细菌性痢疾药学版

1、细菌性痢疾 （Bacillary Dysentery） 2 腹泻的原因 中毒中毒 神经功 能紊乱 肠道 肿瘤 感染感染 腹泻腹泻 3 4 v发病率高 v变化多端 v反复性、慢性化 5 细菌性痢疾（bacillary dysentery，菌痢）的 概念 v由由志贺菌志贺菌 ( (Genus shigellae,又称痢疾杆菌）痢疾杆菌）引引 起的起的肠道肠道传染病传染病 v临床上以临床上以畏寒、发热、腹痛、腹泻、畏寒、发热、腹痛、腹泻、 粘液脓血便粘液脓血便、里急后重感里急后重感为特征为特征 6 腹痛窘迫，时时欲泻，腹痛窘迫，时时欲泻， 肛门重坠，便出不爽。肛门重坠，便出不爽。 难经难经第五十七难

2、第五十七难 7 细菌性痢疾（bacillary dysentery，菌痢）的 概念 v由由志贺菌志贺菌 (Genus shigellae)又称痢疾杆菌痢疾杆菌引起的引起的肠道肠道 传染病传染病 v临床上以临床上以腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里粘液脓血便、里 急后重感急后重感、畏寒、发热、畏寒、发热为特征为特征 v主要病理损害为主要病理损害为结肠结肠粘膜的炎症与溃疡，粘膜的炎症与溃疡， 以以乙状结肠、直肠病变乙状结肠、直肠病变最为显著。最为显著。 8 细菌性痢疾 9 形态 菌毛，菌毛， 0.50.723m 。 10 福氏志贺菌 11 12 抵抗力 v蔬菜、瓜果及污染物蔬菜、瓜果及污染物

3、10-2010-20天天 粪便粪便数小时数小时 冰块冰块2626日日 潮湿土壤潮湿土壤3434日日 v日光照射日光照射3030、加热至、加热至60 60 1010或或100 100 1 1分钟分钟杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。 13 菌属分类：肠杆菌科肠杆菌科 志贺菌属志贺菌属 根据抗原结构（菌体根据抗原结构（菌体o o抗原和表面抗原和表面k k抗原）和生化反应的不同：抗原）和生化反应的不同： 症状症状 8a、8b 8c 重 易转慢性 轻，呈不典 型 14 15 v内毒素内毒素（脂多糖）（脂多糖）的作用：的作用： 破坏肠粘膜上皮，造成粘膜下层炎症，并有毛细血破

4、坏肠粘膜上皮，造成粘膜下层炎症，并有毛细血 管血栓形成，以致坏死、脱落，形成溃疡，出现粘管血栓形成，以致坏死、脱落，形成溃疡，出现粘 液脓血便液脓血便 使肠壁通透性增高，促进毒素吸收，引起一系列毒使肠壁通透性增高，促进毒素吸收，引起一系列毒 血症的症状，如发热、神志障碍，甚至中毒性休克血症的症状，如发热、神志障碍，甚至中毒性休克 作用于肠壁植物神经，使肠蠕动失调，引起肠痉挛，作用于肠壁植物神经，使肠蠕动失调，引起肠痉挛， 尤以直肠括约肌受累明显，因而发生腹痛、里急后尤以直肠括约肌受累明显，因而发生腹痛、里急后 重等症状重等症状 毒素 16 毒素 v外毒素的作用：外毒素的作用： 肠毒素性：肠毒素

5、性： 此毒素有类似此毒素有类似E.coliE.coli和霍乱肠毒素的和霍乱肠毒素的 作用能引起腹泻与呕吐作用能引起腹泻与呕吐 细胞毒性细胞毒性 ： 它可以阻止小肠上皮细胞对糖和氨基它可以阻止小肠上皮细胞对糖和氨基 酸的吸收酸的吸收 神经毒性神经毒性 ：作用于中枢神经系统，造成昏迷或脑：作用于中枢神经系统，造成昏迷或脑 膜炎膜炎 流行病学 18 v传染源传染源：病人和带菌者病人和带菌者 急性非典型菌痢与慢性隐匿型菌痢急性非典型菌痢与慢性隐匿型菌痢 v传播途径传播途径：粪：粪-口途径口途径 v人群易感性人群易感性： 普遍易感普遍易感 儿童儿童、青年、青年 病后可获得一定的免疫力，但是多不持久 v流

6、行特征：流行特征：全年散发，夏秋多见全年散发，夏秋多见 气温高气温高 苍蝇多苍蝇多 喜生冷喜生冷 19 20 病名病名 20102010年年20092009年年 20082008年年 发病数发病数死亡数死亡数 发病数发病数死亡数死亡数发病数发病数死亡数死亡数 甲乙丙类总计甲乙丙类总计1525715257152651526512622 12622 甲乙类传染病合计甲乙类传染病合计142891428914849148491243312433 艾滋病艾滋病15982159827743774313281132816596659610059 10059 5389 5389 病毒性肝炎病毒性肝炎88488

7、4101810181407664 1407664 1049 1049 甲型肝炎35277352774 44384143841212156052 56052 10 10 乙型肝炎6896897927921169569 1169569 831 831 丙型肝炎153039153039128128131849131849141141108446 108446 123 123 细菌性和阿米巴性细菌性和阿米巴性 痢疾痢疾 25224825224836362715512715513838312522312522 56 56 肺结核肺结核99135099135030003000378337831169540

8、 1169540 2802 2802 梅毒梅毒358534358534696930638130638163632574742574746060 21 中华人民共和国卫生部 发病机制 23 24 志贺菌释放内毒素志贺菌释放内毒素 病理解剖 26 v 病变部位：病变部位：乙状结肠和直肠乙状结肠和直肠 v 基本病变：基本病变：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 急性菌痢：急性菌痢： 急性卡他性炎 假膜性炎 溃疡 愈合 慢性菌痢：慢性菌痢： 中毒性菌痢：中毒性菌痢： 27 28 病变进一步发展粘膜浅表坏死，在渗出物中有大量纤维素，后者与坏死组 织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成一层灰白色

9、的膜状物，称为假膜 假膜性炎 29 30 31 32“地图状”溃疡 33 肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肠黏膜水肿及肠壁增厚，息 肉样增生及疤痕形成肉样增生及疤痕形成 34 中毒型菌痢 v结肠局部病变轻，仅结肠局部病变轻，仅 有充血、水肿，很少有充血、水肿，很少 有溃疡有溃疡 v全身重要器官如大脑全身重要器官如大脑 可见水肿、神经细胞可见水肿、神经细胞 变性等变性等，肾脏等则有肾脏等则有 明显的微血管病变明显的微血管病变 临床表现 36 37 起病急，畏寒、发热起病急，畏寒、发热，多为，多为3839以上，伴头以上，伴头 昏、头痛、乏力等昏、头痛、乏力等全身中毒症状及腹痛、腹泻，全身中毒症状及腹痛、腹

10、泻， 粘液脓血便，伴里急后重粘液脓血便，伴里急后重。 左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。 病程：病程：1周左右周左右 38 39 v一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数 少，每日少，每日35次，粘液多，一般无肉眼脓次，粘液多，一般无肉眼脓 血便，无里急后重。血便，无里急后重。 病程病程 45日。日。 40 机体对大量病原菌毒素产生的异常强机体对大量病原菌毒素产生的异常强 烈反应烈反应 27岁儿童，起病急骤，突然高热起岁儿童，起病急骤，突然高热起 病，可迅速发生病，可迅速发生循环及呼吸衰竭；循环及呼吸衰竭；进展迅进展迅 速，病

11、情危重，病死率高。速，病情危重，病死率高。肠道症状不明肠道症状不明 显显。 依其临床表现分为三种临床类型：依其临床表现分为三种临床类型： 41 休克型（周围循环衰竭型）： 面色苍白，口唇或指甲紫绀；肢端湿冷面色苍白，口唇或指甲紫绀；肢端湿冷 血压下降，脉压差变小血压下降，脉压差变小20mmHg 脉搏细数，心率快、心音弱脉搏细数，心率快、心音弱 尿少或无尿尿少或无尿 出现意识障碍。出现意识障碍。 42 脑型（呼吸衰竭型）： 剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐； 烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷；烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷； 瞳孔不等大等圆，或忽大忽小，对光反应迟

12、钝或消瞳孔不等大等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消 失；失； 呼吸节律不齐、深浅不匀；呼吸节律不齐、深浅不匀； 43 混合型： 以上两型同时或先后存在，是最为严重的一以上两型同时或先后存在，是最为严重的一 种临床类型，种临床类型，病死率极高（病死率极高（90%以上）。以上）。 44 慢性菌痢（病情迁延不愈超过2个月以上） v慢性迁延型：慢性迁延型： 急性菌痢发作后，病情迁延不愈，时轻时重急性菌痢发作后，病情迁延不愈，时轻时重 v急性发作型：急性发作型： 有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢表现，有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢表现， 发热等中毒症状不明显。发热等中毒症状不明显。 v

13、慢性隐匿型：慢性隐匿型： 有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变 45 菌痢慢性化的原因： p细菌耐药细菌耐药或菌株不同或菌株不同 p患者原有营养不良、慢性胃肠病、免患者原有营养不良、慢性胃肠病、免 疫功能疫功能 低下者低下者 p急性期治疗不及时或不彻底急性期治疗不及时或不彻底 实验室检查 p 一般检查一般检查 p 病原学检查病原学检查 p 结肠镜检结肠镜检 47 v血象：血象： 急性菌痢白细胞总数和中性粒细急性菌痢白细胞总数和中性粒细 胞多增加，中毒型菌痢可达胞多增加，中毒型菌痢可达15 30109/L以上，有时可见核左移。以上，有时可见核左移。 慢性菌

14、痢常有轻度贫血象慢性菌痢常有轻度贫血象 。 一般检查： 48 一般检查： v粪便镜检：粪便镜检： 可见较多白细可见较多白细 胞或成堆脓细胞，胞或成堆脓细胞， 少量红细胞和巨少量红细胞和巨 噬细胞。血水便噬细胞。血水便 者红细胞可满视者红细胞可满视 野。野。 49 大便培养：大便培养： 早期、新鲜早期、新鲜 勿与尿液混勿与尿液混 含粘脓血的粪便含粘脓血的粪便 多次送检多次送检 细菌学检查 50 细菌学检查 分离培养与鉴定分离培养与鉴定 标本接种于肠道杆菌选择培养基或鉴别标本接种于肠道杆菌选择培养基或鉴别 培养基上，常用培养基上，常用S-S培养基。培养基。37培养培养 18-24h，取可疑菌落进行

15、生化反应和血，取可疑菌落进行生化反应和血 清鉴定，以确定菌群和菌型清鉴定，以确定菌群和菌型 51 v荧光抗体染色法荧光抗体染色法 v荧光菌球法荧光菌球法 vPCR 简便、快速，敏感性亦较好，有利于早期诊断。简便、快速，敏感性亦较好，有利于早期诊断。 52 v急性期可见肠粘膜明显充血、高度水急性期可见肠粘膜明显充血、高度水 肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量 粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等 改变。改变。 v慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹 理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息理不清，呈苍白肥厚状，有时可见

16、息 肉或瘢痕等改变。肉或瘢痕等改变。 乙状结肠镜检查 53 并发症 55 志贺菌败血症志贺菌败血症 溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征 关节炎关节炎 瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎 耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型） 56 志贺菌败血症： v福氏志贺菌福氏志贺菌 v持续高热、脱水、嗜睡、昏迷持续高热、脱水、嗜睡、昏迷 v儿童或免疫功能低下患者儿童或免疫功能低下患者 v病死率可达病死率可达46% 57 溶血尿毒综合征（HUS）： v主要见于痢疾志贺菌感染主要见于痢疾志贺菌感染 v进行性溶血性贫血、高氮质血症或急性肾功进行性溶血性贫血、高氮质血

17、症或急性肾功 能衰竭、出血倾向及血小板减少等能衰竭、出血倾向及血小板减少等 v糖皮质激素治疗有效糖皮质激素治疗有效 58 关节炎： v时间：时间： 病后病后2周周 v累及大关节引起红肿和渗出。累及大关节引起红肿和渗出。 v变态反应变态反应 v激素治疗可缓解。激素治疗可缓解。 诊 断 60 【诊断 】 v 急性：流行病学史急性：流行病学史 ： 典型临床表现典型临床表现 辅助检查辅助检查 （确诊依据）（确诊依据） 中毒型：应及时以应及时以直肠拭子采便直肠拭子采便或或盐水灌盐水灌 肠取便肠取便送检送检 v慢性菌痢： 鉴别诊断 62 急性细菌性痢疾的鉴别： v急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾 v细菌性胃肠

18、型食物中毒细菌性胃肠型食物中毒 v其它病原菌引起的急性肠道感染其它病原菌引起的急性肠道感染 v急性出血坏死性小肠炎及肠套叠急性出血坏死性小肠炎及肠套叠 63 64 沙门氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大肠杆菌等沙门氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大肠杆菌等 有进食同一食品集体发病史；有进食同一食品集体发病史； 潜伏期短，同餐者同时或先后迅速发病；潜伏期短，同餐者同时或先后迅速发病； 症状症状:呕吐明显，可伴有腹痛、恶心，多无里呕吐明显，可伴有腹痛、恶心，多无里 急后重；腹部压痛多在上、中腹或脐周。急后重；腹部压痛多在上、中腹或脐周。 粪便多呈黄色水样，镜检粪便多呈黄色水样，镜检WBC5/高倍镜高倍镜

19、患者吐泻物或食物进行培养有确诊价值患者吐泻物或食物进行培养有确诊价值 与细菌性胃肠型食物中毒的鉴别 65 空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎： 发达国家发病率高，甚至超过菌痢发达国家发病率高，甚至超过菌痢 主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节 痛、背痛等症状。痛、背痛等症状。 粪便检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长粪便检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长 4 4倍以上，有诊断价值倍以上，有诊断价值。 其它病原菌引起的急性肠道感染 66 急性出血坏死性小肠炎 全身中毒症状严重，全身中毒症状严重， 发病早期易出现休克发病早期易出现休克 脐周或

20、上腹剧痛，脐周或上腹剧痛， 血水样大便，常伴有坏死组织血水样大便，常伴有坏死组织 67 休克型：休克型： 败血症、暴发性流行性脑脊髓膜炎败血症、暴发性流行性脑脊髓膜炎 等感染性休克等感染性休克 脑型：流行性乙型脑炎脑型：流行性乙型脑炎 中毒型菌痢的鉴别诊断 68 v流行性乙型脑炎：流行性乙型脑炎： 乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极 重型亦需重型亦需23天，较中毒性菌痢为晚天，较中毒性菌痢为晚 粪便镜检、细菌培养阴性粪便镜检、细菌培养阴性 脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；WBC 乙脑病毒特异性抗体乙脑病毒特异性抗体IgM

21、阳性有诊断价值。阳性有诊断价值。 69 直肠癌、结肠癌直肠癌、结肠癌 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 非特异性溃疡性结肠炎非特异性溃疡性结肠炎 慢性菌痢的鉴别 70 71 【预后 】 v 急性菌痢经治疗多于急性菌痢经治疗多于1 1周左右痊愈周左右痊愈 v 中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高 痢疾志贺菌痢疾志贺菌病情严重，并发症多病情严重，并发症多 福氏志贺菌福氏志贺菌易成为慢性，不易根治易成为慢性，不易根治 婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重 治 疗 p 急性菌痢急性菌痢 p 慢性菌痢慢性菌痢 p 中毒性菌痢中毒性菌痢

22、73 急性菌痢的治疗 1.一般治疗：一般治疗： 卧床休息、消化道隔离卧床休息、消化道隔离 易消化、高热量、高维生素饮食易消化、高热量、高维生素饮食 退热、止痉、口退热、止痉、口 服含盐米汤或给予口服补液盐服含盐米汤或给予口服补液盐 （ORS）或静脉补液）或静脉补液 中毒症状严重时用氢化可的松琥珀酸钠中毒症状严重时用氢化可的松琥珀酸钠 ORS配方：氯化钠配方：氯化钠3.5克，碳酸氢钠克，碳酸氢钠2.5克，氯化钾克，氯化钾1.5 克，葡萄糖粉克，葡萄糖粉 20克，加凉开水至克，加凉开水至1000毫升。毫升。 74 2、病原治疗： v敏感：敏感：应根据当地流行菌株、药敏试验或大应根据当地流行菌株、药

23、敏试验或大 便培养的药敏结果选择敏感的抗菌药物。便培养的药敏结果选择敏感的抗菌药物。 v剂型：剂型：宜选择易被肠道吸收的口服药物，病宜选择易被肠道吸收的口服药物，病 重或估计口服吸收不良时加用肌内注射或静重或估计口服吸收不良时加用肌内注射或静 脉滴注抗菌药物。脉滴注抗菌药物。 v疗程：疗程：原则上不宜短于原则上不宜短于57日，以减少恢复期日，以减少恢复期 带菌。带菌。 75 v喹诺酮类：喹诺酮类： 环丙沙星环丙沙星0.4 bid0.4 bid （首选）（首选） 左氧氟沙星左氧氟沙星 0.3-0.6 ivgtt0.3-0.6 ivgtt v磺胺类：复方新诺明磺胺类：复方新诺明2 2 bid, b

24、id,首次加倍，连用首次加倍，连用 5 57d7d。 v其他：氨基糖苷类：庆大霉素：其他：氨基糖苷类：庆大霉素：8 8万万u im bidu im bid， 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素0.2-0.4 im bid0.2-0.4 im bid v第三代头孢菌素第三代头孢菌素 76 菌痢抗菌治疗推荐方案 15mg/kg/次 bid mg/kg/次 qid mg/kg/次 qd 77 78 v突变：染色体基因突变突变：染色体基因突变 v获得性耐药：获得性耐药：R质粒（抗药性因子）在同质粒（抗药性因子）在同 种属间、异种属间不断相互传递种属间、异种属间不断相互传递 痢疾杆菌耐药的机制 79 质粒(pla

25、smid）: v 定义：细菌细胞内一种自我复制的环状双链定义：细菌细胞内一种自我复制的环状双链DNADNA分分 子，能稳定地独立存在于染色体外，并传递到子代，子，能稳定地独立存在于染色体外，并传递到子代， 一般不整合到宿主染色体上。一般不整合到宿主染色体上。 v 质粒的存在使宿主具有一些额外的特性，如对质粒的存在使宿主具有一些额外的特性，如对抗抗 生素的抗性生素的抗性等。等。 v R R质粒质粒( (抗药性因子抗药性因子) )、F F质粒质粒( (又称又称F F因子或性质粒因子或性质粒) )、 和和ColCol质粒质粒( (产大肠杆菌素因子产大肠杆菌素因子) )等都是常见的天然等都是常见的天然

26、 质粒。质粒。 v R R质粒使细菌产生质粒使细菌产生特异酶特异酶，导致抗菌药物失效，导致抗菌药物失效 80 “痢特灵” 81 82 v 作者：鳕鱼排回复日期：2010-06-0919:42:21 v 不医改的话，这样做 医生都喝西北风了 v 作者：thlujun回复日期：2010-06-0920:22:17 v 如果医生的良心都没有让狗吃掉，这样的处方会有很多。 v 作者：卧阑夜听风吹雨回复日期：2010-06-0920:31:41 v 好医生. v 作者：瑞丽江翠鸟回复日期：2010-06-1000:11:08 v 挂号费? v 作者：民间大炮回复日期：2010-06-1000:21:08

27、 v 楼上，处方与挂号是分别收取的！ 作者：这里是10086回复日期：2010-06-1000:50:28 v v把那个开药方的医生找出来！他这样做医院怎么挣钱！ v 作者：民间大炮回复日期：2010-06-1011:42:09 v v如果不是出于某种目的的炒作，那这医生是个好医生，起码有医德 作者：长生堂弟子回复日期：2010-06-1012:21:27 v v药还是合适的，贵不贵先放一边吧 83 “痢特灵”！ 呋喃唑酮：用于菌痢和肠炎，也可用于泌尿道感染呋喃唑酮：用于菌痢和肠炎，也可用于泌尿道感染 84 v2001年王国锋等报道，福氏志贺菌对氨苄西林、复 方新诺明、呋喃唑酮的耐药率达80%

28、以上。 v呋喃唑酮毒副作用较大，对中枢神经系统能造成不 可逆的损伤。即使是最低用量，也对身体有系统性 的毒性。 v“痢特灵”所属的硝基呋喃类药物被美国食品药品 管理局认定为属于致癌物和诱变剂，因此在1991年 退出了美国市场，并禁止在饲料中添加。 v痢特灵于2002年6月5日已被中国农业部列为禁用兽 药，严禁在任何食品动物中应用 85 v虽然药价虚高、滥用高价药的现象令人痛心，但是我们也不应该因此走虽然药价虚高、滥用高价药的现象令人痛心，但是我们也不应该因此走 向另一极端，一味地追求低价用药，盲目吹捧开向另一极端，一味地追求低价用药，盲目吹捧开“最便宜处方最便宜处方”的医生。的医生。 v用药的

29、原则并非越便宜越好，而在于用药的原则并非越便宜越好，而在于使用的合理使用的合理，尽量使用最有效、最，尽量使用最有效、最 安全的药物，尽量少用药，然后才是尽量选用便宜的药。并不是开便宜安全的药物，尽量少用药，然后才是尽量选用便宜的药。并不是开便宜 药的医生就是好医生。药的医生就是好医生。 v便宜的药物固然有的是有效、安全的好药，但是也有不少是已经或即将便宜的药物固然有的是有效、安全的好药，但是也有不少是已经或即将 被淘汰的药物。如果为了贪图一时的便宜使用过时药物，出现严重不良被淘汰的药物。如果为了贪图一时的便宜使用过时药物，出现严重不良 反应，为此要花重金去治疗，对身体造成不可逆的严重损伤，就成了典反应，为此要花重金去治疗，对身体造成不可逆的严