二十四、小儿门诊输液质量管理与持续改进

1、评审标准MQI.24.1.1输液室设置符合安全规范，室内布局及流程合理MQI.24.1.2输液病人接待处醒目、方便病人报到并了解输液程序四、小儿门诊输液质量管理与持续改进2011-10-6 cha-zhw 整理稿【概述】小儿输液治疗是儿科门诊最常见的护理手段之一，为了保证输液治疗质量, 提高输液治疗的安全性，必须规范实践门诊输液系统标准，确保儿科门诊安全 输液宗旨。评定要素与方法MQI.24.1建立符合要求的输液室，室内布局流程合理，使用面积及设备设施满足医 院病人及医院感染控制需要。【“ C级】1. 输液室位置设置合理，便于静脉输液病人顺利到达2 .输液室布局合理，有输液等候区、治疗室、静脉

2、穿刺区、 普通输液区、隔离输液区、医生诊疗室等3、各病人输液区床位、面积能够满足病人需要4 .申请评审前已实施半年以上【“ B”级】除达到“ C的标准外，还应1. 静脉输液区设有抢救室。2. 申请评审前实施一年以上【“ A”级】除达到B的标准外，还应1. 备有足够区域接待突发特殊传染性、流行性疾病输液病人 需求。2 .申请评审前实施一年以上【“ C级】1. 输液病人报到处有醒目标示2. 接待处人员能根据病人信息、医生所开输液处方、诊断及 病种合理安排好病人的输液区域、输液顺序3. 接待人员能够有效的与病人沟通和卫生宣教4. 相关人员知晓本岗位履职的要求5. 申请评审前已实施半年以上MQI.24

3、.1.3输液设备设施满足医院感染控 制需要【“ B”级】除达到“ C的标准外，还应1.输液病人报到处有标识和静脉输液流程图张贴在醒目处2 .有输液病人须知张贴在墙上3. 接待处人员由急诊工作 3年以上护士担任，能够迅速区分 出年龄小于3月或重病输液病人，给予优先输液并做好标 识，有效与病人沟通和卫生宣教4. 药剂科与输液室均能履行联合审核“处方”的制度与流程5. 申请评审前已实施一年以上【“ A”级】除达到“ B的标准外，还应1. 有临床药师能按照相关制度要求为临床与患儿提供药学支 持服务，并有记录2. 申请评审前已实施一年以上【“ C级】腹泻及发热病人输液有特殊标识并进入腹泻病输液区及发 热

4、病输液区，做好消毒隔离肠道病及发热病人输液区有专用进出通道、消毒隔离设施 及措施静脉穿刺台按一病人一铺巾，一根亚脉带、一个备皮刀要 求执行，静脉穿刺操作注意手消毒，在2个病人间操作前洗手或使用快速手消毒液各输液区有定期空气消毒措施，巡视人员能随时做好病人的卫生宣教工作，减少交叉感染的发生 相关人员知晓本岗位履职的要求申请评审前已实施半年以上1.2.3.4.4.5.【“ B”级】除达到“ C的标准外，还应1.2.3.静脉输液药物配制实行集中配药或静脉药物配置中心 配药，有静脉输液室感染控制措施及检测登记本，记录规范 申请评审前已实施一年以上11】【“ A”级】除达到“ B的标准外，还应1. 医院

5、感染科定期对消毒有效性进行监控2. 每月有感染监测报告单及感染监测记录，检测不合格时有 整改措施及整改后效果3. 严格按要求做好各种消毒隔离工作并有记录4. 申请评审前已实施一年以上MQI.24.2有输液室医生、护士及卫生员工作职责、各班次的岗位职责及输液室的各 项管理制度等，并严格执行。MQI.24.2.1【“ C级】建立输液室各级人员工作制度 及岗位职责1.2.3.4.5.有输液室医生工作制度及岗位职责 有护士工作制度及岗位职责 有卫生员工作制度及岗位职责 相关人员知晓本岗位履职的要求 申请评审前已实施半年以上【“ B”级】除达到“ C的标准外，还应1 .有急诊输液留察室管理制度2 .有主

6、任、护士长岗位职责3. 医生护士上岗前有规范化岗位职责的培训4. 申请评审前已实施一年以上【“ A级】除达到B的标准外，还应1 .有在岗人员年度履职能力评价与规范化再培训考核的记录2.申请评审前已实施一年以上MQI.24.2.2输液室各种管理制度完善、执行 到位【“ C级】医生、护士执证上岗各级人员能够认真执行各项制度及岗位职责 有留察输液病人护理常规【2】留察输液病人须知贴于墙上严格执行查对制度、无菌技术、感染控制等，防差错事故 发生6 .静脉输液操作规范，严格按照常用护理技术操作规范及 评分标准7. 相关人员知晓本岗位履职的要求8. 申请评审前已实施半年以上【“ B”级】除达到“ C的标准

7、外，还应1. 有输液病人风险评估与管理措施2. 输液药物配制人员都应进行岗前培训，内容是合理用药、 无菌技术、消毒隔离3. 静脉穿刺护士必须是经过执业注册，有专业护士执照的人 员,具备输液治疗护理的技术4. 申请评审前已实施一年以上【“ A”级】除达到“ B的标准外，还应1. 质量控制制度落实，有相关培训记录并有质量控制会议记 录，质量考核发现问题情况及整改措施记录2. 申请评审前已实施一年以上1.2.3.4.5.MQI.24.3有完整合理的输液流程及相关安全防范措施。MQI.24.3.1静脉输液流程再造与信息化管 理，用科学的方法，使留察输液 变无序为程序化【“ C级】1、实行弹性工作制度，

8、将人力资源安排在病人来院输液的最高峰，提高静脉输液的速度，减少病人排队时间， 减轻当班工作人员压力2、有药剂师审核输液处方，及时纠正问题处方3、MQI.24.3.2有相关的安全防范措施最大限 度提高静脉输液治疗的安全性2.3.4.登记处护士接待病人礼貌热情，动作和思维敏捷，与病人 沟通有效，与药剂师合作默契4.静脉药物集中配制5.静脉输液流程设计合理、安全、方便快捷，能提高工作效 率，减少病人的排队时间6. 相关人员知晓本岗位履职的要求7. 申请评审前已实施半年以上【“ B”级】除达到“ C的标准外，还应1. 有输液排队系统、座位管理系统、条形码打印机与药剂科、 收费处相连接，能迅速调出病人的

9、基本信息，电子处方、费 用状况2. 集中配药，在洁净或清洁环境下的层流台内进行配药操作 【“ C级】1 .留察输液室医生负责处理静脉输液过程中所发生的病情变 化、输液反应、药物反应等问题 各个输液环节人员能自觉遵守相应规章制度与岗位职责， 杜绝差错事故发生 药剂师能按医生处方迅速准确的给每位病人摆药 护士严格执行查对制度、无菌操作原则，熟悉药物种类， 常规剂量、配伍禁忌及合理用药做到配药时一个药物一副加药空针，配药者能发现处方者 及发药者的差错，及时纠错7 .输液静脉穿刺护士在静脉穿刺时采用2种以上方式对输液病人病人进行复核】；药物配制在中心配药区完成，保证药品的安全性和合 理性。3. 流程规

10、范：药剂科审处方药师能迅速审方，确认盖章以后处方交药师快速摆药， 迅速送入配药区（或静脉药物配制中 心1书）4 .申请评审前已实施一年以上【“ A”级】除达到“ B的标准外，还应1. 药剂师能随时与配药区护士保持有效沟通，解决配药护士 对处方的质疑和问题2. 静脉穿刺集中在输液室，静脉穿刺护士由高年资护士承担， 穿刺技术过硬，动作迅速以提高工作效率。3. 申请评审前已实施一年以上6.8. 静脉穿刺技术符合护理技术操作规范的要求。9. 静脉输液工具符合国家要求，正确选择和使用静脉穿刺工 具，静脉输液用具保管符合医院感染管理要求10. 相关人员知晓本岗位履职的要求11. 申请评审前已实施半年以上1

11、.2.3.4.【“ B”级】除达到“ C”的标准外，还应有输液反应应急预案药物反应发生以后，有药品封存流程有药物反应报告制度，药物反应后要填写药物反应表格抢救医生护士有相应的急救水品，担任急诊抢救工作 3年 以上各区有足够的巡视护士，均有能力发现输液期间病情突变6.病人并组织抢救7.申请评审前已实施一年以上【“ A”级】除达到“ B”的标准外，还应1.2.3.4.对输液反应应急预案与流程有定期研讨与修订、培训 对输液反应应急预案有定期演练的记录 对全体人员有输液反应应急预处理能力评价与再培训的 记录申请评审前已实施一年以上MQI.24.4配备抢救单元及相关设施，保持功能完好。MQI.24.4.

12、1静脉输液区抢救室设施齐备、保 持功能完好1.2.3.4.【“ C级】输液区设有抢救室，保持抢救设备、抢救药品100流好氧气、吸痰器、心电监护仪、气管插管喉镜每班检查， 有相关抢救流程如过敏性休克、惊厥的抢救流程并上墙 有药物反应、输液反应应急预案5. 相关人员知晓本岗位履职的要求6. 申请评审前已实施半年以上【“ B”级】除达到“ C的标准外，还应1 .配有各种监护仪器、备有呼吸机，每天开机试用并调节好各类参数2. 有抢救设备、抢救药品交接班记录本、仪器运行状况及维修记录本3. 申请评审前已实施一年以上【“ A”级】除达到“ B的标准外，还应1 .有输液反应、药物反应应急预案，医生护士能熟练

13、掌握对 各种紧急情况快速处置技能2. 担任抢救工作的医生能进行快速气管插管3. 各类抢救器材、设备有专门保管人4. 申请评审前已实施一年以上MQI.24.5设置呼叫系统，有冷暖设施。MQI.24.5.1有病人呼叫系统、紧急情况与公 安科快速联系【“ C级】1. 有呼叫病人设施使病人能够知晓自己输液等候情况2. 有与病人有效沟通及卫生宣教设施，加强医患沟通3. 相关人员知晓本岗位履职的要求4. 申请评审前已实施半年以上【“ B”级】除达到“ C的标准外，还应1. 输液等候区有电子显示屏呼叫系统，与病人能够有效交流,有显示屏呼叫显示和语音2种以上方式沟通2. 除电子显示屏呼叫外还有话筒作为电子显示

14、屏呼叫系统补偿3. 有医护之间快速联系方式4. 申请评审前已实施一年以上【“ A级】除达到“ B的标准外，还应1.监护留察输液病人设置有病人呼叫系统，能够方便病人与 护士间有效沟通紧急情况下有对讲机与联系方式申请评审前已实施一年以上2.3.MQI.24.5.2输液留察室配有温度调节设施【“ C级】1. 将保持输液室温度调节至 20度左右2. 保持输液室湿度控制在 40-70%3. 有窗帘布作为温度调节的补充4. 相关人员知晓本岗位履职的要求5. 申请评审前已实施半年以上【“ B”级】除达到“ C的标准外，还应1. 留察输液室挂有干湿温度计及记录2. 有空调或中央空调设备3. 申请评审前已实施一

15、年以上【“ A级】除达到“ B的标准外，还应1. 有专人温度调节设施负责维护，消毒等，并有记录2. 申请评审前已实施一年以上MQI.24.6对工作人员定期进行相关业务知识培训。MQI.24.6.1工作人员定期进行静脉输液相 关知识培训【“ C级】1. 按规定完成继续教育学习计划2. 每年有静脉输液相关业务知识培训3. 有控制感染、严格执行无菌技术操作原则、减少与输液有 关并发症发生的培训内容4. 相关人员知晓本岗位履职的要求5. 申请评审前已实施半年以上【“ B”级】除达到“ C的标准外，还应1. 工作人员培训，改善与输液治疗有关的服务质量，促进输液治疗质量提高并有记录2. 培训工作人员学会评

16、估和更正输液治疗操作中的不正确行 为3. 申请评审前已实施一年以上【“ A级】除达到“ B的标准外，还应1.所有与输液相关的制度和程序都要定期培训与再培训记录 培训工作人员学会统计和收集与输液相关的资料和汇报程2.序3.申请评审前已实施一年以上MQI.24.7有条件的医院可以建立静脉输液配置中心，并严格按照相关规范管理。MQI.24.7.1有条件的医院可以建立静脉输 液药物配置中心（三甲医院）【“ C级】1. 三甲医院设置有静脉输液配置中心，符合规范要求，或是2. “中心配药室”安装静脉药物配制净化操作台3. 单独执行药物配制的所有人员持有应当受过培训并掌握无 菌药品的背景知识及时发现与记录4

17、. 护士严格按照药剂科制定的规范进行配药，问题处方5. 相关人员知晓本岗位履职的要求6. 申请评审前已实施半年以上【“ B”级】除达到“ C的标准外，还应1. 能打印病人输液标签2. 药剂科与护理部对“中心配药室”有质量（存在的问题与缺 陷）监管记录3. 申请评审前已实施一年以上【“ A”级】除达到B的标准外，还应1. 有静脉输液配置中心验合格证明文件，或是2. 有专人管理中心配药间的设施及质量监督工作3. 药剂科与护理部对存在问题与缺陷的改进措施成效有评价 记录4. 申请评审前已实施一年以上MQI.24.8科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队, 能用质量与安全管理核

18、心制度、岗位职责与质量安全指标，加强输液室质量管理，定期评价质量，促进持续改进MQI.24.8.1静脉输液质量与安全管理团队 开展质量与安全持续改进管理 活动【“ C级】1. 静脉输液质量与安全管理团队2. 有核心制度，并严格管理3. 有输液室规章制度、各级人员岗位职责4. 有质量控制小组并开展活动5. 相关人员知晓本岗位履职的要求6. 申请评审前已实施半年以上【“ B”级】除达到“ C的标准外，还应1. 质控小组能用管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，加强输液室质量检查管理2. 有输液留察室风险管理制度，对输液室医疗及护理环节能够 发现风险，制定有效防范措施并有文字记录3. 质量控制小组会议每月1次并有质量控制会内容（存在问题与缺陷）记录4. 申请评审前已实施一年以上【“ A”级】除达到“ B的标准外，还应1. 对质量控制小组发现的问题提出整改措施，对全员培训2. 设主治医师、责任护士、骨干医师、骨干护士岗位数个岗 位，保证和促进输液留察室