新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态

1、新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 新生儿呼吸窘迫综合征诊断与治疗新生儿呼吸窘迫综合征诊断与治疗 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 NRDS :NRDS :是由于肺泡表面活性物质是由于肺泡表面活性物质 （pulmonary surfactant,PS)pulmonary surfactant,PS)缺乏或缺乏或 不足所致肺泡塌陷，影响肺的通气和不足所致肺泡塌陷，影响肺的通气和 换气功能，导致机体缺氧、二氧化碳换气功能，导致机体缺氧、二氧化碳 潴留，肺血流减少，肺泡内渗出增多。潴留，肺血流减少，肺泡内渗出增多。 病理以肺不张和肺泡壁上附有嗜伊红病理以肺不张和肺泡壁上附有嗜伊红 透明膜为特征。临床特点为

2、生后不久透明膜为特征。临床特点为生后不久 即出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸即出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸 衰竭。衰竭。 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 Photomicrograph demonstrates the collapsed alveoli filled with hyaline membrance 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 NRDS演变 发病率的变化发病率的变化 RDSRDS起病时间起病时间 临床表现的不同临床表现的不同 X X线改变不同线改变不同 各胎龄段各胎龄段NRDSNRDS合并症的差异合并症的差异 NRDSNRDS的治疗及疗效的治疗及疗效 预防的进展预防的进展 新

3、生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 发病率的变化发病率的变化 新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿期新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿期 严重的呼吸系统疾病，多见于早产儿，严重的呼吸系统疾病，多见于早产儿， 但近年来发现，晚期早产儿和足月儿发但近年来发现，晚期早产儿和足月儿发 生生NRDSNRDS有增多趋势，在有增多趋势，在NRDSNRDS患儿中占近患儿中占近 1/3 1/3 1,2 1,2 Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(4): 389-94. Rev Med Suisse.2008,4(146):504-508. 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 新生儿呼吸窘迫综合征发展

4、新动态 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 发病的相关因素发病的相关因素 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 Tita et al.Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Tita et al.Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes.

5、E Engl J Med. 2009, 360;2:111-120Neonatal Outcomes. E Engl J Med. 2009, 360;2:111-120 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 剖宫产与剖宫产与NRDSNRDS 肺液清除延迟，过多残留的肺液将不利于肺液清除延迟，过多残留的肺液将不利于 新生儿肺扩张，又可直接损伤肺新生儿肺扩张，又可直接损伤肺型上皮型上皮 细胞、抑制其合成细胞、抑制其合成PSPS的能力；的能力； 缺乏宫缩使母亲和胎儿交感神经系统激活缺乏宫缩使母亲和胎儿交感神经系统激活 不充分，导致儿茶酚胺类激素及糖皮质激不充分，导致儿茶酚胺类激素及糖皮质激 素分泌内源性

6、减少素分泌内源性减少, ,肺成熟度减低肺成熟度减低4 4。 。 Pediatrics, 2008, 122( 1) : 102- 108. 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 头盆未经碰触，无头颅充血和受阻后一过性头盆未经碰触，无头颅充血和受阻后一过性 缺氧所致的反射性呼吸中枢兴奋状态，易导缺氧所致的反射性呼吸中枢兴奋状态，易导 致生后窒息致生后窒息5 5 ，影响 ，影响PSPS的合成。的合成。 剖宫产还可使肺泡剖宫产还可使肺泡型上皮细胞释放型上皮细胞释放PSPS减少，减少， 据报道约只有据报道约只有30%30%65%65%的近足月儿肺发育成的近足月儿肺发育成 熟熟6 6，分泌合成 ，分泌合成PS

7、PS的能力仍不足或接近成熟，的能力仍不足或接近成熟， 缺乏宫缩的应激可能不利于板层小体释放缺乏宫缩的应激可能不利于板层小体释放PS,PS, 进而导致进而导致NRDSNRDS的发生。的发生。 实用儿科学实用儿科学.2002, .2002, 人民卫生出版社人民卫生出版社, ,第七版：第七版：459.459. Am J Obstet Gy Am J Obstet Gynecol, 2002, 186(9): 461-650.necol, 2002, 186(9): 461-650. 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 因此，除非有明确证据表明胎儿肺已成因此，除非有明确证据表明胎儿肺已成 熟，一般不提倡在

8、孕龄熟，一般不提倡在孕龄3939周前进行选择周前进行选择 性剖宫产，对有高危因素的晚期早产儿，性剖宫产，对有高危因素的晚期早产儿， 需行选择性剖宫产时，建议给予促肺成需行选择性剖宫产时，建议给予促肺成 熟治疗熟治疗7.8 7.8。 。 N Eng J Med. 2009, 360:111-120. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD004454. 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 在其他影响在其他影响NRDSNRDS发生因素中，晚期早产组发生因素中，晚期早产组 母亲年龄相对较大（多母亲年龄相对较大（多30岁，岁，0.05 ）。 由于胎龄不同，其影响因素也不

9、尽相同，由于胎龄不同，其影响因素也不尽相同， 如吸入综合征、脐带异常在足月组及晚期如吸入综合征、脐带异常在足月组及晚期 早产组中发生率较高，妊娠期高血压、胎早产组中发生率较高，妊娠期高血压、胎 膜早破则在早期早产组发生率膜早破则在早期早产组发生率较高。较高。 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 这主要是因为宫内窘迫、羊水粪染及脐带这主要是因为宫内窘迫、羊水粪染及脐带 异常常发生在足月儿或晚期早产儿，也常异常常发生在足月儿或晚期早产儿，也常 成为剖宫产的适应证；而妊娠期高血压、成为剖宫产的适应证；而妊娠期高血压、 胎膜早破为发生早产的常见原因，故在早胎膜早破为发生早产的常见原因，故在早 产产NRDS

10、NRDS中发生率相对较高。晚期早产儿介中发生率相对较高。晚期早产儿介 于早期早产及足月儿之间，两者的影响因于早期早产及足月儿之间，两者的影响因 素均可对其产生影响。素均可对其产生影响。 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 RDSRDS起病时间起病时间 早产儿常在早产儿常在1212小时内发病，多为生后小时内发病，多为生后2 26 6 小时内（小时内（1212发病一般不考虑本病）。发病一般不考虑本病）。 足月儿足月儿RDSRDS起病时间变化比较大，在生后起病时间变化比较大，在生后 -72-72小时（多在小时（多在24-48h24-48h），），1212小时后起小时后起 病者，易误诊。病者，易误诊。 本

11、研究中足月组（本研究中足月组（8686例）中有例）中有6 6例（例（7%7%） 为为1212小时发病，其中有小时发病，其中有2 2例为例为2424小时后小时后 发病。发病。 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 早产儿肺发育不成熟，早产儿肺发育不成熟，PSPS的缺乏较明显，的缺乏较明显， 故其发病较早，而足月儿肺泡合成故其发病较早，而足月儿肺泡合成PSPS功功 能相对成熟，多受剖宫产或其他因素的能相对成熟，多受剖宫产或其他因素的 影响，使影响，使PSPS释放减少，加之过多的肺液释放减少，加之过多的肺液 和渗出液使和渗出液使PSPS被稀释及渗出的纤维蛋白被稀释及渗出的纤维蛋白 抑制抑制PSPS的活性，

12、因此，其发病较晚。的活性，因此，其发病较晚。 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 X X线改变不同线改变不同 不同胎龄不同胎龄NRDSNRDS其胸部其胸部X X线摄片表现不同，线摄片表现不同， 除两肺透光度减低外，早期早产组多除两肺透光度减低外，早期早产组多 表现为肺野小、上窄下宽型，重者支表现为肺野小、上窄下宽型，重者支 气管充气征更明显，足月组肺容积改气管充气征更明显，足月组肺容积改 变不明显，重者多为变不明显，重者多为“白肺白肺”样改变。样改变。 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 气漏在足月儿及晚期早产儿中发生率较高，气漏在足月儿及晚期早产儿中发生率较高， 其机制可能为：足月儿及晚期早产儿发生

13、其机制可能为：足月儿及晚期早产儿发生 NRDSNRDS时，时，PSPS可能分布不均匀，肺泡半径大可能分布不均匀，肺泡半径大 小不等，半径小的肺泡最先塌陷，出现进小不等，半径小的肺泡最先塌陷，出现进 行性的肺不张，肺顺应性降低，使肺泡通行性的肺不张，肺顺应性降低，使肺泡通 气分布不均，加之自身呼吸代偿能力强，气分布不均，加之自身呼吸代偿能力强， 使充气的肺泡易过度扩张而破裂发生气漏，使充气的肺泡易过度扩张而破裂发生气漏， 故在治疗时应注意维持低参数、肺保护策故在治疗时应注意维持低参数、肺保护策 略，进而减少气漏的发生。略，进而减少气漏的发生。 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 三组三组PDAPDA

14、的发生无差异，足月儿及晚期的发生无差异，足月儿及晚期 早产儿主要与早产儿主要与PPHNPPHN相关，而早产儿相关，而早产儿PDAPDA 的发生还与自身发育不完善有关。其临的发生还与自身发育不完善有关。其临 床表现不同：由于出现双向或右向左的床表现不同：由于出现双向或右向左的 分流、足月儿多表现为顽固性低氧血症分流、足月儿多表现为顽固性低氧血症 或出现差异性青紫；早产儿因受血液动或出现差异性青紫；早产儿因受血液动 力学影响较大，易出现体肺循环障碍，力学影响较大，易出现体肺循环障碍， 使其临床症状较明显，治疗难度较大。使其临床症状较明显，治疗难度较大。 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 新生儿呼吸窘

15、迫综合征发展新动态 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 NRDSNRDS的治疗及疗效的治疗及疗效 在治疗方面，三组间机械通气模式均以在治疗方面，三组间机械通气模式均以 SIMVSIMV为主，而高频振荡通气及为主，而高频振荡通气及NONO吸入在足吸入在足 月儿组及晚期早产儿组中应用较多。因足月儿组及晚期早产儿组中应用较多。因足 月儿和晚期早产儿合并月儿和晚期早产儿合并PPHNPPHN的发生率较高，的发生率较高， 应用高频通气及应用高频通气及NONO能更好的改善氧合，降能更好的改善氧合，降 低肺高压效果更好。低肺高压效果更好。 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 通过对机械通气持续时间的比较发现，各通过对

16、机械通气持续时间的比较发现，各 组机械通气持续时间均为组机械通气持续时间均为7-87-8天，而撤机后，天，而撤机后， 三组间随胎龄的递减无创通气的时间递增，三组间随胎龄的递减无创通气的时间递增， 这主要与小胎龄早产儿各器官、系统发育这主要与小胎龄早产儿各器官、系统发育 不完善有关。因此，提示早产儿撤机后多不完善有关。因此，提示早产儿撤机后多 需序贯呼吸支持治疗需序贯呼吸支持治疗 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 本研究中足月组应用本研究中足月组应用PSPS的比例的比例 （53.5%53.5%）较晚期早产组（）较晚期早产组（83.383.3）及）及 早期早产组（早期早产组（81.881.8）明显低

17、，可能）明显低，可能 与足月儿体重相对偏大、需要与足月儿体重相对偏大、需要PSPS量量 较多，家长经济承受能力有关。较多，家长经济承受能力有关。 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 通过对通过对PSPS治疗后氧合指数（治疗后氧合指数（OIOI）变化的比）变化的比 较，发现晚期早产组及足月组较，发现晚期早产组及足月组PSPS起效较慢、起效较慢、 血气分析及其氧合指数短期内改善不明显。血气分析及其氧合指数短期内改善不明显。 主要因为：早期早产主要因为：早期早产NRDSNRDS是由于原发是由于原发PSPS缺缺 乏，故应用乏，故应用PSPS后效果明显；而足月儿及晚后效果明显；而足月儿及晚 期早产儿期早产儿

18、NRDSNRDS的病理改变主要由于缺氧后的病理改变主要由于缺氧后 肺泡肺泡- -毛细血管透过性增强较明显，渗出性毛细血管透过性增强较明显，渗出性 肺水肿较重，使肺水肿较重，使PSPS被稀释，渗出液中纤维被稀释，渗出液中纤维 蛋白含量较高，又可抑制蛋白含量较高，又可抑制PSPS的活性。的活性。 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 虽然足月儿虽然足月儿RDSRDS对对PSPS起效较慢，我们观察起效较慢，我们观察 发现发现PSPS的应用可缓解临床症状、降低呼吸的应用可缓解临床症状、降低呼吸 机参数，减少高参数下的肺损伤，故机参数，减少高参数下的肺损伤，故PSPS仍仍 是各胎龄是各胎龄NRDSNRDS治疗中的主要措施，对于晚治疗中的主要措施，对于晚 期早产儿及足月儿应保证足够的治疗剂量。期早产儿及足月儿应保证足够的治疗剂量。 结合结合PSPS及机械通气应用情况，晚期早产儿及机械通气应用情况，晚期早产儿 应用应用PSPS较足月儿多，但治疗时间及疗效上较足月儿多，但治疗时间及疗效上 无明显差异，这提示晚期早产儿无明显差异，这提示晚期早产儿NRDSNRDS治疗治疗 难度较大，更需要难度较大，更需要PSPS的治疗。的治疗。 新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态 不同胎龄儿不同胎龄儿RDSR