重庆医科大学病理生理学休克

1、 shock是各种强烈致病因子作用于机是各种强烈致病因子作用于机 体引起的急性循环障碍，使全身组织体引起的急性循环障碍，使全身组织 血液灌流量严重不足，以致重要脏器血液灌流量严重不足，以致重要脏器 和细胞功能代谢发生严重障碍的全身和细胞功能代谢发生严重障碍的全身 性病理过程性病理过程 。 休克的概念休克的概念 concept of shock (Causes and classification) 第一节第一节 休克的原因和分类休克的原因和分类 一、按病因分类一、按病因分类 (Classification of Shock by Causes) v失血性休克失血性休克 (Hemorrhagic

2、 Shock) 发病环节：血容量减少发病环节：血容量减少 v 创伤性休克创伤性休克 (Traumatic Shock) 发病环节：失血、疼痛发病环节：失血、疼痛 烧伤性休克烧伤性休克 (Burn Shock) 发病环节：血浆丢失、疼痛发病环节：血浆丢失、疼痛 v感染性休克感染性休克 (Infective Shock)： 败血症性休克（败血症性休克（septic shock)septic shock)、内毒内毒 素性休克（素性休克（endotoxic shock)endotoxic shock) 发病环节：内毒素及多种炎症发病环节：内毒素及多种炎症 介质（如介质（如TNFTNF 等等）有重要作用

3、有重要作用 v心源性休克心源性休克 (Cardiogenic Shock) 发病环节：心泵功能障碍，心发病环节：心泵功能障碍，心 输出量输出量 ，BpBp在早期即明显在早期即明显 v过敏性休克过敏性休克 (Anaphylactic Shock) 组胺等组胺等 血管扩张、通透性血管扩张、通透性 外周阻力外周阻力 、血浆外渗、心输出量、血浆外渗、心输出量 、Bp Bp 变应原变应原 v神经源性休克神经源性休克 (Neurogenic Shock) 发病环节：交感缩血管功能降低发病环节：交感缩血管功能降低 v低血容量性休克低血容量性休克 (Hypovolemic Shock) v心源性休克心源性休克

4、 (Cardiogenic Shock) v血管源性休克血管源性休克 (Vasogenic Shock) 二、按休克始动环节分类二、按休克始动环节分类 (Classification of Shock by Initial Changes) 三、按血流动力学特点分类三、按血流动力学特点分类 (Classification of shock by hemodynamic characteristics) 低动力型休克低动力型休克 (低排高阻型休克低排高阻型休克) 高动力型休克高动力型休克 (高排低阻型休克高排低阻型休克) 心输出量心输出量，外周阻，外周阻 力力，BP 心输出量心输出量，外周阻，外

5、周阻 力力，BP (Mechanism of microcirculatory disorder of shock) 第二节第二节 休克微循环障碍的机制休克微循环障碍的机制 一、一、 正常微循环结构与调节正常微循环结构与调节 (Construction and Regulation of Normal Microcirculation) 微循环（微循环（Microcirculation）：）：是指微是指微 动脉和微静脉之间的微血管中的血液动脉和微静脉之间的微血管中的血液 循环，是循环系统的最基本结构。循环，是循环系统的最基本结构。 直捷通路直捷通路 动静脉短路动静脉短路 迂回通路迂回通路 (

6、(真毛细血管通路真毛细血管通路) ) 后微动脉后微动脉 微循环开放和关闭的调节微循环开放和关闭的调节 体液因素：体液因素： 缩血管：儿茶酚胺缩血管：儿茶酚胺，TXA2，Ang等 扩血管：乳酸、腺苷、组胺、激肽等扩血管：乳酸、腺苷、组胺、激肽等 神经因素神经因素: : 交感神经兴奋交感神经兴奋关闭关闭 Cap前括约肌前括约肌 与后微与后微A收缩收缩 Cap灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节 真真Cap网网 血流血流 局部代谢局部代谢 产物聚积产物聚积 平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管 物质反应性物质反应性 Cap前括约肌前括约肌 与后微与后微A舒张舒张 真真Cap网网 血流血流 局部代谢局部代谢产

7、物产物 被稀释或冲走被稀释或冲走 平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管 物质反应性物质反应性 二、休克微循环二、休克微循环 障碍的分期及其机制障碍的分期及其机制 (The Stages and Mechanisms of Microcirculatory Disorder of Shock) 休克休克早期早期 (缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期) 休克期休克期 (淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期) 休克晚期休克晚期 (微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期) ( (一一) ) 缺血缺氧期缺血缺氧期 (Ischemic Hypoxic Stage) 微循环变化特点微循环变化特点 (

8、The Alteration of Microcirculation) 毛细血管前阻力毛细血管前阻力后阻力后阻力 灌流特点：少灌少流、灌少于流灌流特点：少灌少流、灌少于流 血液经动血液经动静脉短路和直捷通路迅速流静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉入微静脉 微循环小血管持续收缩微循环小血管持续收缩 开放的毛细血管数减少开放的毛细血管数减少 特点：特点： 后微动脉后微动脉 2. 2. 微循环缺血缺氧的机制微循环缺血缺氧的机制 (The Mechanism of Microcirculatory Ischemic Hypoxia) 失血、创伤等失血、创伤等 交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质

9、系统兴奋 CA大量释放大量释放 皮肤、骨骼肌、腹腔皮肤、骨骼肌、腹腔 内脏微血管的内脏微血管的受体受体 微血管显著收缩微血管显著收缩 动动- -静脉短路静脉短路 的的受体受体 动动- -静脉短路开放静脉短路开放 v v catecholamine endotoxin RAASRAAS兴奋兴奋 AngII AngII 肾血流量肾血流量 TXATXA2 2 血小板血小板 ET ET 内皮细胞内皮细胞 血管加血管加 压素压素 stress 垂体垂体 小血管收缩小血管收缩 3. 微循环缺血缺氧对机体的影响微循环缺血缺氧对机体的影响 (The Effect of Microcirculatory Isc

10、hemic Hypoxia) 组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧 代偿意义：代偿意义： 回心血量回心血量 自身输血自身输血: 静脉收缩、动静脉短路开放静脉收缩、动静脉短路开放 自身输液自身输液: 组织间液进入毛细血管组织间液进入毛细血管 心输出量心输出量(心源性休克除外心源性休克除外) 心率心率，收缩力，收缩力，回心血量，回心血量 外周阻力外周阻力 (1) 有利于维持动脉有利于维持动脉BP 醛固酮和醛固酮和ADH : 肾小管重吸收钠水肾小管重吸收钠水 (2) (2) 有利于心脑血供有利于心脑血供 脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏；脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏； 受体密度低受体密度低 冠状动脉冠状动脉

11、: : 局部扩血管代谢产物局部扩血管代谢产物 BP维持正常维持正常 机制：机制： 4. 4. 微循环缺血期的主要表现微循环缺血期的主要表现 Manifestations of Microcirculatory Ischemia Stage) 交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗 腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮 肤小血管收缩肤小血管收缩 皮肤缺血皮肤缺血 汗腺汗腺 分泌分泌 中枢神中枢神 经系统经系统 兴奋兴奋 外周阻力外周阻力 BP ( () ) 脉搏细速脉搏细速 脉压差脉压差 肾缺血肾缺血 少尿少尿面色苍白面色苍白 四肢冰冷四肢冰冷 烦躁烦躁 不安不安

12、 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 ( (二二) ) 淤血缺氧期淤血缺氧期 (Stagnant Hypoxic Stage) 淤血期微循环变化特点淤血期微循环变化特点 (Microcirculatory Alteration on Stagnant Hypoxic Stage) 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力血管扩张，微静脉持续收缩 前阻力小于后阻力前阻力小于后阻力 毛细血管开放数目增多毛细血管开放数目增多 灌流特点：灌而少流，灌大于流灌流特点：灌而少流，灌大于流 后微动脉后微动脉 2. 微循环淤血的机制微循环淤血的机制 (The Mechanism of Microcirculatory

13、 Stasis) v 酸中毒酸中毒 v 局部扩血管物质堆积：腺苷、组胺等局部扩血管物质堆积：腺苷、组胺等 v 内毒素的作用内毒素的作用 v 血细胞黏附、聚集加重，血黏度血细胞黏附、聚集加重，血黏度 白细胞附壁、滚动、嵌塞 4. 4. 微循环淤血对机体的影响微循环淤血对机体的影响 (The Effect of Microcirculatory Stasis) 回心血量回心血量 心输出量心输出量 自自身输血停止身输血停止 capcap流体静压流体静压 capcap通透性通透性 血浆外渗血浆外渗 血流阻力血流阻力 自身输液停止自身输液停止 Bp Bp acidosis 小动脉扩张小动脉扩张血液淤滞在

14、血液淤滞在capcap 组织器官灌注量组织器官灌注量 ，缺氧加重，功能障碍缺氧加重，功能障碍 4. 微循环淤血期的主要表现微循环淤血期的主要表现 The Symptom of Microcirculatory Stagnant Stage 微循环淤血微循环淤血 肾血流量肾血流量 心输出量心输出量 回心血量回心血量 BP 脑缺血脑缺血 神志淡漠神志淡漠 肾淤血肾淤血 发绀、花斑发绀、花斑 皮肤淤血皮肤淤血 少尿、无尿少尿、无尿 ( (三三) ) 微循环衰竭期微循环衰竭期 (Microcirculation Failure Stage) 1.衰竭期微循环变化衰竭期微循环变化 The Alterat

15、ion of Microcirculation Failure of Shock 微循环血管麻痹扩张微循环血管麻痹扩张 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成血细胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特点：不灌不流，灌流停止灌流特点：不灌不流，灌流停止 后微动脉后微动脉 血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动 2. 微循环衰竭的发生机制微循环衰竭的发生机制 The Mechanisms of Microcirculation Failure 血管壁细胞代谢、功能和结构障碍血管壁细胞代谢、功能和结构障碍 休克时微血栓休克时微血栓 形成的机制：形成的机制： （1 1）血液浓缩，粘滞性血液浓缩，粘滞性 ，血细胞

16、聚集；，血细胞聚集； （2 2）损伤血管内皮，启动内源性凝血系统；）损伤血管内皮，启动内源性凝血系统； （3 3）组织破坏，激活外源性凝血系统；）组织破坏，激活外源性凝血系统； （4 4）单核）单核- -巨噬细胞受损或封闭，不能清除巨噬细胞受损或封闭，不能清除 凝血和促凝物质凝血和促凝物质. . 多多器官功能衰竭器官功能衰竭（MOF) DIC 休克休克 3. 微循环衰竭对机体的影响微循环衰竭对机体的影响 The Effect of Microcirculation Failure 无复流无复流（no-reflow）现象现象 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（systemic inflamm

17、atory response syndrome, SIRS ） 4. 微循环衰竭期的主要表现微循环衰竭期的主要表现 The Symptom of Microcirculation Failure 淤血期症状进一步加重淤血期症状进一步加重 DIC DIC 的表现的表现 第三节第三节 休克中的细胞代谢、休克中的细胞代谢、 结构改变和器官功能障碍结构改变和器官功能障碍 (Alterations of cellar metabolism and structure and impairment of organic function) 糖酵解糖酵解 ATPATP 乳酸乳酸 钠泵功能钠泵功能 细胞水肿细

18、胞水肿 高钾血症高钾血症 酸中毒酸中毒 供氧不足供氧不足 一、细胞代谢障碍一、细胞代谢障碍 (Metabolic Disorder of Cell) 三、器官功能障碍三、器官功能障碍 Impairment of Organic Function ( (一一) ) 肾功能障碍肾功能障碍 (Renal Failure) 早期早期 肾血流肾血流 灌注灌注 GFR少尿少尿 Acute functional renal failure Acute parenchymal renal failure 持续肾缺血持续肾缺血 及微血栓形成及微血栓形成 少尿少尿 无尿无尿 晚期晚期 急性急性 肾小管坏死肾小管坏

19、死 ( (二二) )肺功能障碍肺功能障碍 (Respiration Failure) 肺部病理变化有肺部病理变化有肺水肿、出肺水肿、出 血、充血、血栓形成、肺不张以血、充血、血栓形成、肺不张以 及肺泡内透明膜形成等及肺泡内透明膜形成等。 ( (二二) )肺功能障碍肺功能障碍 (Respiration Failure) 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ a c u t e respiratory distress syndrome, ARDS）：）： 在感染、休克及创伤等病理过程中，在感染、休克及创伤等病理过程中， 以呼吸窘迫和进行性低氧血症为特征以呼吸窘

20、迫和进行性低氧血症为特征 的急性呼吸衰竭综合征。的急性呼吸衰竭综合征。 ( (三三) ) 心功能障碍心功能障碍 (Impairment of Cardiac Function) MechanismsMechanisms： v 冠脉血流量冠脉血流量 v 心肌耗氧量心肌耗氧量 v 酸中毒及高钾血症酸中毒及高钾血症心肌收缩力心肌收缩力 v 心肌内心肌内DIC v 内毒素等多种毒性因子抑制心功能内毒素等多种毒性因子抑制心功能 ( (四四) ) 消化系统功能障碍消化系统功能障碍 (Impairment of Digestive System) 肠源性内毒素肠源性内毒素 血症血症 （e enterogen

21、ous endotoxemia)nterogenous endotoxemia) Ischemia stasis 屏障功能屏障功能 Endotoxin Endotoxin 入血入血 ( (五五) ) 脑功能改变脑功能改变 (The Alteration of Brain Function) 在严重感染、失血、创伤或休在严重感染、失血、创伤或休 克过程中克过程中, ,短时间内出现两个或两短时间内出现两个或两 个以上的重要器官功能衰竭个以上的重要器官功能衰竭. . ( (六六) )多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭 (Multiple System Organ Failure,MOF) (Principles of shock treatment) 第四