人工肝在肝功能衰竭中的应用

1、目录 肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况 人工肝简介人工肝简介 各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍 非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结 生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介 目录 肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况 人工肝简介人工肝简介人工肝简介人工肝简介人工肝简介人工肝简介 各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍 非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结 生物型、混合型人工

2、肝简生物型、混合型人工肝简生物型、混合型人工肝简生物型、混合型人工肝简生物型、混合型人工肝简生物型、混合型人工肝简介介介介介介 肝脏功能肝脏功能 解毒功能解毒功能 分泌功能分泌功能 合成功能合成功能 代谢功能代谢功能 肝功能衰竭定义肝功能衰竭定义 肝功能衰竭是指肝细胞大面积坏死引起肝功能衰竭是指肝细胞大面积坏死引起 肝功能严重障碍所导致的综合征。肝功能严重障碍所导致的综合征。 急性肝功能衰竭的命名和分类急性肝功能衰竭的命名和分类 急性肝功能衰竭的病因急性肝功能衰竭的病因 急性肝功能衰竭的发病机制急性肝功能衰竭的发病机制 毒素假说毒素假说：肝功能损伤，正常情况下由肝：肝功能损伤，正常情况下由肝

3、脏代谢的毒素蓄积。脏代谢的毒素蓄积。 重要物质假说重要物质假说：肝功能损伤，许多重要的：肝功能损伤，许多重要的 物质合成减少。物质合成减少。 急性肝功能衰竭的并发症急性肝功能衰竭的并发症 脑水肿脑水肿 肾功能衰竭肾功能衰竭 电解质和酸碱失衡电解质和酸碱失衡 出血出血 心血管状态不稳定心血管状态不稳定 目录目录 肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况 人工肝简介人工肝简介 各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍 非生物型人

4、工肝总结非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结 生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介 目录目录 人工肝概念人工肝概念 人工肝人工肝是一种能够替代或模拟正常肝脏的是一种能够替代或模拟正常肝脏的 部分或全部功能的体外装置。部分或全部功能的体外装置。 人工肝治疗与药物治疗的区别：人工肝治疗与药物治疗的区别： 人工肝治疗是人工肝治疗是 “功能替代功能替代” 药物治疗是药物治疗是 “功能增强功能增强” 人工肝分类人工肝分类 非生物型非生物型：主要

5、通过物理或机械的方法进行治主要通过物理或机械的方法进行治 疗，如：血浆置换、血浆吸附、血液透析滤过疗，如：血浆置换、血浆吸附、血液透析滤过 等。等。 生物型生物型：将同种及异种肝细胞与合成材料相结将同种及异种肝细胞与合成材料相结 合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该 装置进行物质交换和解毒转化等。装置进行物质交换和解毒转化等。 混合型混合型：由生物及非生物组成的具有两者功能由生物及非生物组成的具有两者功能 的人工肝支持系统。的人工肝支持系统。 人工肝的发展历程人工肝的发展历程 19501950年年MerrillMerrill首次对于肝功能衰竭的患者进

6、首次对于肝功能衰竭的患者进 行血液透析治疗，开始了非生物型人工肝的临行血液透析治疗，开始了非生物型人工肝的临 床应用。床应用。 19731973年年ChangChang首次应用活性炭灌流治疗肝功能首次应用活性炭灌流治疗肝功能 衰竭。衰竭。 19751975年年ItoIto等首次使用血浆置换治疗肝衰竭所等首次使用血浆置换治疗肝衰竭所 致的肝昏迷。致的肝昏迷。 经过半个世纪的发展，目前非生物型人工肝技经过半个世纪的发展，目前非生物型人工肝技 术仍是治疗肝衰竭的主流技术术仍是治疗肝衰竭的主流技术 人工肝的发展历程工肝的发展历程 人工肝治疗的新理念：人工肝治疗的新理念： 鉴于肝功能衰竭的同时，会造成肾

7、衰、心衰、鉴于肝功能衰竭的同时，会造成肾衰、心衰、 脑水肿、肺水肿等多脏器功能损害，人工肝治脑水肿、肺水肿等多脏器功能损害，人工肝治 疗已经逐渐由单一的血浆置换、血浆吸附净化疗已经逐渐由单一的血浆置换、血浆吸附净化 发展到：发展到： 全方位的血液净化全方位的血液净化 人工肝作用机制人工肝作用机制 替代肝脏的代谢解毒功能，改善患者的内环境替代肝脏的代谢解毒功能，改善患者的内环境 补充凝血因子补充凝血因子 平衡体液，改善脑水肿、肺水肿平衡体液，改善脑水肿、肺水肿 清除炎性介质，防止清除炎性介质，防止MODS 改善体内营养，增强患者自身免疫力改善体内营养，增强患者自身免疫力 人工肝治疗适应症人工肝治

8、疗适应症 人工肝治疗禁忌症人工肝治疗禁忌症 肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况 人工肝简介人工肝简介人工肝简介人工肝简介人工肝简介人工肝简介 各类非生物型人工肝技术的介绍各类非生物型人工肝技术的介绍 非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结非生物型人工肝总结 生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介生物型、混合型人工肝简介 目录目录 非生物型人工肝非生物型人工肝 血浆置换（血浆置换（PEPE） 血浆吸附（血浆吸附（P

9、APA） 全血灌流（全血灌流（HPHP） 血液透析（血液透析（HDHD） 血液滤过（血液滤过（HFHF） 持续血液净化（持续血液净化（CBPCBP） 血浆置换血浆置换 定义定义 血浆置换是将血液通过血浆分离器分离，弃血浆置换是将血液通过血浆分离器分离，弃 去患者血浆，同时输入正常血浆或人血白蛋去患者血浆，同时输入正常血浆或人血白蛋 白等。白等。 分类分类 1.1.膜式血浆置换：膜式血浆置换： 单纯血浆置换单纯血浆置换 双重血浆置换双重血浆置换 2.2.离心分离血浆置换离心分离血浆置换 血浆置换作用机制血浆置换作用机制 去除机体中蓄积的有毒成分及炎性介质去除机体中蓄积的有毒成分及炎性介质 补充机

10、体所缺乏的凝血因子、白蛋白等补充机体所缺乏的凝血因子、白蛋白等 免疫调节作用：通过置换作用除去损伤细胞免免疫调节作用：通过置换作用除去损伤细胞免 疫的细胞因子，改善了细胞免疫，同时置换液疫的细胞因子，改善了细胞免疫，同时置换液 中含有大量免疫球蛋白，直接改善体液免疫。中含有大量免疫球蛋白，直接改善体液免疫。 膜式血浆置换的原理膜式血浆置换的原理 通过体外循环技术，将血液引入血浆分通过体外循环技术，将血液引入血浆分 离器，血浆分离器利用中空纤维膜表面离器，血浆分离器利用中空纤维膜表面 无数细微的小孔，将可通过小孔的血浆无数细微的小孔，将可通过小孔的血浆 成分与不能通过孔的血细胞成分分离。成分与不

11、能通过孔的血细胞成分分离。 动画演示 单重血浆置换疗法单重血浆置换疗法 将血浆分离器分离出来的血浆全部将血浆分离器分离出来的血浆全部 丢弃，代以置换同等量的新鲜冷冻血浆丢弃，代以置换同等量的新鲜冷冻血浆 或白蛋白溶液，从而达到快速去除患者或白蛋白溶液，从而达到快速去除患者 体内病因物质的目的。体内病因物质的目的。 血浆成分分离器（一级膜）的电子镜像血浆成分分离器（一级膜）的电子镜像 中空纤维丝平面电子镜像中空纤维丝平面电子镜像中空纤维丝横断面电子镜像中空纤维丝横断面电子镜像 单重血浆置换示意图单重血浆置换示意图 血浆分离器血浆分离器 静脉静脉 废弃血浆废弃血浆 动脉动脉 置换液置换液 动画演示

12、动画演示 Control0.2 0.7 1.0 1.5 2.0 2.3 L Treated plasma volume Plasma Exchange for ParaquatIntoxication 单重血浆置换疗法的优缺点单重血浆置换疗法的优缺点 优点：优点： 可补充凝血因子（使用可补充凝血因子（使用FFPFFP时）时） 将含有病因物质的血浆全部去除，清除彻底将含有病因物质的血浆全部去除，清除彻底 缺点：缺点： 补充大量异体血浆，易发生感染、过敏反应补充大量异体血浆，易发生感染、过敏反应 FFPFFP价格昂贵价格昂贵 双重血浆置换疗法双重血浆置换疗法 将血浆分离器分离出来的血浆再通过膜将血

13、浆分离器分离出来的血浆再通过膜 孔更小的血浆成分分离器，将分子量大的孔更小的血浆成分分离器，将分子量大的 蛋白除去，留下白蛋白等分子量小的蛋白，蛋白除去，留下白蛋白等分子量小的蛋白， 加上补充液（白蛋白溶液）输回人体的治加上补充液（白蛋白溶液）输回人体的治 疗方法。疗方法。 血浆成分分离器（二级膜）的电子镜像血浆成分分离器（二级膜）的电子镜像 中空纤维丝平面电子镜像中空纤维丝平面电子镜像 中空纤维丝横断面电子镜像中空纤维丝横断面电子镜像 双重血浆置换示意图双重血浆置换示意图 血浆分离器血浆分离器 动脉动脉 静脉静脉 血浆成分分离器血浆成分分离器 废弃血浆废弃血浆 置换液置换液 动画演示动画演示

14、 双重血浆置换疗法的优缺点双重血浆置换疗法的优缺点 优点：优点： 使用的补充液少使用的补充液少 使用白蛋白补充液，感染的可能性小使用白蛋白补充液，感染的可能性小 可用不同孔径的分离器来控制血浆蛋白的除去可用不同孔径的分离器来控制血浆蛋白的除去 范围。范围。 缺点：缺点： 白蛋白有少许损失白蛋白有少许损失 由于根据膜孔的大小来分离血浆蛋白，可能会由于根据膜孔的大小来分离血浆蛋白，可能会 除去部分有用的蛋白除去部分有用的蛋白 血浆置换疗法个体血浆容量的估血浆置换疗法个体血浆容量的估 算算 （1-红细胞比容）红细胞比容） （常数（常数b+常数常数c 体重）体重） 血浆容量（方法血浆容量（方法-1-1

15、） 常数常数b：男性：男性=1530 女性女性=864 常数常数c：男性：男性=41 女性：女性：47.2 体重：公斤（体重：公斤（kg） 血浆容量血浆容量（方法（方法-2） 0.0650.065 （1-1-红细胞比容）红细胞比容） 体重体重(kg(kg） 血浆容量血浆容量（方法（方法-3） 红细胞比容正常：血浆容量红细胞比容正常：血浆容量=35ml/kg=35ml/kg 红细胞比容低于正常：血浆容量红细胞比容低于正常：血浆容量=40ml/kg=40ml/kg 置换血浆量与血管内物质清除率的关系置换血浆量与血管内物质清除率的关系 置换血浆置换血浆 置换量置换量 置换后物质清除率置换后物质清除率

16、 容量数容量数 （mlml） （% %） 0.5 1400 390.5 1400 39 1.0 2800 63 1.0 2800 63 1.5 4200 78 1.5 4200 78 2.0 5600 86 2.0 5600 86 2.5 7000 92 2.5 7000 92 3.0 8400 95 3.0 8400 95 20003000ml 最佳最佳PEPE治疗置换量治疗置换量 （性价比最佳）（性价比最佳） 常用置换液 人体白蛋白人体白蛋白 目前在目前在DFPPDFPP中最常用，稀释成中最常用，稀释成4%-4%- 7%7% 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 血浆代用品血浆代用品 706706代血

17、浆生理盐水或林格氏液代血浆生理盐水或林格氏液 我国PE 治疗重型肝炎的治愈好转率 血浆置换血浆置换的临床应用的临床应用 血浆置换能明显降低胆红素，改善凝血功能，血浆置换能明显降低胆红素，改善凝血功能， 改善肝性脑病的症状。改善肝性脑病的症状。 MatsbaraMatsbara报道在一个血浆体积的交换后结合到报道在一个血浆体积的交换后结合到 白蛋白白蛋白的胆红素和胆酸分别下降的胆红素和胆酸分别下降50%50%和和25%25%，内毒素下，内毒素下 降降30%30%。 血浆置换的进展血浆置换的进展 高流量血浆置换高流量血浆置换 持续血浆置换持续血浆置换 小孔径的血浆分离器小孔径的血浆分离器 血浆置换

18、联合其他血液净化方法血浆置换联合其他血液净化方法 高容量血浆置换高容量血浆置换 LarsenLarsen等对等对1515例等待肝移植的例等待肝移植的IllIll度和度和IVIV度肝昏迷患度肝昏迷患 者进行了高容量血浆置换，平均置换量为者进行了高容量血浆置换，平均置换量为 9 900 ml9 900 ml （5 0005 000 16 000 ml16 000 ml），置换次数），置换次数l l8 8次不等，最次不等，最 终有终有9 9例（例（6060）患者得到供肝，肝移植后生存）患者得到供肝，肝移植后生存. . YamazakiYamazaki等对等对8080例例FHFFHF进行了对照治疗，进

19、行了对照治疗，45 45 例每天置例每天置 换血浆换血浆 5 000 ml5 000 ml直至完全恢复或死亡，结果生存率直至完全恢复或死亡，结果生存率 为为3434，而，而3535例对照者中的生存率为例对照者中的生存率为1414。 持持续续的血的血浆浆交交换疗换疗法法CPECPE CPE 患者血患者血浆经过时间浆经过时间（6 6小时小时以上）通以上）通过过与新与新 鲜冻结鲜冻结人血人血浆浆交交换换、来、来补补充血充血浆浆成分、成分、让组让组 织织中蓄中蓄积积的毒性物的毒性物质质向血中移向血中移动动、可高、可高效效率率 清除于体外。清除于体外。 品名*型号 会社名膜材质 内径 膜厚 膜面积積膜孔

20、径 （m） （m） （）（m） Plasmaflo,OP -05 Plasmaflo,OP -05 旭医旭医疗疗 聚乙烯聚乙烯 340 50 0.5 0.3 340 50 0.5 0.3 PE膜 小出典男他 , 肝胆胰 31 (5) : 799-807 , 1995 PS 06 0.2m EC-4A 0.03 m PS组生存率组生存率43.3% EC组生存率组生存率57.9% Therapeutic Apheresis and Dialysis 2005，9(5):396401 Therapeutic Apheresis and Dialysis，2005，9(5):396401 CHDF+C

21、PECHDF+CPE CHDF + CPECHDF + CPE血液血液净净化血化血浆浆成分成分补给补给 是结合两方面优点的治疗法。 CHDFCHDF 清除小中分子量的病因物质 对循环动态影响小。 对水，电解质、营养管理上有用 CPECPE 可清除分子量大、分布容量大的物质 可清除血管内外的胆红素、肝毒性物质 补充患者血中不足的有用物质(凝固因子等） CPE+CHDF 北京地坛医院 Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1386-92 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 近期有效率近期生存率 CVVHDF+PE PE 新医学新医学2008,

22、39(1)13-15 血浆置换治疗注意事项血浆置换治疗注意事项 治疗时机：早期治疗时机：早期 治疗方式：单纯治疗方式：单纯PEPE、PE+CHDFPE+CHDF、PE+HPPE+HP 治疗次数、频率：积极、符合实际情况治疗次数、频率：积极、符合实际情况 置换量：置换量：2500-3000ml2500-3000ml 血浆置换并发症及处理血浆置换并发症及处理 血浆过敏反应：预防，血浆过敏反应：预防，DXMDXM 低钙血症：补充葡萄糖酸钙低钙血症：补充葡萄糖酸钙 感染性疾病：严把献血检测关感染性疾病：严把献血检测关 低血压低血压 血液灌流吸附血液灌流吸附 定义：定义： 血液灌流的确切含义是血液吸附，

23、即将溶解血液灌流的确切含义是血液吸附，即将溶解 在血液中的有害物质吸附到具有丰富表面积的在血液中的有害物质吸附到具有丰富表面积的 固态物质上藉以从血液中清除毒物，达到洽疗固态物质上藉以从血液中清除毒物，达到洽疗 目的的方法。目的的方法。 分类：分类： 全血灌流（吸附）全血灌流（吸附） 血浆灌流（吸附）血浆灌流（吸附） 动画 血液灌流吸附器分类 活性碳活性碳：疏松多孔，吸附面积大，非特异性：疏松多孔，吸附面积大，非特异性 树脂树脂：离子交换树脂：对带不同电荷的分子选择性吸附离子交换树脂：对带不同电荷的分子选择性吸附 吸附树脂：通过调节吸附树脂孔径与比表面积，吸附树脂：通过调节吸附树脂孔径与比表面

24、积， 改变体系的亲水和疏水平衡条件，具有选择性吸改变体系的亲水和疏水平衡条件，具有选择性吸 附性能。附性能。 炭化树脂炭化树脂：结构和功能上兼具活性碳和吸附树脂的特点。：结构和功能上兼具活性碳和吸附树脂的特点。 活性炭活性炭能有效吸附分子量能有效吸附分子量5x103以内的中、小分子水溶性物质，如以内的中、小分子水溶性物质，如 硫醇、硫醇、Y一氨基丁酸、游离脂肪酸，但不能有效的吸附血氨及脂一氨基丁酸、游离脂肪酸，但不能有效的吸附血氨及脂 溶性毒素，对与白蛋白结合的毒素吸附能力也较差。溶性毒素，对与白蛋白结合的毒素吸附能力也较差。 阴离子交换树脂阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类对未结合胆红素

25、及巴比妥类 药物具有良好的清除药物具有良好的清除 效果。效果。 吸附树脂吸附树脂对与蛋白质紧密结台的毒物，或脂溶性高的毒物具有较对与蛋白质紧密结台的毒物，或脂溶性高的毒物具有较 强的吸附能力，能够清除血浆芳香族氨基酸，尤其是蛋氨酸，改强的吸附能力，能够清除血浆芳香族氨基酸，尤其是蛋氨酸，改 善血浆和脑脊液中支链氨基酸与芳香氨基酸的比例。善血浆和脑脊液中支链氨基酸与芳香氨基酸的比例。 碳化树脂碳化树脂可以有效的吸附可以有效的吸附TNFa、IL-1、IL-6等细胞因子。等细胞因子。 灌流吸附剂的特性灌流吸附剂的特性 血浆吸附材料表面的电子镜像 全血灌流吸附疗法示意图全血灌流吸附疗法示意图 动脉动脉

26、 静脉静脉 Adsorption Column 血浆吸附疗法示意图 血浆分离血浆分离 器器 动脉动脉 静脉静脉 吸附器吸附器 动画演示动画演示 血浆吸附疗法适应症血浆吸附疗法适应症 重型肝炎重型肝炎 高胆红素血症高胆红素血症 急性肝衰竭急性肝衰竭 术后肝衰术后肝衰 原发性胆汁性肝硬变原发性胆汁性肝硬变 肝性昏迷、药物中毒肝性昏迷、药物中毒 局灶性肾小球硬化症局灶性肾小球硬化症 全身性红斑狼疮全身性红斑狼疮 闭塞性动脉硬化症闭塞性动脉硬化症 格林格林. .巴利综合症巴利综合症 恶性风湿性关节炎恶性风湿性关节炎 家族性高脂血症家族性高脂血症 多发性皮肌炎多发性皮肌炎 慢性炎症性脱髓性多发性慢性炎症

27、性脱髓性多发性 神经炎神经炎 菲舍尔综合症菲舍尔综合症 重症肌无力重症肌无力 局灶性肾小球硬化症局灶性肾小球硬化症 血液灌流吸附疗法优缺点血液灌流吸附疗法优缺点 优点优点 无需补充液，没有感染的机会，安全性高无需补充液，没有感染的机会，安全性高 可以特异的选择性的去除病因物质，可根据疾可以特异的选择性的去除病因物质，可根据疾 病种类选择相对应的灌流吸附器病种类选择相对应的灌流吸附器 缺点缺点 价格较贵价格较贵 白细胞、血小板减少，微粒脱落栓塞等白细胞、血小板减少，微粒脱落栓塞等 血液灌流吸附临床应用血液灌流吸附临床应用 ChangChang于于19731973年首次应用活性炭灌流治疗肝功能衰竭

28、。年首次应用活性炭灌流治疗肝功能衰竭。 GimsonGimson等对等对7676例因醋氨酚中毒和病毒性肝炎引起的肝例因醋氨酚中毒和病毒性肝炎引起的肝 衰竭进行了活性炭灌流吸附，治疗后衰竭进行了活性炭灌流吸附，治疗后IIIIII度肝昏迷患者度肝昏迷患者 存活率达存活率达60%60%，但对，但对IVIV度肝昏迷患者，存活率仅为度肝昏迷患者，存活率仅为20%20%。 国内报道也显示活性炭血液灌流治疗肝衰时，能明显国内报道也显示活性炭血液灌流治疗肝衰时，能明显 降低总胆红素、氨、降低总胆红素、氨、TNFTNF、IL-6IL-6水平，肝性脑病症状明水平，肝性脑病症状明 显改善。显改善。 北京佑安医院北京

29、佑安医院 肝功能衰竭时树脂吸附对细胞因子的清除肝功能衰竭时树脂吸附对细胞因子的清除 树脂与活性炭清除能力的比较树脂与活性炭清除能力的比较 血液灌流与非血液灌流组存活率比较血液灌流与非血液灌流组存活率比较 伦敦King医学院 P0.05 血液透析血液透析 HD HD是通过半透膜把血液与透析液隔开，是通过半透膜把血液与透析液隔开， 中小分子物质借助浓度梯度在膜两侧弥中小分子物质借助浓度梯度在膜两侧弥 散，从而达到清除血液中毒性物质的作散，从而达到清除血液中毒性物质的作 用。用。 弥散原理弥散原理 血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液 血液透析特点血液透析特点 主

30、要以清除小分子物质为主，如应用高通量主要以清除小分子物质为主，如应用高通量 的膜可清除部分中分子物质。的膜可清除部分中分子物质。 可以纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和可以纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和 酸碱平衡的失调。酸碱平衡的失调。 由干受膜的孔径影响，与蛋白结台的各种毒由干受膜的孔径影响，与蛋白结台的各种毒 素难以请除。素难以请除。 适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性 脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。 血液透析在肝功能衰竭中的应用血液透析在肝功能衰竭中的应用 2020世纪世纪5050年代年代Shibus

31、awaShibusawa报道了报道了HDHD能降低肝能降低肝 功能衰竭患者的血氨水平，提高清醒率，但功能衰竭患者的血氨水平，提高清醒率，但 不能改善生存率。不能改善生存率。 19761976年年OpolpnOpolpn等报道用聚丙烯晴膜等报道用聚丙烯晴膜HDHD治疗治疗3939 例暴发性肝衰患者，意识恢复率达例暴发性肝衰患者，意识恢复率达47%47%，长，长 期生存率达期生存率达23%23%。 血液透析在肝功能衰竭中的应用血液透析在肝功能衰竭中的应用 YoshibaYoshiba报道报道采用的新型膜材料三醋纤维采用的新型膜材料三醋纤维 膜及聚甲基丙烯酸甲酯膜制成的空心纤膜及聚甲基丙烯酸甲酯膜制

32、成的空心纤 维透析器，维透析器， 2727例暴发性肝衰伴早期肝性例暴发性肝衰伴早期肝性 脑病患者，脑病患者，2525例意识恢复，例意识恢复，1515例存活，例存活， 其有效率为聚丙烯晴膜的其有效率为聚丙烯晴膜的3 3倍。倍。 血液滤过血液滤过 定义定义 HFHF是通过透析膜两侧的压力梯度来清除血液中的水分是通过透析膜两侧的压力梯度来清除血液中的水分 和中大分子物质的方法。和中大分子物质的方法。 特点特点 HFHF的清除率与超滤量及溶质的筛选系数有关。的清除率与超滤量及溶质的筛选系数有关。 HFHF以清除中、大分子毒素为主，聚甲基丙烯酸甲酯膜、以清除中、大分子毒素为主，聚甲基丙烯酸甲酯膜、 聚砜

33、膜还能通过对流和吸附作用清除一些炎性介质如聚砜膜还能通过对流和吸附作用清除一些炎性介质如 白细胞介素、补体等。白细胞介素、补体等。 血液滤过在肝功能衰竭中的应用血液滤过在肝功能衰竭中的应用 ArgibayArgibay等研究了等研究了HFHF对实验性猪肝衰的治疗作用，结果对实验性猪肝衰的治疗作用，结果 发现发现HFHF治疗能降低血氨和血乳酸水平。治疗能降低血氨和血乳酸水平。 俞海英等报道对俞海英等报道对1818例重型肝炎患者进行例重型肝炎患者进行HFHF治疗，使意治疗，使意 识转清有效率达识转清有效率达44.4%44.4%。 目前目前HFHF较少单独用于治疗肝功能衰竭，通常与其他类较少单独用于

34、治疗肝功能衰竭，通常与其他类 型人工肝组成联合装置。型人工肝组成联合装置。 连续性血液净化连续性血液净化 CRRT是是采用每天连续采用每天连续2424小时或接近小时或接近 2424小时的一种长时间的小时的一种长时间的连续连续的体外血液的体外血液 净化治疗方法以替代受损的肾功能。净化治疗方法以替代受损的肾功能。 1995年美国圣地亚哥举行的第一届年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议会议 CBP在肝衰中的作用在肝衰中的作用 精确地控制容量精确地控制容量, ,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质清除大量炎症介质, , 改善改善SIRSSIRS、MODS MODS 有足够时间让肝组织再

35、生有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件为肝移植创造条件 提高存活率提高存活率? ? 肝功能衰竭时肝功能衰竭时CBP注意事项注意事项 碱基的选择碱基的选择: 碳酸氢根碳酸氢根 抗凝的应用抗凝的应用: 无肝素法无肝素法 局部抗凝法局部抗凝法 前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法 置换液补充方式：前稀释法置换液补充方式：前稀释法 分子吸附再循环系统（MARS） MARS是指应用现有的透析技术，是指应用现有的透析技术， 模拟肝脏解毒过程，通过模拟肝脏解毒过程，通过MARS膜（模膜（模 拟肝细胞膜）和白蛋白透析（模拟肝脏拟肝细胞膜）和白蛋白透析（模拟肝脏 解毒过程）选择性地有效清除肝内毒素。解毒过程）选择性

36、地有效清除肝内毒素。 MARS 人工肝支持系统人工肝支持系统 - 主机主机 MARS MARS治疗肝衰的作用治疗肝衰的作用 改善肝衰的临床表现。改善肝衰的临床表现。 清除清除NO，降低门脉压，改善肾血流。，降低门脉压，改善肾血流。 改善肝细胞的生存环境和功能。改善肝细胞的生存环境和功能。 清除氨、肌酐、尿素等水溶性物质。清除氨、肌酐、尿素等水溶性物质。 清除未结合胆红素、脂肪酸等与白蛋白结合的清除未结合胆红素、脂肪酸等与白蛋白结合的 毒素。毒素。 MARS可以有效清除的代谢物质可以有效清除的代谢物质 胆红素胆红素 胆酸胆酸 中短链脂肪酸中短链脂肪酸 芳香族氨基酸芳香族氨基酸 血氨血氨 色氨酸及吲哚代谢产物色氨酸及吲哚代谢产物 肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮 IL-6、TNF-等等 MARS Sorkine. Crit Care Med 2001,29 Awad.Surgy 2001;130 Novelli. Transpl proc 2001,33 Schmidt. Liver Transpl 2001,7 116例ALF患者MARS治疗 指标指标 治疗前治疗前 治疗后治疗后 P值值 胆红素胆红素(mg/dl) 22.3711.6 11.367.5 0.01 肌酐肌酐(mg/dl) 2.3360.18 1.260.23 0