘穿刺时应取侧卧位。 腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。 利多卡因作局部浸2%常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用 润麻醉直至骨膜。 将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（韶骨穿刺约1.5cm ,肥胖者 可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm）,以左手拇、示指固定穿刺部位 皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成 30 40。角斜行刺入）,当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺 骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓 腔。拔出针芯，接20nil注射器，缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进 入注射器内，抽吸0.

6、1 0.21111 ,并推于玻片上，迅速制作涂片5 6 张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。如需骨髓培养,再接上注 射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内。如未能抽得骨髓液，可能 是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，或进针太深或太浅，针尖未在 髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许, 拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。 抽吸完毕，插入针芯,轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱盖在针孔上， 稍加按压，用胶布加压固定。 5、注意事项 术前查凝血功能; 注射器及穿刺针确保干燥,以免溶血; 穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断; 胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛

7、，以防穿透内侧骨板; 抽吸骨髓液时,逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过 多，否则使骨髓液稀释； 骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固; o 多次干抽时应进行骨髓活检=、 胸膜腔穿刺术 、适应证1诊断性穿刺，以确定积液的性质;穿刺抽液或抽气 以减轻对月市脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸；胸腔内注射药物或人工气 胸的治疗。 2、禁忌症: 穿刺部位有炎症、肿瘤、夕卜伤; 有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重fl市结核，肺气肿等。 3、穿刺部位选择 胸部叩诊实音最明显部位 胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第79肋间；有时也选腋中线第 67肋间或腋前线第56肋间为穿刺点。 包裏性积液可结合X线或超

8、声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫） 的棉签在皮肤上标记。 气胸抽气减压:锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。 4、操作方法 体位：患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。 不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。 肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经下一肋骨上缘穿刺以避免 损伤神经核血管。 常规消毒、铺洞巾，带无菌手套，2%禾哆卡因在下一肋骨上缘的穿 刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针（针尾橡皮管 用血管钳夹住）沿麻醉处肋骨上缘缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失 时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，进行抽 液

9、。助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织。记录 液量并送检（常规、生化、免疫、病原学及病理检查等X抽液结束 拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者 静卧。 5、注意事项 操作前向患者说明穿刺目的，消除顾虑；精神紧张者，可于术前半小 时给地西泮（安定）lOmg以镇静止痛。 穿刺过程中避免咳嗽。密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出 汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或连续性咳 嗽、气短、咳泡沬痰时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml 处理。 诊断性抽液50-lOOnil ；减压抽液，首次不超过600ml ,以后每次不超

10、 过lOOOnil ；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用 无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检 查癌细胞，至少需100ml ,并应立即送检，以免细胞自溶。 严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。9避免在第 凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行 此术。 胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。 穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并保持密闭， 以免空气进入胸内造成气胸。 穿刺要细心，手法熟练，消毒严格，以免引起新的感染、气胸、血胸 或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。

11、如抽出血性液体，应立即停止抽液。 须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸 液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。 6、并发症及处理 血胸：因穿刺部位不正确，刺破肋间动脉所致，有时原因不明。处理 如下： 如抽水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。向病侧卧。 观察患者脉搏、血压，每小时1-2次，如4小时候无变化，即可延长 观察时间。 以后仍可继续抽胸水。 气胸:系针头后橡皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处 理如下： 如是皮管未夹紧而漏入了空气，尽量争取抽出; 如因穿破脏层胸膜所致，按自发性气胸处理。 四、腰椎穿刺 1、适应症： 中枢神经系统炎症性疾病的诊断与

12、鉴别诊断,包括化脓性脑膜炎、结 核性膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性B膜炎、乙型脑炎等； 脑血管意外的诊断与鉴别诊断，包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出 血等; 肿瘤性疾病的诊断与治疗,用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘 内注射化疗药物治疗脑膜白血病。 2、禁忌症: 颅内占位性病变,尤其是后颅窝占位性病变;颅内压升高患者;休克、 衰碣或濒危病人;穿刺点附近局部皮肤有炎症或者脊柱病变; 3、操作方法 患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲,两手抱膝 紧贴腹部,使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者 头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后突，以增加 椎间隙宽度，便于进

13、针。 以韶后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3 4腰椎棘 突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。. 常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至 椎间韧带作局部浸润麻醉。 术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方 向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成 人进针深度为4 6cm，儿童为2 4cm ），此时将针蕊缓慢拔出，即 可见无色透明脑脊液流出。当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测 量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70 180nmiHO或40 50d/min X若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉 2约10s ,然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力 迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s ,又迅速降至原来水平，表 示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全 阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。 撤除测压管，收集脑脊液2 5ml,送验常规、生化及细菌培养等。 如作脑膜白血病治疗，通常以4nil生理盐水稀释氨甲喋哙(MTX ) lOmg ,加地塞米松5mg ,缓慢