建筑施工安全生产标准化工程项目自

1、评情况汇总表 附表 1-1 建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表， ,年,月， 工程项目名称 :自评机构检查时间年月日 项目名称及分值 物料提升单位工程建筑总计得分塔式起重结构安全管理文明施工脚手架基 坑工程模板支架高处作业施工用电机与施工施工机具 （施工现面积 （满分机与起重 类型（满分 10（满分 15（满分 10（满分 10（满分 10（满分 10（满分 10升降机（满分 5场 名称（?） 100分）吊装（满分）分）分）分）分）分）分） （满分 10 分）分 10 分）分） , 自评机构自评意见 : 建设单位监督监理单位监督检检查意见查意见建设单位项目负责人:时间 :总 监理工

2、程师 :单位公章或专用章时间 :自评单位 （建筑资格证书单位公章或专用章 时间施工项目负责人号码施工企业 ） 注:1、本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59进行检查，附相应建筑 施工安全分项检查评分表，如安全管理检查评分表等。 2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从 “工程项目监管系统 ”中下 载打印。 附表 1-2 - 20 - 建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表，,年第 ,季度，工程 项目名称:西兴楼（B）地块建筑施工企业安全生产管理机构检查时间年月日 安全管理机构对工程实体督促检查存在的主要问题及具体部位项目安全总 体评塔式起重单位工程建筑生产标准价 （满分施工机结

3、构安全管理文明施工脚手 架基坑工程模板支架高处作业施工用电施工升降机与起重 （施工现面积化自评机 100分）具（满类型（满分 10（满分15（满分10（满分（满分10（满分 10（满分10机（满分 吊装方面场名称 （?）构自评情分 5分）分）分） 10分）分）分）分） 10分） （满分 10 况分） 分） 5 5 整改情况项目经理 :建筑施工企业 （公章或专用章 ）时间 : 注:1、本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59进行检查，附相应建筑 施工安全分项检查评分表，如安全管理检查评分表等。 2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。 - 21 - 附表 1-3 xx 建筑施工安

4、全生产标准化 项目自评表 项目名称 : 项目地点 : 申请单位 : （xx） 提交日期 :年月日 xx 住房和城乡建设厅 - 22 - 项目名称 施工许可证开工日期竣工日期号码工程规模工程造价结构类型建设单位 施工单位 安全生产许资质等级可证书号码 施工单位联系电话法人代表 资格证书项目负责人联系电话号码 项目专职岗位证书联系电话安全员号码 监理单位资质等级总监理资格证书联系电话工程师号码 专业分包 项目负责人单位一 专业分包 项目负责人单位二 专业分包项目负责人 ,公章 ,单位三 年月日 专业分包 项目负责人单位四 - 23 - 本项目主要依据建筑施工安全检查标准JGJ59等进行自评平均得项

5、目 分值，,分评定等级为：。 自评 结果 年月日 ,公章, 监理 单位 意见 年月日 ,公章, 建设 单位 意见 年月曰，公章，注:1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份从 程项目监管系 统”中下载打印。 2、提交时间以 “工程项目监管系统 ”确认的时间为准。 附表 1-4 - 24 - xx 建筑施工安全生产标准化 项目考评申请表 项目名称 : 项目地点 : 自评单位 : (xx) 提交曰期 :年月曰 xx 住房和城乡建设厅 - 25 - , 可另附页 , 项目每月自评情况 项目负责人 ,签章,:项目部章 : 年月日 企业定期 监督检查 情况企业法人 ,签章,:企业公章 : 年月日施

6、工期间因 安全生产受 到各级住房 城乡建设主项目部章 :企业公章 :管部门惩戒 年月日年月日情况 施工期间发 生安全责任 项目考评负责人，签章，:XX：事故情况 年月日 项目考评主 体意见负责人，签章，:XX： 年月日 注:1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份从工程项目监管系 统”下载。 2、惩戒情况 :包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政 处罚等。 3、提交日期以 “工程项目监管系统 ”确认的时间为准。 - 26 - 附表 1-5 xx 建筑施工安全生产标准化 项目考评结果公示书 ,编号: , ,责任单位 ,: 你单位报送的项目在你单位自评基础上依据工程项目监管系统”归

7、集 的考评有关材料对项目安全生产标准化工作进行评定经考评该项目考评 结果为:现予以公示公示期为年月日至年月日。项目名称 - 27 - 建设单位项目负责人 施工单位项目经理 总监理监理单位工程师专业分包项目负责人单位一 专业分包项目负责人单位二 专业分包项目负责人单位三 不合格理由 : 考评单位 ,公章,:年月日注:1、本公示书可从 “工程项目监管系统 ”下载。 2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本实施细则第十七条 提出异议申 请。 附表 1-6 xx 建筑施工安全生产标准化 项目考评结果告知书 ,编号: , ,责任单位 ,: 你单位报送的项目在你单位自评基础上依据 工程项目监管系统”归集 的考评有关材料对项目安全生产标准化工作进行评定经考评 ，核实、复核, 该项目考评结果为 :。 - 28 - 项目名称 建设单位项目负责人 施工单位项目经理 总监理监理单位工程师