中国2型糖尿病防治指南分析

1、中国2型糖尿病防治指南分析 2013中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 中国2型糖尿病防治指南分析 n中国中国2型糖尿病流行病学调查型糖尿病流行病学调查 n糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 n糖尿病的预防糖尿病的预防 n糖尿病的综合管理糖尿病的综合管理 n糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病的控制目标和治疗路径 n糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症 n糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 目目录录 2 中国2型糖尿病防治指南分析 n中国中国2型糖尿病流行病学调查型糖尿病流行病学调查 n糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 n糖尿病的预防糖尿病的预防 n糖尿病的综合管理糖尿病的综合管理 n糖尿

2、病的控制目标和治疗路径糖尿病的控制目标和治疗路径 n糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症 n糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 目目录录 3 中国2型糖尿病防治指南分析 调查年份调查年份 （诊断标准）（诊断标准） 调查人数调查人数 年龄年龄 （岁）（岁） 患病率患病率 （%） IGT患病率患病率 （%） 筛选方法筛选方法 1980年 (兰州标准) 30万全人群0.67 尿糖+馒头餐 2hPG 筛选高危人群 1986年 (WHO 1985) 10万25641.040.68 馒头餐2hPG 筛选高危人群 1994年 (WHO 1985) 21万25642.282.12 馒头餐2hPG 筛选高危人群 20

3、02年 (WHO 1999) 10万18 城市城市4.5 农村农村1.8 IFG 2.7 IFG 1.6 FPG筛选高危人群 20072008年 (WHO 1999) 4.6万209.715.5OGTT一步法 中国中国30年流调显示年流调显示 糖尿病患病率急速增长 4 中国2型糖尿病防治指南分析 p特点特点 n 2型糖尿病为主：占90.0%以上 1型糖尿病5.0%，其他类型糖尿病0.7% n 经济发达程度与糖尿病患病率有关 发达地区患病率明显高于不发达地区，城市高于农村 n 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 我国新诊断的糖尿病患者占总数的60%，美国约48% n 男性、低教育水平是糖尿病的易患因

4、素 男性患病风险比女性增加26%，文化程度大学以下人群 糖尿病发病风险增加57% n 表型特点 我国糖尿病患者BMI约为25kg/m2，餐后高血糖比例高 n 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，近年来20岁以下的人 群中2型糖尿病患病率显著增加 n 糖尿病合并心脑血管疾病常见 我国糖尿病流行的特点和原因我国糖尿病流行的特点和原因 p原因原因 n 城市化 n 老龄化 n 生活方式改变 n 肥胖和超重的比例增 加 n 筛查方法 n 易感性 n 糖尿病患者生存期增 加 5 中国2型糖尿病防治指南分析 n中国中国2型糖尿病流行病学调查型糖尿病流行病学调查 n糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 n糖尿病

5、的预防糖尿病的预防 n糖尿病的综合管理糖尿病的综合管理 n糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病的控制目标和治疗路径 n糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症 n糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 目目录录 6 中国2型糖尿病防治指南分析 p诊断标准的设定 n 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检 测结果 n 采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准 n 目前不推荐在我国采用不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病诊断糖尿病 p糖尿病漏诊率 n 指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高 n 建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查 n 理想选择：同时检查空腹血糖及OG

6、TT后2hPG值 中国糖尿病诊断标准的设定中国糖尿病诊断标准的设定 7 中国2型糖尿病防治指南分析 糖代谢分类糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（静脉血浆葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPPG） 正常血糖（NGR）6.17.8 空腹血糖受损（IFG）6.17.07.8 糖耐量减低（IGT）7.07.816.7mmol/L、反复低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症、合 并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心 律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动 p成年糖尿病患者每周至少（如每周运动天，每次）中等强度（ 最大心率，运

7、动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。 p中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、兵乓球、羽毛球和高尔夫球。较强体 育运动为舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡 p每周最好进行2次抗阻运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得 更大程度的代谢改善 p运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划 p记录运动日记，有助于提升运动依从性 p养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中 p运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生 低血糖 运动治疗运动治疗 原则 31 中国2型糖尿病防治

8、指南分析 低血糖低血糖 诊断标准 32 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 低血糖低血糖 非糖尿病患者：血糖非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者：血糖接受药物治疗的糖尿病患者：血糖3.9mmol/L p胰岛素 p磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂 p其他种类的降糖药物，如二甲双胍、 -糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会 导致低血糖 p应用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激 动剂的低血糖风险较小 中国2型糖尿病防治指南分析 p临床表现 n 交感神经兴奋：如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等 n 中枢神经症状：如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷 n 老年患者：行为异常或其他非典型症状 n 夜间

9、低血糖：难以发现而得不到及时处理 n 屡发低血糖：无先兆症状的低血糖昏迷 p分类 n 严重低血糖：需要他人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状 明显改善或消失 n 症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状 n 无症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状 p此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状 性低血糖），也应该及时处理 低血糖低血糖 临床表现 33 中国2型糖尿病防治指南分析 诱因诱因预防对策预防对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂 应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调 整剂量 未按时进食，或进食过少 患者应定时定量进餐，如果进餐量减少则应 相应减

10、少降糖药物剂量，有可能误餐时应提 前做好准备 运动量增加运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒 酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹 饮酒 严重低血糖或反复发生低血糖 应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控 制目标 低血糖低血糖 诱因和预防对策 34 中国2型糖尿病防治指南分析 低血糖低血糖 诊治流程 35 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理 血糖仍 3.0mmol/L， 再给予葡萄糖口服或静 脉注射 血糖在3.9mmol/L以上，但距离 下一次就餐时间在1h以上，给予 含淀粉或蛋白质食物 血糖仍3.0mmol/L，继续 给予50%葡萄

11、糖60ml静脉注 射 低血糖已纠正：低血糖已纠正： p了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍 者，还可放松短期内的血糖控制目标 p注意低血糖诱发的心、脑血管疾病 p建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进 行动态血糖监测 p对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿 童或老年患者的家属要进行相关培训 低血糖未纠正：低血糖未纠正： p静脉注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮质激 素 p注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血 糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间 葡萄糖输注 p意识恢复后至少监测血糖24-48h 意识障碍者意识清楚者 口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%

12、葡萄糖液20-40ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注 每15min监测血糖1次 中国2型糖尿病防治指南分析 n中国中国2型糖尿病流行病学调查型糖尿病流行病学调查 n糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 n糖尿病的预防糖尿病的预防 n糖尿病的综合管理糖尿病的综合管理 n糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病的控制目标和治疗路径 n糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症 n糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 目目录录 36 中国2型糖尿病防治指南分析 中国中国2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标 37 注 *：毛细血管血糖 中国2型糖尿病防治指南分析 2型糖尿病高血糖治疗路径型糖尿病高血糖治疗路径

13、38 一线药物治疗 二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂 二线药物治疗 胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/ DPP-4抑制剂/GLP-1 受体激动剂 四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 生 活 方 式 干 预 生活方式干预 主要治疗路径 备选治疗路径 如血糖控制不达标HbA1C7.0%，则进入下一步治疗 中国2型糖尿病防治指南分析 新诊断新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗型糖尿病患者胰岛素强

14、化治疗 新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L 短期胰岛素强化治疗方案 基础基础+餐时胰岛素 每日1-3次注射 持续皮下胰岛素 输注（CSII） 预混胰岛素每日2-3 次 或或或或 39 中国2型糖尿病防治指南分析 n中国中国2型糖尿病流行病学调查型糖尿病流行病学调查 n糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 n糖尿病的预防糖尿病的预防 n糖尿病的综合管理糖尿病的综合管理 n糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病的控制目标和治疗路径 n糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症 n糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 目目录录 40 中国2型糖尿病防治指南分析 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中

15、毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) 41 定义 DKA是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱 综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 诱因 急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒 中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。 临床表现 主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重 失代偿阶段：食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快， 呼气中有烂苹果味（丙酮气味） 进一步发展：严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱， 血压下降、四肢厥冷 晚期：各种反射迟钝甚至消

16、失，终至昏迷 实验室检查 尿糖、尿酮体：阳性或强阳性 血酮体多在3.0 mmol/L以上 血糖升高，一般在16.733.3mmol/L，超过33.3mmol/L多伴有高渗性高血糖状 态或肾功能障碍 血钾水平在治疗前高低不定；血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性 诊断 对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性 诊断为DKA：尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低 中国2型糖尿病防治指南分析 p单有酮症者，需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失 pDKA需要积极治疗 n 胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kgh) 第1个小时内：血糖下降不明显，脱水纠正，胰岛

17、素剂量可加倍 每12h测定血糖，调整胰岛素用量 血糖降至13.9mmol/L：胰岛素减量至0.050.10U/(kgh) n 补液：先快后慢 n 纠正电解质紊乱和酸中毒 钾5.2mmol/L可静脉补钾 血pH155mmol/L 血浆渗透压显著增高是HHS的重要特征和诊断依据，一般在350mOsm/L以上 血尿素氮、肌酐和酮体常增高，多为肾前性。 血酮正常或略高 诊断 血糖33.3mmol/L 有效血浆渗透压320mOsm/L 血清碳酸氢根18mmol/L，或动脉血pH7.30 尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性 中国2型糖尿病防治指南分析 p治疗 n 积极补液，纠正脱水 n 小剂量胰岛素静脉输

18、注控制血糖 n 纠正水、电解质和酸碱失衡 n 去除诱因和治疗并发症 p预后：HHS的预后不良，死亡率为DKA的10倍以上，抢救失 败的主要原因是 n 高龄 n 严重感染 n 重度心力衰竭 n 肾衰竭 n 急性心肌梗死和脑梗死 HHS的治疗和预后的治疗和预后 44 中国2型糖尿病防治指南分析 n中国中国2型糖尿病流行病学调查型糖尿病流行病学调查 n糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 n糖尿病的预防糖尿病的预防 n糖尿病的综合管理糖尿病的综合管理 n糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病的控制目标和治疗路径 n糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症 n糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 目目录录 45 中国2型糖尿病防治指南分析 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 46 在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊娠期糖尿病的诊断标准妊娠期糖尿病的诊断标准 75gOGTT血糖（血糖（mmol/L） 空腹5.1 服糖后1h10.0 服糖后2h8.5 注：注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断个以上时间点