第四章特殊年龄人群健康评估[教学要求]

1、第四章特殊年龄人群健康评佔第四章 特殊年龄人群健康评估教学要求（1）掌握小儿身体评估特点；老年身体评估特点。（2）熟悉小儿年龄分期；小儿体格生长评估；老年人生活质最评估。（3）了解老年人衰老表现；老年人生活质量评估量表的应用。|教学重点|小身体评估特点；老年身体评估特点。教学难点小儿体格生长评估；老年人生活质量评估。学时数2学时教学内容第一节小儿健康评估儿童是国家的希望和未來。据第五次全国人口普查资料，我国有近3亿314岁小儿， 约占总人口的23%。増强儿堇体质，保障儿童身心健康，是提高中华民族整体索质的前提。 因此正确评估儿童的健康状况是一项不可欠缺的重要工作。一、小儿年龄分期及意义小儿处于

2、不断的生长发育过程中，生长发是小儿的基本特点。从受粕卵到发冇结束， 町人为地划分为7个不同阶段或年龄期，从而冇利尸学握健康评估的电点。（1）胎儿期：从 梢子与卵子结合、新生命的幵始，直到小儿出生为胎儿期。遗传因索及T期健廉水平均能影 响胎儿的发育。（2）新生儿期:自出生后脐带结扎超到刚满28天为止的4周为新生儿期。 小儿开始独立生活，内外环境发生了剧烈变化，由于其生理调节和适应能力还不成熟，因此 发病率高，死亡率也高。（3）婴儿期：从出生到满1周岁以前为婴儿期。这是小儿生长发育 最迅速的时期。容易发牛消化紊乱和营养不良，后半年易患感染性疾病。（4）幼儿期：1周 岁以后到满3周岁之前为幼儿期。此

3、时小儿生长发育稍慢但禅动范围增大,易发生意外创 伤和中壽，感染性疾病及传染病多。（5）学龄询期：3周岁以后到67岁入小学询为学龄谕 期。此阶段生长速度较慢，防病能力有所増强，仍可发生传染病和各种意外，并易患免疫性 疾病。（6）学龄期：从67岁入学起到12-14岁进入青春期为止为学龄期。此期体格生长 稳步增长，除生殖系统外的其他器官发疗到本期末已接近成人。发病率在这个时期冇所降低, 但易岀现近视眼和闌齿。（7）靑春期：从第二性征岀现（一般女孩1112岁、男孩1314 岁），到生殖功能基木发育成熟、身高停止增氏的时期为青春期。此时受性激素作用影响， 生长发育速度明显加快、但性别差异显著：男性声音变

4、粗、长出胡须、眉宽、肌肉发达、发 生遗粘：女性则竹盆变宽、脂肪丰满、出现刀经。该期可出现良性甲状腺肿、贫血，女孩可 出现月经不规则、痛经等。易引起心理、行为、結神等方面的不稳定。二、小儿生长发育评估（*）体格生长I. 体重体重易于准确测量,是反映儿童生长与营养状况的灵敏指标：儿科临床也作 为计算药量、静脉输液量等的依据。新生儿出生体重与其胎次、胎龄、性别和宫内营养状况有关。我国1995年九市城区调 査结果显示平均男婴出生体重3.30.4焰，女婴为3.20.4kg,与WHO的参考值一致。出 生后可出现新时性生理性体重下降3%-9%）,与摄入不足、胎粪排出和水分丢失等有关。 约在生后34犬达就低点

5、，于710犬恢复到出生时的体血 生后如及时喂哺可减轻或避免生理体匝下降的发生。小儿体雨不是等速増长的，年龄愈小、増长速率愈快。出生至6足月为第一个增长高峰： 出生后前3个月毎月增加700-800 g,其中第一个月可1000 g； 4-6个月时每月增加 500600g ； 712个月时每月增加300-400g。故3足月的婴儿体重约为出生时的2倍（6 kg）, 1周岁时婴儿体重约为出生时的3倍（9炬）。生后第二年体重增加2.53.5匕2岁时 体重约为出生时的4倍（12 kg）； 2岁至青春前期体重增长减慢，年增长值约2 kg。进入青 春期后，由于性激索和生长澈索的协同作用，体格生长乂复加快，为第二

6、个增长高峰期，体 重猛增达45 kg/年，可持续23年。小儿体垂超过同龄正常儿均值加2个标准差（或第97百分位者为体重过垂，见于肥 胖症（体重超过同性别、同身高正常儿均值20%以上），也可见于发冇过快儿笊或水II中患儿。 反Z,低于同龄正常儿童平均数减2个标准差（或第3百分位）考为低体重，可见于：垂症 营养不良、家族性矮小等。临床上可按以下公式粗略估计体重：6月龄婴儿体重=0.7X月龄（kg） +出生时体重（kg）；712月龄婴儿体重=0.25X月龄（kg） +6 （kg）：2岁至青春前期体重=2X年龄+7 （或8） （kg）。2. 身高（长）身髙指头顶到足底的全身长度；3岁以内儿童应仰卧位测

7、量（称身长）, 因立位测量不易准确，立位与仰卧位测量值约相差l2cmo身高（长）増氏与种族、遗传、 内分泌、营养、运动和疾病等因素有关，但短期的疾病与营养波动不会明显场响身高。身高（氏）的增长规律剧体重类似，年龄愈小增长愈快，也冇婴儿期和青春期2个生氏爲峰。出 生时身长平均为50cm,生后笫一年増长约为25 cm,其中前3个月约增长1112cm。第二 年身长增长约10 cm左右，即2岁时身长约85 cmu 2岁以后身髙（长）増长约年均57 cm。 212岁身高（长）的估算公式为：7X年龄+70cnu进入青春早期时身高出现第二个增长 高峰，其增长速率达儿童期的2倍，持续23年。女孩进入青春期较男

8、孩约早2年，故女孩 在1013岁时常较同龄男孩为高：但因男孩的青春发疗期虽开始晚，而持续时间较长，故男 孩最终成人身高通常较女孩为高。3. 身体各部的生长广|IAS（1）头颅：可根据头I用大小，骨缝和就后因闭合迟早等来衡量颅骨的发育。头闊测量 法为平眉弓及枕骨粗降处的周长。出生时头围约3334 cm；在第一年的而3个月和后9个 刀头围都约增长6 cm,故1岁时头围为46 cm：生后第2年头围增长减慢,2岁时头围48 cm； 5岁时为50 cm； 15岁时头围接近成人;约为5458 cm。头围测量值在2岁以内最有价值, 连续追踪测量比单次测量更重要。较小的头围，小于平均值-2个标准差（X 2SD

9、）常提 示脑发育不良；头围增长过速则常提示脑积水。颅骨缝出生时尚分离,约37个月时闭合。在额骨与顶骨之间为前区1门,约在卜1.5岁 时闭合；在枕件鳞部与顶肯Z间为后闵门，最迟约于生后24刀闭合。早闭或过小见于小头 畸形；迟闭、过人见于佝偻病、先天性甲状腺功能低下等；前因饱满常提示颅内压增高，见 于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等；而凹陷则见于极度消瘦或脱水者。（2）胸围：胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。出生时胸围平均为32cm左右，比头 围小12cm： 1岁左右胸围等于头围：1岁以后胸围应逐渐超过头围，头围与胸围的増长曲 线形成交叉。头围、胸围增氏线的交叉时间与儿童的营养和胸廉的发育有关，发育较

10、羌者头、 胸围交叉时间延后。（3）上臂围:上臂围值反映上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的发育水平，也反映了 小儿的营养状况。1岁以内上臂围增长迅速，15岁期间增长缓慢。不能测体重和身高时, 可测最上臂閑以普查 5岁小儿的营养状况： 13.5 cm为营养良好；12.513.5cm为营养中等； 12.5cm为营养不良。（4）上、下部量：测虽上部鼠（从头顶至耻骨联合上缘）和下部量（从耻骨联合上缘 至足底）可以帮助判断头、脊柱和下肢等各部分比例是否适当。初生婴儿上部虽 下部虽（中 点在脐上）；随着下肢长骨的增长，中点下移，2岁时在脐下；6岁时在脐与耻骨联合上缘Z 间：12岁时即位于耻骨联合上缘,即上、下

11、部量相等。（5）坐高:是由头顶到坐骨结节的高度，3岁儿童取仰卧位测量,称为顶臀长。坐 高的增长反映头颅与脊柱的发有。由于下肢增长速度随年龄増长而加快，坐高打身高的百分 数即随年龄而下降，由出生时的0.67降到14岁时的0.53o（6）指距：是两肢水平伸展时两中指尖的距离，反映上肢长骨的生长。正常人指距 值略小于身高值，如指距值大于身高值12cm,则可能有长骨生长异常。（7）牙齿：人一生有两副牙齿，即乳牙（共20个）和恒牙（共32个）。生后470个 月乳牙开始萌出,最晚2岁半出齐,2岁以内乳牙的数目约为月龄减46。6岁左右开始萌 出第1颗恒牙即第1磨牙，以后乳才逐个脱落代Z以恒芳，18岁以后出现

12、第3磨才（乂称 智龄，也有终生不出者），恒牙-般在2030岁时出齐。具体顺序见表4-1-1表4-1-1牙萌出时间程序乳牙数目（个）萌出年龄牙总数恒牙数目（个）萌出年龄牙总数下中切牙24102第一磨牙4674上切牙46148切牙86912下侧切牙2前磨牙891320第一乳磨牙4101712尖牙491424尖牙418 2416第二磨牙412 1524第二乳磨牙420-3020第三磨牙4173032较严重的背养不口、佝偻病、屮状腺功能减低症、21-三体征等患儿可冇出牙迟缓、牙 质差等。（8）骨龄：骨的成熟与生长有直接关系，骨化中心的出现和骨怖与骨下的融合标志着 骨的生K结束，故骨龄是生长的较好指标。

13、通过X线检杳长骨骨怖骨化中心的出现时间、 数目、形态变化及融合时间，可判断骨骼发育悄况。测定骨龄，一般摄左手X线片，了解 其腕骨、掌骨、指骨的发育。腕部于出生时无汁化中心，生后出现顺序为:头状忖、钩骨3 个月左右）;下視骨怖（约1岁）;三角骨（22.5岁;月骨（3岁左右）;大、小多角骨（3.55 岁）：舟骨（56岁）：下尺骨飾（67岁）:豆状骨（410岁）。10岁时出全,共10个，19 岁腕部竹化中心的数目约为其岁数加1。生长激素缺乏症、屮状腺功能低F症、肾小管性酸 中需等时骨龄明显落后；中枢性性早熟、先天生肾上腺皮质増生症则常超前。（二）神经粘神发育在小儿成长过程中，神经心理的正常发冇与体格

14、生长有同等重要怠义。神经心理功能的 发育是在神经系统生长成熟的基础上进行的，包括感知、运动、语言、情感、判断和為:志性 格等方面。除先犬遗传因素外，与小儿所处的环境和受到的素质教养水平也有密切关系。具 体发育过程见表4-l-2o表4-12小儿神经梢神发育过程年龄粗.细动作语言适应周围人物的能力与行为新生儿无规律.不协调动作；紧握拳能哭叫铃声使全身活动减少2月直立及俯卧位时能抬头发出和谐的喉音能微笑，有面部表悄；眼随物转动3月仰卧位变为侧卧位；咿呀发音头可陋看到的物品或听到的用手換东西声音转动180;注意自己的手4月扶着艇部时能坐；可在俯卧位时笑出声抓面前物体；自己玩弄手，见食物表用两手支持抬起

15、胸部；手能握持 玩具示茗悦，较有意识的哭和笑5月扶，腋下能站得直；两手各握一玩能嘯喃地发出单词伸手取物；能辨别人声；具音节望镜中人笑6月能独立一会；用手摇玩具能认识熟人和陌生人；自拉衣服；自 握足玩7月会翻身；自己独坐很久；将玩具 从一手换入另一手发“爸爸“妈妈” 等复音，但无懣识能听懂自己的名字；自握饼干吃8月会爬；会自己坐起来、躺下去；重复大人所发简单注意观察大人的行动；开始认识物会扶着栏杆站起来；会拍手音节体；两手会传递玩具9月试独站；会从抽屉中取出玩具僅几个较复杂的词 句，如“再见F等看见熟人会手伸出来要人抱；或与人 合作游戏1011 月能独站片刻；扶椅或推车能走几开始用单词，一个单能

16、摹仿成人的动作；招手、“再见”；步；拇、食指对指拿东西词表示很多意义抱奶瓶自食12月独走；弯腰拾东西；能叫出场品的名字，对人和事物有害懵之分；穿衣能合会将圆團套在木棍上如灯.碗；指出 自己的手、眼作，用杯喝水15月走得好；能蹲着玩； 能叠一块方木能说出几个词和自己的名字能表示同意.不同意18月能爬台阶；有目标地扔皮球能认识和指出身依 各部分会表示大小便；懂命令；会自己进食2岁能双脚跳；手的动作更准确：合说23个字构成能完成简单的动作，如拾起地上的物会用勺子吃饭的句子品；能表达黑、怒.怕、懂3岁能跑；会骑三轮车；能说短歌谣,数几个能认识画上的东西；认识男.女；会洗手洗脸； 脱.穿简单衣肢数自称“

17、我表现自尊心.同情心.害羞nn能爬梯子；会穿鞋_ 能唱歌1能画人像；初步思考问題； 记忆力强、好发问5岁能单腿眺；会系鞋带开始识字能分辨颜色；数10个数；知物品用途及性能67岁参加简单劳动，如扫地擦桌子、劳纸.泥塑.结绳等能讲故事；开始写字能数几十个数；可简单抑减； 喜独立自主（三）、身体评估1. 评估注意事项为了获得准确无误的身体评佔资料，评估者必须尽可能取得患儿的合作，在进行身体评 估时尚应特别注意以下儿点：（1）在询问病史时应采用微笑、表扬语言鼓励、或手抚摸等方法与患儿建立良好的关 系，也可用听诊器或其他玩具逗他玩耍以消除患儿的恐惧感，取得信任与合作：并可借此观 察小儿的梢神状态，智力及

18、对外界的反应情况。（2）评佔时可让婴幼儿坐或躺在家长的怀里检查，尽量让孩子与亲人在一起，以增加 其安全感。（3）可根据患儿情况灵活掌握评估顺序。-般小儿开始接受评估时较安静，可先检查 心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的项目；而口腔、咽部等不易接受的 部位应放在最后评估；皮肤、四肢躯F骨骼、全身浅表淋巴结等容易观察的可随时査。如杲 哪一部位疼痛，该处评估也应放在后面。（4）小儿免疫功能差，评估小儿就要消洗双手，应使用一次性压舌板以防交叉感染： 评估者的工作衣、听诊器等要经常消降。2. 评估内容（1）-般状况 与小儿一接触，即应开始观察。如在问病史的过程中，就注意观察小 儿的营养发

19、育情况，神志、表情、语言能力、对事物的反应,皮趺颜色、体位或行走姿势等。 在自然状态下所得资料较为真实，可供正确判断小儿的神志状况，发育营养和病情轻重。（2）一般测量包括：体温、呼吸、脉搏、血压;身长、体重、头围、胸围等。1）体温可根据小儿的年龄和病情选用不同的测温方法：口腔测温法适用于神志淸 范能配合的6岁小儿，准确口方便，测试3分钟，37.5C以下为正常。肛门内测温法 适用于1岁以下小儿、不合作的儿童或昏迷、休克患儿等，测温时间短且准确，小儿取侧卧 位，下肢屈曲，将已涂润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内34cm,测温2分钟，36.5 37.5C为正常。腋下测温法，腋下测温较安全、方便，但测试

20、时间较长,将消毒的体温 表水银头放在小儿腋窝中，使上臂压紧腋禽，测试45分钟，3637弋为正常。2）脉搏、呼吸小儿脉搏及呼吸易受进农、活动、哭闹等因素影响，故应在安静时评 佔。评佔脉搏应选择较浅的动脉如晓动脉，婴幼儿最好选择股动脉或通过心脏听诊检测；应 注总脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。由于小儿新陈代谢旺盛而且交感神经占优势，故脉 搏相对较快，随年龄增长可逐渐减慢。凡脉搏显著増快而在睡眠时不见减慢者，应怀疑有器 质性心脏病。通过听诊或观察腹部超伏评估小儿呼吸情况：也可用少就棉花纤维置丁小儿讯 孔边缘，观察棉花纤维摆动次数,并注意呼吸节律及深浅。小儿年龄越小，呼吸频率越快, 且容易出现呼吸节律

21、不齐:婴幼儿呈腹式呼吸，当开始行走时出现胸腹式呼吸。肺炎患儿呼 吸加快，可达4080次/分，并有鼻翼扇动,重者呈点头状呼吸、三M征及发幻扎各年龄小 儿脉搏呼吸正常值见表413。表4-1-3各年龄小儿呼吸、脉搏次数（每分钟）年龄脉搏呼吸脉搏/呼吸新生儿120 1403/1I110-130八1 30-403 4/123岁100-12025-3034/14-7岁80-10020-254/18-14 岁70-9018-204/13）血压测量血压时袖带宽度应为上臂长度的2/3,故应根据不同年龄选择不同宽 度的袖带，过宽者测得血压值较实际为低，过窄者则较实际为高。新生儿和小婴儿可用多普 勒超声监听仪测定收

22、缩压，或用简易的潮红法测戢。小儿血压随年龄增长而逐渐升髙，正常 值町川以下公式推算：收缩压=（年龄x2） +80 （mmHg），收缩圧的2/3为舒张圧。正常 时下肢血压比上肢血压髙约20mmHgo收缩压超出标准20mmHg者为髙血压，低于标准 20mmHg者为低血压。（3）皮狀和皮下纽织 应在明亮的自然光线下评估，并注意在保曖情况下仔细评估身 体各部位，观察皮肤颜色，有无苍白、黄染、发组、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素 沉着,毛发育无异常，触摸皮肤弹性、皮下组织,有无水肿等。一般釆用测量腹部皮褶的厚 度，观察皮下脂肪，判断营养状态，其测虽方法为：在腹部脐旁乳头线上，以拇指和示指相 距3cm

23、处，与皮肤表面垂直成90。角，将皮脂层捏起，然后量其上缘厚度。I度营养不良时 其厚度多为0.40.8cm； II度营养不良时，腹部皮褶厚度常小于0.4cm； III度营养不良吋, 皮卜-脂肪儿乎消失。小儿闵白主神经功能不稳定，面颊的潮红与苍白有时不一定能止确反映冇无贫血，此时观察甲床、结合膜及唇粘膜更可靠。（4 ）浅表淋巴结 评估时注意大小、数目、活动度、质地、有无粘连圧痛等，特别是 颈部、耳后、枕部、腋窝、.腹股沟处，止常时这些部位可扪及单个质软的淋巴结，黄豆大小, 活动度好，无圧痛。（5 ）头部1）头颅 观察人小、形状、必要时测量头围；前囱为额骨和顶骨边缘形成的菱形间隙, 初生时1.52.

24、0cm （两对边中点连线）大小，-般在生后23个月，莎头围増大而略冇増大, 以后应逐渐缩小，于1218个月时闭合。注意前因有无紧张感、凹陷或隆起：小婴儿注意有 无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损。2）而部 有无特殊而容、眼距大小、员梁高低，双耳位置和形状等。21 三体综合征（又 称先天愚型综合征）患儿有眼距宽、鼻梁低平、眼裂小、眼外侧上斜等特殊面容。3）眼、耳、鼻 冇无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜 混浊、瞳孔大小、形状、对光反应。检査双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛；若 怀疑有中耳炎时应用耳镜检查鼓膜情况。观察却形、注意有无却耀扇动、坤腔分泌物及通气 情况。4

25、）口腔 口唇色泽有无苍白、发绍、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊粘膜、牙龈、 换腭有无充血、溃疡、粘膜斑、鹅口疮、腮腺开口处有无红肿及分泌物。牙齿数目及陋齿数。 舌质、舌苔颜色。咽部评估放在最后进行，评估者一手固定小儿头部使其面对光源，一手持 圧舌板，在小儿张口时进入口腔，圧住舌后根部，利用小儿反射性张暴露咽部的短舒时间, 迅速观察双扁桃体是否肿人，有无充血、分泌物、脓点、假膜及咽部冇无溃疡、充血、滤泡 増生、咽后壁脓肿等情况。（6 ）颈部：有无斜颈、短颈或颈蹑等畸形，颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位 置：颈挣脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增髙或弛缓等。（7 ）胸部1）胸廉注意冇无佝偻病的体

26、征，若胸骨下部显著突前，前后径增大，横径缩小，则 为鸡胸；若胸件下部剑突处显著凹陷为漏斗胸：肋骨与肋软骨接连处呈侧形增大为佝痿病串 珠：胸部询面肋缘向外突出，而自胸骨剑突沿膈附着的部位向内凹陷为肋膈沟。观察胸廓两 侧是否对称、心前区有无隆起、有无桶状胸、肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄眼2）肺望诊应注意呼吸频率和节律有无异常，有无呼吸闲难和呼吸深浅改变；吸气性 呼吸因难可出现“三凹征（叩胸骨上竟、肋间隙和剑突下在吸气时向内凹陷），呼气性呼吸 闲难可出现呼气延长。触诊在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。小儿胸部叩诊时川力要轻（因 其胸壁薄，叩诊反响较强），也可用直接叩诊法，用两个手指直接叩击胸膛。听诊时

27、iE常小 儿呼吸音较响，呈支气管肺泡呼吸音，应尽量保持小儿安静，或利用小儿啼哭后的深呼吸时 容易闻及细湿啰音。肺炎时腋下、眉胛间区及眉胛下区较易听到湿性啰音，故应特别注意这 些部位有无异常。3）心望诊时注意心前区是否隆起，心尖搏动位置、强弱和搏动范围，正常2岁小儿 的心尖搏动在第四肋间，左侧垠远点可达乳线外lcm, 56岁时在左第五肋间锁谓中线上： 范田约23cnr,肥胖婴儿不易看到搏动。触诊心尖搏动的位置及有无&,并注意震颤出 现的部位和性质。心界叩诊时用力要轻才易分辨淸浊音界线，3岁以内婴幼儿一般只叩心 脏左右界：从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊咅改变L!卩为心左界，记录为第几肋间左乳线

28、外或内儿埋米：叩出肺肝浊音界，然后在其上一肋间口右向左叩，有浊音改变时即为心右界, 以右胸骨线（胸骨右缘）外儿厘米记录。各年龄小儿心界见参考表4-1-4.表4亠4各年龄小儿心界12岁右胸骨线左乳线内0.5-1.0cm*胸骨旁线为胸骨线1 j乳线之间的中点线应在安静环境下进行心脏听诊，且要用小的听诊器胸件。小婴儿第一心音与第二心音响 度儿乎相等；随年龄的增长，心尖部第一音较第二音响，而心底部第二音超过第一音。小儿 时期肺动脉船区第二音比主动脉瓣区第二音响（p2a2）,有时可出现吸气性第二心音分裂。 杂音部位、性质、时期、响度及传导方向等对诊断先犬性心脏病冇重耍价值：也耍注意学龄 前期及学龄儿童常

29、于肺动脉瓣区或心尖部听到牛理性收缩期杂咅或突性心律不齐。（8）腹部 在新生儿或消瘦小儿望诊可见肠型或蠕动波，应注童新生儿脐部有无分泌 物、出血、炎症，脐疝大小。触诊应尽量争取小儿的介作，可让其躺在母亲怀里或在哺乳时 进行，评估者的手应温暧、动作轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。应主 耍观察小儿表惜反应评佔冇无压痛，而不能完全依靠小儿回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下 】2cm扪及，柔软无压病：67岁后不应再触及。婴儿期偶可触及牌脏边缘。肝脾肿大也 常见于婴幼儿贫血，可能提示協外造血。叩诊可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与 成人相同。听诊在小儿可闻肠鸣音亢进、如有腹部血管杂音时应

30、注意其部位。（9 ）脊柱和四肢 注意有无畸形，躯干与四肢比例失调和佝偻病体征，如“O形或“ 形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等；观察手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。缺 恢性贫血者指甲菲薄、脆弱，严重者呈扁平或匙状指。（10）会阴肛门和外生殖器 观察有无畸形如先夭性无肛、尿道下裂、两性畸形、肛裂 等；女孩仃无阴道分泌物、崎形；男孩询无隐舉、包皮过氏、过紧、鞘膜枳液和腹股沟疝等。（11）神经系统根据病种、病情、年龄选择必要的检查。1）一般检查：观察小儿的神志、稱神状态、面部表情、反应灵械度、动作语言能力、 有无异常行为等。2）神经反射：注盘新生儿期特有的吸吮反射、拥抱反射、握持反射是否存

31、在：新生儿 和小婴儿期提眾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；由于 中枢神经系统发育尚不成熟，2岁小儿Babinski征可杲阳性，但若侧阳性、丄侧阴性则 有临床意义。3）脑膜刺激征：注怠颈部有无抵抗、Kernig征和Brudz.inski征是否阳性，评估方法与 成人一样，由于小儿不配合，耍多次评估才能确定。在解釋检查结果总义时一定耍结合病悄 及年龄特点全面考虑，因为止常小婴儿在胎内时屈肌占优势，故生后头儿个月Kernig征和 Brudzinski征也可呈阳性。第二节老年人健康评估WIIO规定65岁以上为老年人，欧美国家采用这一决定。根据我国实际情况，1982年 月4月

32、中华医学会老年医学会在京常姿会经研究决定采纳亚太地区标准，即以60岁以上为 老年人。据2000年11月第五次全国人口普查数据，我国大陆地区60岁以上人口已达到1.26 亿，其中65岁以上人口为8811万，分别占总人口的10%和7%。已达到人口老龄化的国际 通行标准而进入老龄化阶段.我国的人口老龄化是在经济尚不发达时期就提前出现并日益加 快的，因此作好老年人的健康评估就显得尤其重要。一、老年人的衰老表现老年与衰老是两个既有联系又有区别的概念。老年是人生命活动过程中的-个阶段，进 入这个阶段就为老年人。而衰老是一个随年龄增长而逐渐演变的动态过程，会产生一系列机 体结构和功能等各方而的变化。老年人筋

33、冇衰老表现，但衰老未必仅局限于老年人.不同个 体发生老化的时间差界很人，而且同一个体的不同器官开始老化的时间和老化的速度也不尽 相同。（-）身体外形的变化1、1般外形（1）身高下降 成年以后身高随增龄而逐渐降低，女性常比男性更明显。由于骨质疏 松、椎间盘萎缩、脊柱椎体压缩、脊柱前弯、下肢弯曲及机体组织萎缩性改变等原因引起老 年人身离下降。（2）体重减轻 大多数老年人体重随年龄增K而逐渐F降,主要与机体各脏器的组织 和细胞萎缩及水份减少有关。若老年人活动过少,营养过剩,体重减轻可不明显，捷至增加。（3）体形老年人脊柱短且弯曲，出现驼背。女性变化尤为突出，表现为乳房萎缩， 腰、腹脂肪增多，随着衰老

34、进展，脂肪组织逐渐减少，肌肉萎缩，屈腹弓背，步履缓慢，行 走颤抖。（4）体表面积 随年龄增长体表而枳逐渐减少，女性更为明显。2、皮肤（1）毛发变白、稀少 毛发变白通常自40岁起逐渐增多，始于两蟾，枕部最后。毛发 变白是rh于毛囊内黑色素合成障碍、分泌减少、发中空气泡增影，与遗传因素及内分泌冇关。 老年人皮F血管营养不必、毛发退化、毛根娄缩、再生力弱变为範毛而易脱落,使毛发稀疏。 男性老年人的刚毛如眉毛及鼻毛往往过长，部分老年女性可生长较粗而长的腮毛。（2）皱纹老年人皮肤发皱以面部最明显，酋先出现在前额和外眼角，上下眼睑及口 角也有，并便养唇沟加深。外眼角皴纹杲扇形散开，而口周则呈放射状。发皴原

35、因是山于皮 肤营养障碍，皮下脂肪减少，皮肤胶原纤维的交联键増加，结缔组织收缩所致。（3）皮肤松驰 是衰老的突出特征。与老年人皮肤水分减少、皮下脂肪萎缩、结缔组 织老化及弹力纤维减少等因素有关。受直力影响可致额部皮肤、眼睑、耳、I角下花 卜-眼 脸由于局部脂肪向下膨起并伴水分潴附而逐渐呈“袋状睑”。重度老化的皮肽因皮下脂肪萎 缩，轻度创伤即可发生瘀斑，称为“老年紫斑”。（4）老年斑 也称“褐色斑”，是由于老年体内过氧化物歧化IW活力降低，脂褐素形成 过沉积皮卜而引起。为务发性、扁平棕禍色斑点，闘形，边界淸楚，人小不等，可和互融 合。其数量随年龄而递增，可分布于全身，较常见于面部、颈、手背、前臂等

36、暴露部位。（5）老年疣 又称脂溢性角化症或基底细胞乳头瘤，为褐色扁平丘疹，圆形或椭恻形, 单发或多发，表皮常有一层薄的汕腻性鳞屑，大小自数毫米至数厘米。多见于50岁以后。 好发于面部、颈部、手背、躯干上部等处。（6）老年性白斑 由皮趺黑色素细胞减少引起，呈点片状散布在胸、背、腹等处。3、耳耳部长度随增龄逐渐加长，-般于70岁后更明显。耳垂皴褶随増龄而出现，有人认为 与动脉硬化有关。4、眼（1）眼裂大小 眼裂随増龄逐渐狭窄，与眼球凹陷及提上睑肌张力降低有关。（2）角膜老年环 是眼角膜外周有类脂浸润而出现的一种灰白色弓或环，为眼的老化 特征之一。特点是距角膜缘约Imm冇一透明带，其内侧沿角膜缘冇宽

37、约冇2mm,在角膜上、 下出现弓形或呈轮状的角膜实质灰色混浊，可逐渐变白。（3）晶状体混浊 是随年龄增长而逐渐出现晶状体退行性变。70岁以上老年人发生率 可达80%以上，一般称“老年性白内障”，是老年人致盲的主要原因。（4）视力老年人因眼球晶状体失去弹性，肌肉调节变弱而出现老视眼。5、鼻随增龄人中的长度逐渐变长。鼻毛白化程度也随年龄增长而加重，但女性随增龄变化没 有男性明显。鼻粘膜萎缩干燥易岀血。6、牙齿约从50岁开始出现牙龈萎缩，牙根外露，牙齿松动，牙齿间隙增大，易脱落。由于牙 齿脱落，颌骨及颌关节变化，使标部及颊部凹陷，倾骨利下颌骨下缘突出而呈典型的老年貌。7、指甲随年龄增长指甲逐渐变为扁

38、平，其至可呈匙状，表面可见纵行且稍隆起的条纹。（二）、身体组成成分的改变1、总水童减少，主要是细胞内液量减少，而细胞外液屋并不减少。因为实质细胞原生 质屮的水分基木恒定，所以伴随着衰老，细胞内液量的减少表示机体的细胞数目减少。2、不活动性脂肪虽增加口分布不均老年人脂肪被机体利用少而在体内堆积，主要分 布于腹部、臀部及削部皮下，表现为男性下腹壁出现脂肪垫，女性腰腹脂肪增影。3、脏器、神经及肌肉组织萎缩和重量减少实质细胞总数减少常使脏器萎缩，但有个 体差异和脏器差异，以骨骼肌、肝、脾等萎缩放明显。例外的是老年人心脏常较重，与老年 人常伴有高血压和动脉硬化有关。（三）功能改变身体的各种功能驗年龄增加

39、而逐渐下降。主要表现为：体力活动和粘神活动低下，基础 代谢率下降，生殖功能低下，各脏器功能逐渐减退。这种増龄性改变在个体Z间或器官Z间 有着显苦差界。同一年龄组的老年人某项生理值个体差异较大。同一机体内，齐器官功能减 退也不一致，如实际年龄为70岁，而心功能却相当于50岁、肾功能为80岁、肌力为60 岁。虽然老年人各器官功能减追，filrh J-各器官都冇-定的储备功能，故对老年人口常定活 无明显影响。但的时可出现不适的感觉如气力减退、身体哀弱、易疲劳只不易恢复：而当老 年人处于离度应激状态时，则容易出现个或多个器官功能降低其至功能不全。二、老年人身体评估（-）生命体征1、老年人基础体温和最高

40、体温相对较低，若下午体温比淸晨高1C以上，应视为发热。2、脉搏和血用需耍检衣两侧上轉。老年人房颤发空率高，测脉搏需耍N30秒并与心率对照，注意其是否规则。IJ| I | B U/vJ | I |3、老年人血压判断标准与成人相同。由于老年人肱动脉腴化，有时水银柱式袖套血压 计的气獎压迫难以阻断血流而获得较高的血压值，对右高血压而没令由高血圧引起的未端器 官损伤的患者应怀疑为“假性高血压”。可采川Osler试验鉴别，即将袖套充气，使其压力 超过患者收缩压2.67 kPa（20mmHg）以上，若此时仍能明显触模到晓动脉搏动，表示Osler 试验阳性，提示“假性雋血压”。老年人高血压较常见且以收缩压增

41、高为主，易发生体位性 低血压。平卧10分钟后测定血压，然后直立后1、3、5分钟时各测血压一次，如直立时任 何一次收缩压降低230nm】Hg和舒张压降低15mmHg,则为直立性低血压。（二）一般状况1、皮狀弹性情况和干燥情况可反映失水状态。皮扶温度和浅表静脉充盈度有助于血 容量的判断。循环血量充足者手足温暖，手下垂片刻（45秒）手背静脉充盈；若手足发凉 及下垂而静脉不充盈，提示血容戢不足；相反，举手45秒而冇静脉不排空，表示血容量过 欽长期卧床或在轮椅上不能活动的人尤应注恵冇无压疮。多数老年人肝掌”不是肝病所 致。2、意识状态 主耍反映患者对周围坏境的认识和对自身所处状况的自我识别能力，对 颅内

42、病变等诊断有帮助。3、步态惊慌步态见于帕金森病，醉洒步态见于小脑疾病。4、老年人眼睑结介膜常因慢性炎症而充血，反映贫血的价值较低。嘴唇粘膜的色素沉 着易与发组混淆。（三）头部老年人常右听力视力减退，检查听力视力为常规检查项目。眼底检查可发现高血压或糖 床病的一些迹象。眼部老年期的一些特殊表现见询。耳廓有痛风石提示痛风。无牙的患者， 舌会增人以利咀嚼；但舌增人也可见于淀粉样变性或甲状腺功能减退。注意托牙是否合适， 牙周疾病及舌下病变。注意加动脉压痛及增厚，冇助于赖动脉炎的诊断。（四）颈部颈部强直是脑膜刺激征z,也见丁痴呆、颈椎病、颈中肌肉损伤、帕金森病患者。 颈部血管杂音可以是颈动脉硬化狭窄所致

43、（杂音为单侧，以颈部最响），也可以是心脏杂音 传向颈部（杂音为双侧，心底部最响）。颈静脉充盈程度可反映右房压力和容积，右侧较左 侧可靠，但因肺气肿常彩响其准确性。甲状腺的检查可以发现甲状腺疾病。（五）胸部1、女性乳腺癌第发于4060岁，应每年进行一次检查。乳头萎陷而在乳头四周施加压 力可使Z立起者是由于年龄增长之故；若由于其下而的新生物生长引起则不能使乳头立起。 大而下垂的乳房下的皮肤应注意有无真菌感染。2、部分老年人肺底部可有少戢湿性啰音，可在深呼吸后消失。这是由于老年人胸廓弹 性丧失，胸廓扩张受限，肺边缘组织膨胀不全所致。部分慢性支代管炎患者的湿性啰音氏期 存在，部位固定，严格的抗感染治疗

44、难以消退。3、老年人因阻塞性肺气肿可使心脏体征不明显,但合并肺心病时可典剑突下搏动童可 闻及心咅。老年人笫四心音多无临床意义,而病理性第二咅（舒张早期奔马律）则提示心脏 负荷过重（心哀）。老年人舒张期杂音总是异常的。由于主动脉瓣硬化，70岁以后常出现主 动脉瓣区收缩早期吹风样杂音，2-3/6级，不向颈部放射，A?正常，常无血流动力学总义。 钙化性主动脉瓣狭窄是收缩后期杂音，响亮（ 3/6级）,向颈部传导,A2减弱,常伴有收 缩期震颤，常冇血流动力学的变化。（六）腹部消瘦的老年人腹壁变薄松弛，部分腹膜炎患者可无腹壁紧张:肠梗阻时易出现腹部膨胀, 并触及極秘所产生的粪块,可误诊为恶性U屮瘤。便秘的

45、老年人常仃胀痛，可有触痛,而内脏 穿孔时可无临床症状。老年人的主动脉弯曲、破结，不耍误为肿瘤。腹部搏动性肿块应考虑 腹主动脉瘤和主动脉前方的包块，前者向侧面和前面搏动，水平直径 3cm,有血管杂音， 后者仅仅是传播搏动。肾动脉狭率者可在脐周或腰部闻及血管朵音。欣顿的腹股沟疝或股疝 易误诊，应注意检查疝口。有无尿潴留可通过耻诸上区的叩诊鉴别。常规直肠指检，有助于 直肠癌、前列腺增生及其癌的发现.老年女性定期做妇科检査，注意的无子宫脱垂等病变。（七）四肢四肢检査包括关节及其活动范圉、浮肿及动脉搏动情况等。下肢皮肽附属物丧失、溃疡、 足冷痛、坏疽等，提示下肢动脉供血不足。静息踝/上臂收缩压比值（正常

46、人比值0.95）低 于0.5提示间歇性跛行。平卧抬高肢体45 3分钟,再坐位肢体下垂,如肢体抬高时有皮肤 苍白、发凉，下垂1（）秒钟未恢复而在23分钟出现深发组性潮红，提示肢体动脉供血不足, 常见于血栓性脉管炎、动脉硬化性闭塞、动脉栓塞或多发性大动脉炎等。（八）神经系统应包括颅神经、运动功能、感觉功能及粘:神状态。让患者伸开两臂，注童患者闭眼时手 臂下落动作。然后检査患者手指的细微动作和握挙动作。可令恵者将腿伸直上抬，并令患者 作足背屈动作，以检查下肢肌力。接着检查腱反射、膝反射。感觉检查可仅检查手足的细触 觉、针刺觉及位咒觉。震颤的评佔可在握手和其他简单的动作时进行，若冇震颤，应注惫其 12

47、第四章特殊年龄人群健康评佔振幅、频率、节律、分布和出现的时间（休息、运动或集中注意力时）。还应注意患者从椅 上站起來，走几步并转身时的表现。三、老年人功能状况评估老年人功能状况评佔可从2个方面反映,11先是基本的日常生活活动能力（actiivities of daily life ADL）, ADL是老年人自己照顾自己从事每天必需的日常生活的能力，如：吃 饭、穿衣、洗漱、上下床活动、上测所、控制大小便等。丧失这一方面的功能则失去生活自 理的能力，常需耍护理人员的帮助。其次是工具使用的生活活动能力（instrumental activities of daily life IADL）, 1ADL

48、是反映老年人社会适应能力，包括做饭、做家务、服药、购 物、使用电话、旅游等内容。丧失这方面功能则不能进行止常的社会生活，只能在家庭狭小 的范围内活动。目前常用Katz ADL量表（见表4-2-1）和Lawton IADL量表（见表4-2-2）来评估 老年人ADL和IADL,以确定其能否在家生活，是否需耍家庭护理。表格4-2-1 Katz日常生活能力评估表生活能力项目计分进食不需要帮助2进食仅在切肉和切面包与涂黄油时需要帮助1进食或经静脉给营养时需要帮助0取衣和穿衣不需要帮助2穿衣仅在系鞋带时需人帮助1取衣或穿衣需要帮助或部分或完全不能自穿衣服0沐浴（盆浴、沐浴不需要帮助2海绵浴、沐浴时身体某部

49、位（如背）需要帮助1淋浴）沐浴时身体某部位或多部位需要帮助或不能沐浴0移动上床、下床和在椅子上入坐或立起不需要帮助 （可以使用手杖或助步器）2上下床或在椅子上入坐需要帮助八11 1不能起床0去浴室、上厕、清洁、收拾衣服和回来不需要帮助2上厕（可以借助手杖或助步器），晚上可以用便盆 去浴室、上厕、清洁、收拾衣服或回来需要帮助1不能去浴室大小便0完全控制大小便（没有偶然意外）2失禁偶尔大小便失控1大小便需要专门帮助，需要用导尿管，或大小便失禁0表格4-2-1 Lawton H常生活中操作设备能力表生活能力项目计分你能自己做饭吗？不需要帮助2需要一些帮助1完全不能自己做饭0你能自己做家务或勤杂工作吗

50、？不需要帮助2需要一些帮助1完全不能自己做家务0你能自己服药吗？不需要帮助（即能准时服药、剂量正确）2需要一些帮助（即别人帮助准备药，和/或1提醒服药）没有帮助完全不能服药0你能去超过步行距离的地方吗？不需要帮助2需要一些帮助1除非作特别安排，否则完全不能旅行0你能出去购物吗？不需要帮助2需要一些帮助1完全不能自己去购物0你能自己理财吗？不需要帮助2需要一些帮助1完全不能自己理財0你能打电话吗？不需要帮助2需要一些帮助1完全不能自己打电话0四、老年人认知和粕神健爪评估通过观察与会谈可初步了解老年人的认知水平与精神状况,也可川测查衣作定量评估。 常用简易梢神状态检查表（表4-2-3）作为认知功能

51、失常的筛选测试。该测试受教佇水平和 年龄影响，85岁受过（44年教育的老年人得分期望值是2（）, 58年教育水平的是24. 912 年的是26,大于12年的是28。得分低于相应年龄和教育水平期望值可能总味着痴呆、请妄 或严重抑郁。1982年Brink等人创制老年人抑郁最衷（GDS,表4-2-4）。GDS是专为老年人编制并在 老年人样本中标准化了的抑郁量表，共30个条目代表了老年抑郁的核心，包含以下症状： 情绪低落、活动减少、易激惹、退缩、痛苦的想法，対过去、现在与将來的消极评价。可作 为老年人抑郁水平和筛查老年抑郁症的首选量表。判断方法,第,5, 9, 15, 19, 21, 27, 29.

52、30项回答“否”得1分，其余20项回答“是”得1分。各项得分相加为总分。0-10 分为正常，1卜20为轻度，2130为中至重度。农格4-2-2简易精神状态测试农项目得分项目得分第四章特殊年龄人群健康评佔定向能力今天是年？1季节？1星期？1日期？1月？1我们现在在县/街道？1省？1镇/市？1所住的地址？1楼层？1识记重复能力让病人复述句子“四十四1只石狮子”理解让病人按命令执行3步 3 动作：“用右手拿纸，将纸对 折，把纸放在地板上“。每做 对1步给1分阅读让病人按所写的指今执1行：“请闭上你的眼睛说出3样物体的名称，每样 3 间隔1秒钟。病人每说出1样得 1分.重复这3样物体的名称直 到病人都

53、学会。按第1次的结果 打分注意和计算要求病人做100-7,余数再5减7,连续城5次.每个正确回 答得1分书写让病人随意写（说）一个句子。如果句子有主语和谓语1并能表达一定的意思即给1 分。字写错没关系画让病人按下图（放大）画。画出2个五边形，中间交叉成1一个四边形即给1分总分30回忆要求病人说出刚才识记时学3会的3样物体的名称。每说出1 样给1分命名指着铅笔和手表让病人说出2名称，说出1样得1分表格4- 2-3老年人抑郁量表（GDS）指导语：选择最切合您最近一周的感受的答案1.您对生活基本上满意吗？是否2.您是否放弃了许多活动和兴趣爱好？是否3.您是否感到生活空虚？是否4您是否常常感到厌烦？是

54、否5.您觉得未来有希望吗？是否6.您是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼？是否7.您是否大部分时间精力充沛？是否&您是否害怕将有对已不利的事情发生？是否9.您是否大部分时间感到幸福？是否10.您是否常感到孤立无援？是否H.您是否经常坐立不安？是否12.您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事？是否13.您是否常常担心将来?是否14.您是否觉得记忆力比以前差？是否15.您觉得现在活着很惬意吗？是否16.您是否感到心情沉重？是否17.您是否觉得现在这样活着毫无意义？是否18.您是否总为过去的事忧愁？是否19.您觉得生活很令人兴奋吗？是否20.您开始一件新的工作很困难吗？是否21.您觉得生活充满活力吗？是否22.您是否觉得您的处境已毫无希望？是否23.您是否觉得大多数人比您强得多？是否24.您是否常为小事伤心？是否25.您是否常觉得想哭？是否26.您集中綺力有困难吗？是否27.您早辰起来很快活吗？是否2&您希望避开聚会吗？是否29.您做决定很容