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文档简介

医师定期考核表（简易程序）考核年度：2017年度姓名性别出生年月年 月学历毕业学校工作单位参加工作 时间年 月医师资格 证书编码取得时间年 月医师执业 证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历执业范围受到的表彰、奖励医 师 行 为 记 录良好行为记录完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由执业机构评定意见:本人签名:同意 不同意执业机构盖章考核机构复核意见:同意 不同意工作成绩评定职业道德评定完成工作数量合格不合格完成工作质量合格不合格完成政府指令性工作情况合格不合格执业机构评定意见：合格不合格考核机构复核意见:执业机构评定意见:考核机构复核意见:执业机构盖章同意不同意合格 不合格执业机构盖章.、八丿意、考核结果同意 不同意（本栏不填写，需要单独提交个人述职）本人签名:执业机构评定意见:同意 不同意执业机构盖章考核机构复核意见:同意 不同意考核结论合格不合格考核机构盖章备注注：1.在选定的内打“V”2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件3 :雁塔区2017年医师定期考核人员花名册医疗机构名称（章）：序号姓名性别年

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