前庭性偏头痛的诊断和鉴别

1、内内 容容 o 概念概念 o 临床症状 o 诊断标准 o 治疗 o 鉴别诊断 o 临床研究 偏头痛偏头痛 (migraine) 临临床表现床表现 l女性占女性占2/32/3以上；以上； l反反复发作的一侧或两侧搏动性头痛；复发作的一侧或两侧搏动性头痛； l1010岁前、岁前、2020岁前、岁前、4040岁前发岁前发病率分病率分别为别为2525% %、55%55%、90%90%； l大大多数患者有偏头痛家族多数患者有偏头痛家族史；史； l发发作前前驱症作前前驱症状状( (呕呕吐、畏光、畏声、抑郁、倦吐、畏光、畏声、抑郁、倦怠怠) )，1010% %有有 视视觉或其觉或其他先他先兆；兆； l发发作

2、频度不等作频度不等, , 偶有持续性发作病偶有持续性发作病例；例； 前庭性偏头痛的历史渊源前庭性偏头痛的历史渊源 l 19世纪的神经病学家即发现偏头痛与眩晕之间的关联； l 流行病学调查：25%26%的偏头痛患者出现眩晕； l 长期被认为是偏头痛和头晕两个诊断； l 易被误诊为“颈椎病”、“椎基底动脉供血不足”等。 前庭性偏头痛中的异常丘脑功能前庭性偏头痛中的异常丘脑功能 图图 1 1：前庭温度：前庭温度 刺激试验可见在刺激试验可见在 岛回、顶叶皮层、岛回、顶叶皮层、 丘脑、脑干和小丘脑、脑干和小 脑有显著信号升脑有显著信号升 高；在前扣带层高；在前扣带层 皮质有显著信号皮质有显著信号 降低。

3、降低。 前庭性偏头痛中的异常丘脑功能前庭性偏头痛中的异常丘脑功能 图图 2：在温：在温 度刺激试验度刺激试验 中，中，VM 患患 者在左侧背者在左侧背 侧中央丘脑侧中央丘脑 可见显著信可见显著信 号激活。号激活。 曾用过的概念：曾用过的概念： 偏头痛相关性眩晕偏头痛相关性眩晕/头晕头晕(Migraine-associated vertigo/dizziness) 偏头痛相关偏头痛相关性前庭病性前庭病(migraine-related vestibulopathy) 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕(migrainous vertigo) 偏头痛等位征偏头痛等位征 前庭性偏头痛前庭性偏头痛 (Vesti

4、bular migraine, VM) 内内 容容 o 概念 临床症状临床症状 o 诊断标准 o 治疗 o 鉴别诊断 o 临床研究 临床症状临床症状 l 任任何年何年龄可罹患龄可罹患, 发病年龄较偏头痛晚；发病年龄较偏头痛晚； l 反反复复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐；吐； l 畏畏声声/畏光畏光/喜静喜静/烦躁，烦躁， l 可有视可有视物模物模糊，偏盲糊，偏盲 l 少数短少数短暂意识模暂意识模糊糊 前庭性偏头痛前庭性偏头痛 (Vestibular migraine, VM) 临床症状临床症状 l 发发作时间：持续作时间：持续1小时小时内内(数数十秒至数小时或数十

5、秒至数小时或数日日)，一般一般 经过休息后或睡经过休息后或睡眠眠(次日次日)好好转；转； l 无无或或有明显头痛，头位变化有明显头痛，头位变化时头晕时头晕加重，加重，无特定方向性无特定方向性 l 有有或无偏或无偏头痛史；头痛史； l 随年龄出现偏头痛形式的转变随年龄出现偏头痛形式的转变： 头头晕晕/眩晕眩晕-偏头痛偏头痛-头晕头晕/眩眩晕晕 青少年青少年-青中年青中年-老年老年(更年期后更年期后) 前庭性偏头痛前庭性偏头痛 (Vestibular migraine, VM) 内内 容容 o 概念 o 临床症状 诊断标准诊断标准 o 治疗 o 鉴别诊断 o 临床研究 VM诊断标准的变迁诊断标准的

6、变迁 l VM在最新的国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3ICHD-3) 中作为一种新的分类被单独列出，删除了曾提 出的可能的VM，只保留了VM的诊断标准。 l 而在BaranyBarany学会头痛分类中，除了VM，还保留 了很可能的VM的诊断标准。 2012年Barany学会与国际头痛协会共识文件 2013年最新的ICHD-3头痛诊断标准 诊断标准 VM ICHD-3 2012年共识 ProbableVM Vestibularmigraine A. 至少至少5次次中重度中重度的的前庭症状前庭症状发作，持续发作，持续5min72h； B.既往或目前存在既往或目前存在符合符合ICHD标准标准的的

7、伴或不伴先兆的伴或不伴先兆的偏头痛；偏头痛； C.50%的前庭发作时伴有至少一的前庭发作时伴有至少一项偏头痛项偏头痛性性症状症状： 头痛，至少有下列两项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、头痛，至少有下列两项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、 日常体力活动加重头痛；日常体力活动加重头痛； 畏声及畏光；畏声及畏光； 视觉先兆；视觉先兆； D.难以用其他前庭或难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释疾患更好地解释。 Probablevestibularmigraine A.A.至少至少5 5次中重度的前庭症状发作次中重度的前庭症状发作, ,持续持续5min 5min 72h72h； B.B.前庭性偏头痛的

8、诊断条件前庭性偏头痛的诊断条件B B和和C C中仅符合一项中仅符合一项( (偏头痛病史偏头痛病史 或发作时的偏头痛样症状或发作时的偏头痛样症状) )； C.C.难以用其他前庭或难以用其他前庭或ICHDICHD疾患更好地解释。疾患更好地解释。 内内 容容 o 概念 o 临床症状 o 诊断标准 治疗治疗 o 鉴别诊断 o 临床研究 头痛发作时减轻&终止症状 病因治疗对症治疗 预防性治疗 (慢性头痛反复发作) 去除病因 头痛的治疗 偏头痛的防治偏头痛的防治 l 发作时的治疗发作时的治疗 止吐剂 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 、中药中药( (头痛宁胶囊头痛宁胶囊) ) 曲坦类药物 紧急治疗：乙酰水

9、杨酸 (iv)、类固醇 l 预防性治疗预防性治疗 受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林 中药中药( (头痛宁胶囊头痛宁胶囊) ) 中国第一个解除头痛具有独立知识产权专利中成药中国第一个解除头痛具有独立知识产权专利中成药 头痛宁胶囊治疗偏头痛随机、双盲、安慰剂平行对照、多 中心临床试验 项目总负责人于生元 教授 申办方 陕西步长制药有限公司 合同研究组织北京国信泽鼎国际医药科技有限公司 数据管理单位北京思瑞森国际医药科技有限公司 统计分析单位北京大学临床研究所 方案介绍 试验目的 试验设计 样本大小 方法疗程 评价头痛宁胶囊治疗偏头痛的有效性和安全性 随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验 400

10、例，试验组200例，对照组200例 试验组服用头痛宁胶囊 对照组服用头痛宁胶囊模拟剂。 导入期4周，疗程为4周，随访4周 头 痛 宁 胶 囊 临 床 试 验 项目研究进度 2013.10.12 召开研究者会 2014.01.14 2014.05 2014.09 2014.06.06 2014.11.30 获得组长单位伦理批件 院内启动时间 首例入组成功 入组200例，为总样本量的50% 项目研究进度 2015.05.15 完成入组100% 2015.01.30 出组50% 2015.08.15 2015.12 2016.3 完成全部出组 数据统计 项目质量管理 数据录入： 项目采用Epi-Da

11、ta双份录入，共录入400本病例。在此过程 中监查员多次质控，保证数据真实性、准确性以及可靠性 数据管理： 本项目数据管理由北京思瑞森国际医药科技有限公司进行 监查力度： 监查频率每月1-2次，每次7天左右。脱落率控制：脱落率均 控制在20%以内。 总体病例情况 组别脱落数脱落率(%)P值剔除数剔除率(%)P值 A组42.000.25973.500.175 B组94.5021.00 合计133.2592.25 FAS集：集：A组组200例，例，B组组200例；例；PPS集：集：A组组189例，例，B组组189例；例； SS集：集：A组组200例，例，B组组200例例 2016年年3月月26日揭

12、盲，日揭盲，A组为头痛宁胶囊治疗组，组为头痛宁胶囊治疗组，B组为安慰剂对照组组为安慰剂对照组 脱落剔除原因 失访（11例，剔除出 PPS） 违背入选排除标准（6例，其中超出年龄范围1例，发病年龄大于 50岁，血小板低2例，剔除PPS） 使用养血清脑活血止痛的禁忌用药（1例，剔除PPS） 违背方试验方案（3例，剔除PPS） 依从性差（1例74.7%，剔除PPS） 数据集情况 A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组 基线-人口学 项目指标A组B组合计统计量P 年龄（岁） N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.3970.692 Mean(SD) 38.48(13.04) 37.96

13、(13.33) 38.22(13.17) Wilcoxon秩和检 验 男n(%)55(27.50%)55(27.50%) 110(27.50%)0.000 性别 女n(%)145(72.50%) 145(72.50%) 290(72.50%)卡方检验 1.000 合计(缺失)200(0)200(0)400(0) 身高（cm） N(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.6310.528 Mean(SD) 163.81(6.63) 164.51(6.66) 164.16(6.64) Wilcoxon秩和检 验 体重（kg） N(Missing)200(0)200(0)400(0

14、)-0.0080.993 Mean(SD)60.02(8.72)60.07(9.46)60.05(9.09) Wilcoxon秩和检 验 A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组 基线-头痛发作情况 项目指标A组B组合计统计量P 发作次数（次）N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1050.269 Mean(SD)4.89(1.92)4.67(1.87)4.78(1.90) 发作天数（天）N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.6430.520 Mean(SD)6.66(3.15)6.38(2.90)6.52(3.03) 发作持续时间（h） N(Missin

15、g)200(0)200(0)400(0)4.907 0.00 1 Mean(SD)19.22(6.49)16.08(6.70)17.65(6.77) 发作疼痛程度（分） N(Missing)200(0)200(0)400(0)6.479 0.00 1 Mean(SD)7.42(1.30)6.60(1.52)7.01(1.47) 发作间隔时间（h） N(Missing)200(0)200(0)400(0)-1.3860.166 Mean(SD) 87.34(37.45) 91.89(41.59) 89.62(39.59) 发作伴随症状（分） N(Missing)200(0)200(0)400(0

16、)1.1340.257 Mean(SD)1.49(1.10)1.38(1.07)1.44(1.08) A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组 基线-头痛影响测定-6（HIT-6）量表 项目指标A组B组合计统计量P (HIT-6)量表 N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.772 0.076 Mean(SD)60.36(8.76) 58.60(7.36) 59.48(8.13) 注：以上指标采用Wilcoxon秩和检验统计分析方法。 A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组 头痛疗效评价指标 32 主要疗效指标（1） 应答率(PPS) 以随访时疼痛发作频率以随访时疼痛发作频率 或疼痛

17、发作天数较基线或疼痛发作天数较基线 期减少期减少50%50%定义为应答定义为应答 P0.001 P0.001 A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组 主要疗效指标（2） 头痛每月发作次数（次）（PPS） A组B组P值 基线-治疗期(Mean(SD)2.42(1.51)0.54(1.47)0.001 基线-治疗后1月(Mean(SD)2.87(1.59)0.68(1.58)0.001 A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组 主要疗效指标（3） 每月头痛日数（d）(PPS) A组B组P值 基线-治疗期(Mean(SD)3.71(2.55)0.67(2.47)0.001 基线-治疗后1月(Mean(SD)4

18、.29(2.75)0.91(2.68)0.001 A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组 主要疗效指标（4） 每月平均头痛持续时间（h）(PPS) A组B组P值 基线-治疗期(Mean(SD)4.29(5.27)0.21(5.63)0.001 基线-治疗后1月(Mean(SD)5.82(5.66)0.24(5.75)0.001 A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组 主要疗效指标（5） 每月平均头痛程度效果(PPS) 基线治疗期治疗后1个月 A组B组A组B组A组B组 无头痛发作n(%)0(0.00%)0(0.00%)0(0.00%)1(0.53%)4(2.12%)2(1.06%) 轻微头痛n(%)6(

19、3.17%)8(4.23%)9(4.76%)8(4.23%)20(10.58%)6(3.17%) 中度头痛n(%)17(8.99%)49(25.93%)98(51.85%)55(29.10%)137(72.49%)70(37.04%) 严重头痛n(%)166(87.83%) 132(69.84%)82(43.39%)125(66.14%)28(14.81%)111(58.73%) 合计(缺失)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0) 统计量13.106CMH检验13.081CMH检验62.797CMH检验 P值0.0010.0010.001 A组-头痛宁组 B组

20、-安慰剂对照组 注：图标展示严重头痛程度患者占的比例 主要疗效指标（5） 每月平均头痛程度效果(PPS) A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组 主要疗效指标（6） HIT-6量表评分(PPS) A组B组P值 基线-治疗期(Mean(SD)11.31(8.26)1.37(4.26)0.001 基线-治疗后1月(Mean(SD)13.97(8.34)1.85(5.16)70岁发岁发生率生率约约29.6/100,000/年；年； l 72%患患者者头痛头痛是是最常见最常见的，的，33%患患者头痛为首发症者头痛为首发症状状 l 疼疼痛性质为搏动性或刺痛性，为急性或亚急性起病，可为痛性质为搏动性或刺痛性，

21、为急性或亚急性起病，可为 持续性或间歇性，疼痛程度不等，可位于头部任何部位。持续性或间歇性，疼痛程度不等，可位于头部任何部位。 内内 容容 o 概念 o 临床症状 o 诊断标准 o 治疗 o 鉴别诊断 临床研究临床研究 邱峰邱峰, 黄鑫黄鑫, ,戚晓昆戚晓昆.前庭性偏头痛前庭性偏头痛226例症候分析例症候分析.中华内科杂志中华内科杂志, 2014, 53(12):961-963. 前庭性偏头痛临床研究前庭性偏头痛临床研究 目目的的 分分析综合医院神经内科门诊以及住院的前庭性偏析综合医院神经内科门诊以及住院的前庭性偏 头头痛痛(VM)患患者的症候特点，以减少临床误诊和漏诊者的症候特点，以减少临床

22、误诊和漏诊。 方法方法 连连续收集海军总医院神经内科诊断的续收集海军总医院神经内科诊断的226例例VM患患 者的临床资料，根据病史、临床症状和体征、相应的者的临床资料，根据病史、临床症状和体征、相应的 辅助检查结果，分析本组患者的临床症候辅助检查结果，分析本组患者的临床症候。 邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014, 53(12):961-963. 前庭性偏头痛临床研究前庭性偏头痛临床研究 结果结果 l 平平均就诊年龄均就诊年龄51.7岁，男、女性别比为岁，男、女性别比为1:1.48； l 97.3%的患者眩的患者眩晕发作晕发作时有时有共同的伴随症共同的伴随症

23、状，包状，包 括畏括畏光、畏声、喜静、心烦、不敢睁眼、视觉光、畏声、喜静、心烦、不敢睁眼、视觉 症候症候等等 l 每次发每次发作持续时作持续时间：数间：数十秒至数天不等十秒至数天不等。 邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014, 53(12):961-963. 前庭性偏头痛临床研究前庭性偏头痛临床研究 结果结果 l 头头痛与眩晕首次发作的时间前后顺序不固定痛与眩晕首次发作的时间前后顺序不固定 53.1%：头痛早于眩晕数年出现；：头痛早于眩晕数年出现； 35.8%：眩晕始终与头痛相伴；：眩晕始终与头痛相伴； 10.2%：头痛晚于眩晕；：头痛晚于眩晕； 1.8%：整

24、个病史中无头痛发生，仅表现为间断的眩：整个病史中无头痛发生，仅表现为间断的眩 晕或头晕症状晕或头晕症状。 邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014, 53(12):961-963. 前庭性偏头痛临床研究前庭性偏头痛临床研究 结果结果 头颅头颅MRI显示显示42例例(43.3%)患患者半卵圆中心内可见者半卵圆中心内可见 多个散在点状的长多个散在点状的长T2或液体衰减反转恢复或液体衰减反转恢复 (FLAIR) 序列上呈高信号，而在序列上呈高信号，而在T1WI序列呈等信号。序列呈等信号。 邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014, 53

25、(12):961-963. M,64y,发作性头晕发作性头晕40年。每次持续数秒至数小时不等，伴畏光畏声、呕吐。年。每次持续数秒至数小时不等，伴畏光畏声、呕吐。 前庭性偏头痛临床研究前庭性偏头痛临床研究 结结论论 l VM发病机制复杂，临床表现多样，发作形式发病机制复杂，临床表现多样，发作形式 有一定规律性，需注意与类似疾病的鉴有一定规律性，需注意与类似疾病的鉴别；别； l VM主要表现为主要表现为突出的前庭症状突出的前庭症状，不能仅以有，不能仅以有 无头痛症候来判断是否为无头痛症候来判断是否为VM！ 邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):96

26、1-963. 内内 容容 o 概念概念 o 临床症状临床症状 o 诊断标准诊断标准 o 治疗治疗 o 鉴别诊断鉴别诊断 o 临临床研究床研究 2021-5-23 Thank for your attention! 内内 容容 o 概念概念 o 临床症状 o 诊断标准 o 治疗 o 鉴别诊断 o 临床研究 基线-头痛发作情况 项目指标A组B组合计统计量P 发作次数（次）N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1050.269 Mean(SD)4.89(1.92)4.67(1.87)4.78(1.90) 发作天数（天）N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.6430.520 Mean(SD)6.66(3.15)6.38(2.90)6.52(3.03) 发作持续时间（h） N(Missing)200(0)200(0)400(0)4.907 0.00 1 Mean(SD)19.22(6.49)16.08(6.70)17.65(6.77) 发作疼痛程度（分） N(Missing)200(0)200(0)400(0)6.479 0.00 1 Mean(SD)7.42(1.30)6.60(1.52)7.01(1.47