幽门螺旋杆菌HP诊治共识

1、新共识的内容：三部分 幽门螺杆菌感染 根除适应证 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 根除治疗检测 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 2 根除幽门螺杆菌的适应证 幽门螺杆菌阳性疾病幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐强烈推荐推荐推荐 消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史) 胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史 计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林） 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板

2、减少性紫癜（ITP） 其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生 性胃息肉、Mntrier病） 个人要求治疗 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 根除适应证的新内容 早期胃肿瘤已行早期胃肿瘤已行内镜下切除内镜下切除或手术次全切除或手术次全切除 服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药 （NSAID）治疗）治疗（包括低剂量阿司匹林）（包括低剂量阿司匹林） 强烈推荐 长期服用质子泵抑制剂（长期服用质子泵抑制剂（PPI） 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处

3、理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 个人要求治疗 l应经过严格评估: 年龄45岁, 无报 警症状者，支持根除治疗; 年龄 45岁或有报警症状者则不予支持 ，需先行内镜检查。 l在治疗前需向受治者解释清楚这一 处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩 盖病情、药物不良反应等。 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 5 幽门螺杆菌感染根除适应症：有争议的问题 l 是否实施“Hp检测和治疗”策略 l 根除Hp对GERD的影响 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共

4、识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 6 幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略 “test and treat” strategy 年龄可根据当 地消化道肿瘤 发病率调整 呼气试验，或粪 便抗原试验 幽门螺杆菌 检测 阳性 年龄95% 。 l在上述情况下，如幽门 螺杆菌检测阴性，要高度 怀疑假阴性 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 17 13C-尿素呼气试验 测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠 。 临界值 阳性阴性 4 62 可间隔一段时间后再次

5、检测, 或用其他方法检测。 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 18 第三部分：根除治疗 幽门螺杆菌感染 根除治疗 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 19 标准三联疗法 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 20 全球标准三联的Hp根除率 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C） 成人初治 Graham

6、DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153 80% 95% 标准三联已不再适合作为一线疗法 耐药率上升是根除率下降的主要原因 中国幽门螺杆菌耐药率调查 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 2007;12:525-530 采用全国多中心随机对照临床研 究 共纳人910例感染者，随机分 为两个对照组：LCA组合LCM组 ，疗程均为7天，甲硝唑 MIC8mg/L、克拉霉素 MIC2mg/L、阿莫西林 MIC1mg/L判断为耐药。 22 如何提高幽门螺杆菌根除率？ 无铋剂 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告

7、J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 23 铋剂为基础的四联疗法：再受重视 Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61:646-664 24 铋剂四联疗法的抗生素选择 阿莫西林 克拉霉素四环素 甲硝唑 呋喃唑酮左氧氟沙星 敏感抗生素耐药抗生素 铋剂+PPI+两种抗生素 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 推荐的根除幽门螺杆菌方案 l 初次治疗 (initial therapy) l 补救治疗 (rescue therapy) l 一线方案（first

8、line）? l 二线方案 （second line）? 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 26 新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法 方案方案 抗生素抗生素1 抗生素抗生素2 1a四环素四环素750mg或或1000mg bid甲硝唑甲硝唑400mg bid 或或tid 1b四环素四环素750mg 或或1000mg bid呋喃唑酮呋喃唑酮100mg bid 2阿莫西林阿莫西林1000mg bid呋喃唑酮呋喃唑酮100mg bid 3阿莫西林阿莫西林1000mg bid克拉霉素克拉霉素500mg b

9、id 4阿莫西林阿莫西林1000mg bid左氧氟沙星左氧氟沙星500mg qd 或或200mg bid *标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid +两种抗生素 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 二次治疗失败后的处理 第一次治疗第一次治疗第二次治疗第二次治疗 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 28 两次治疗失败后的推荐 l 需评估再次根除治疗风险-获益比: l 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因 基

10、础上，精心设计。 l 如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 29 实施中需注意的问题 l 既往抗生素应用史 (克拉霉素、左氧氟沙星等) l 药物过敏史和潜在不良反应史 l 伴随疾病 (影响药物代谢、排泄，增加不良反应) l 年龄 (高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低 ) l 根除指证 (PUD根除率高于NUD; 获益大小) l 吸烟 (降低疗效) 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期

11、: 618-625 30 实施中需注意的问题 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 31 实施中需注意的问题 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 32 健康志愿者的交叉临床药理研究： 第一天 埃索美拉唑 vs. 雷贝拉唑对24h胃内pH的影响 Norris V, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;25:501510 早餐早餐 中餐中餐 晚餐晚餐 h pH n=2 9 n=2 7

12、n=2 9 n=2 7 香港非溃疡性消化不良患者中以埃索美拉唑 或 雷贝拉唑为基础的HP根治治疗 Lee VW, etal. J Clin Pharm Ther. 2010;35:343-50. 埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg bid20mg bid 阿莫西林阿莫西林1000mg bid 1000mg bid 克拉霉素 500mg bid 雷贝拉唑雷贝拉唑 20mg bid20mg bid 阿莫西林阿莫西林1000mg bid 1000mg bid 克拉霉素 500mg bid Eradication Rates ITT % PP % ECA group 84.6 88.9 RCA group

13、7783.7 X 7d X 7d Conclusion: Triple therapy with either EAC or RAC is effective for Hong Kong Chinese NUD patients with H.pylori infection. Success eradication was related to clarithromycin resistance and not CYP2C19 genotype. 一项前瞻性、开放式临床试验，一项前瞻性、开放式临床试验，2004年年6月月-2005年年12月在月在AHNH医院就诊的患者共医院就诊的患者共 25

14、6人，随机分为两组，人，随机分为两组，EAC组组(n=130)和和RAC组组(n=126)，每天两次服药连续，每天两次服药连续1周，治周，治 疗疗4周后采用尿素呼气试验测定幽门螺杆菌周后采用尿素呼气试验测定幽门螺杆菌,评价指标为意向根除率评价指标为意向根除率ITT和按方案根除率和按方案根除率PP 以埃索美拉唑 或 雷贝拉唑为基础的三联治疗对HP 感染的作用，及CYP2C19 基因型的影响 埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg bid20mg bid 阿莫西林阿莫西林1000mg bid 1000mg bid 左氧氟沙星 500mg qd 雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg bid10mg bid 阿莫西林阿

15、莫西林1000mg bid 1000mg bid 左氧氟沙星 500mg qd Eradication Rates ITT % (n意向分 析治疗 PP %(n)符合方 案集分析 ECA group 85.2（52/61） 86.7(52/60) RCA group75.4 (46/61) 75.4(46/61) X 7d X 7d Eradication rates were 88.9% (32/36) in poor metabolizers, 82.0% (50/61) in heterozygous extensive metabolizers, and 82.0% (41/50) i

16、n homozygous extensive metabolizers. Pan X, et al. Clin Ther. 2010;32:2003-11. 一项开放标签临床试验，列入评估的人群为2008年5月-2009年1月在南京医科大学附属医院就诊的 幽门螺杆菌阳性患者，随机分为三组，A:LAE20mg(n=61),B:LAE40mg(n=62),C:LAR10mg，每 天两次服药连续1周，治疗4周后采用C-尿素呼气试验测定意向治疗根除率ITT和按方案治疗根除率PP 。 根除治疗共识推荐总结 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17

17、卷第10期: 618-625 36 THANK YOU 37 幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略 “test and treat” strategy 年龄可根据当 地消化道肿瘤 发病率调整 呼气试验，或粪 便抗原试验 幽门螺杆菌 检测 阳性 年龄95% 。 l在上述情况下，如幽门 螺杆菌检测阴性，要高度 怀疑假阴性 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 39 第三部分：根除治疗 幽门螺杆菌感染 根除治疗 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第

18、10期: 618-625 40 铋剂四联疗法的抗生素选择 阿莫西林 克拉霉素四环素 甲硝唑 呋喃唑酮左氧氟沙星 敏感抗生素耐药抗生素 铋剂+PPI+两种抗生素 吕农华、刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 J. 胃肠病学 2012年第17卷第10期: 618-625 香港非溃疡性消化不良患者中以埃索美拉唑 或 雷贝拉唑为基础的HP根治治疗 Lee VW, etal. J Clin Pharm Ther. 2010;35:343-50. 埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg bid20mg bid 阿莫西林阿莫西林1000mg bid 1000mg bid 克拉霉素 500mg bid 雷贝拉唑雷贝拉唑 20mg bid20mg bid 阿莫西林阿莫西林1000mg bid 10