2-1——施工单位申报的管理表格

1、五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）设计修改通知单报审表表号：WMC/A-01编号：项目名称合同编号主送抄送现报上工程设计修改通知单，请审核。附件：施工单位（章）项目负责人：年 月曰设计单位：设计单位（章） 设计工地代表：年 月曰监理单位：监理单位（章） 总监理工程师：监理工程师：年 月曰29建设单位:项目负责人:主管领导：建设单位（章） 年 月曰本表一式六份，由设计单位填报，设计单位、监理单位、施工单位各存一份，建设单位三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）施工组织设计/重大施工技术方案报审表表号：WMC/A-02编号：项目名称合同编号主送抄送施工组织设计已经我单位审疋，现报上，请予审批。附

2、件：施工组织设计、施工组织设计会审纪要及说明书。施工单位（章）项目负责人：年 月曰监理单位：监理单位（章）总监理工程师：监理工程师：年 月曰建设单位:项目负责人:建设单位（章） 年 月 日主管领导:本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理单位各存一份。承包单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）调试方案报审表表号：WMC/A-03编号：项目名称合同编号主送抄送现报上调试方案，请审核。附件：施工单位（章）项目负责人:年 月曰监理单位：监理单位（章）总监理工程师：监理工程师：年 月曰建设单位：项目法人代表：建设单位（章） 年 月曰启动委员会：启动委员会有关成员：年 月曰本表一式五份，

3、由承包单位填报，建设单位、监理单位各存一份、承包单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）开 工 报 告单项丄程名称工程地点单位工程名称单位工程编号计划开工日期年月日实际开工日期年月日施工单位名称工程总价设计施工工程量及简要 内容建设单位：（公章）年 月日施工单位：（公章）年 月日监理单位：（公章）年 月日质量监督部门：（公章）年 月日五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）工程开工/复工报审表表号：WMC/A-04编号:项目名 称合同编号我单位承建的项目的施工准备工作已完成，具备开工/复工条件，计划于年 月日开工/复工，请予审批。施工组织设计，专业施工组织设计、施工技术方案或作业指导书已批准实

4、施。 劳动力已按计划进场。施工机械设备及检测仪表已进场，并布置就绪。管理人员已全部到位。开工所需的施工图纸已到，并已会审、交底。开工所需的材料、设备已进场，并进行必要的试验且符合规定要求。 对特殊工种人员已进行培训，并取得资质上岗证。组织、质保、安全体系健全。开工前的各种手续已办妥（见附件： 1施工合同书一份，2、施工方案一份，3、施 工批文一份。）具备以上条件，可以满足连续施工要求。项目负责人:监理单位：施工单位（章）年 月 日监理单位（章）总监理工程师：质量监督部门:监督工程师:建设单位：质量监督部门（章） 年 月 日项目负责人:建设单位（章） 年 月 日本表一式五份，由承包单位填报，建设

5、单位、监理单位各存一份、承包单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）主要工程项目开工准备工作审查表表号：WMC/A-05编号:序号考核项目施工单位自查监理审查建设单位审查1设计技术交底与图纸会审2施工场地布置3加工厂形成生产能力4材料进厂并检验5设备进厂并检验6测量放线并校验7工程外部接口具备条件8机具配置9现场供应能力10加工件配置11人员调配情况12现场安全措施13质量保证措施14质量安全培训考试15安全责任书考核 评语施工单位监理建设单位项目负责人建设单位安全负责人级别代号合格O基本合格厶不合格X本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各存一份、承包单位存三份。五牧场煤矿及

6、选煤厂工程（煤矿部分）施工图会审及交底报验表表号：WMC/A-06编号：项目名称合同编号致：我单位已完成工程图纸会审及技术交底工作，现呈报，请予以审查及验收。附：图纸会审及技术交底记录施工单位：审查人：年 月日审查：设计单位：审查人：年 月日审查：监理单位：总/专业监理工程师：年 月 日审查：质量监督部门：审查人：年月日审查：建设单位：审查人：本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各存一份、承包单位存三份五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）施工/调试进度计划报审表表号：WMC/A-07编号：项目名称合同编号主送抄送根据工程计划，我单位已编制完成项目的施工进度/调试进度计划，特此上报，请

7、予审批。附件：1.进度计划表。2.编制说明项目负责人：施工单位（章）年 月曰监理单位：总监理工程师：监理工程师：监理单位（章） 年 月曰建设单位：项目负责人：建设单位（章）主管领导：年 月曰本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理单位各存一份。承包单位存三份五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）施工进度调整计划报审表表号：WMC/A-08编号：项目名称合同编号主送抄送因原因，项目的原施工进度计划需调整，现将调整计划报上，请审批。附件：1、调整计划。2、说明施工单位（章）项目负责人：年 月日项目监理单位审查：总监理工程师监理工程师：项目监理单（章）年 月曰建设单位：项目负责人：建设单位（章）

8、 年月日本表在由于各种原因需调整进度计划，但不影响总工期的情况下使用，由承包单位填写一式五份,建设单位、项目监理单位各存一份。承包单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）变更工期申请表表号：WMC/A-09编号：项目名称合同编号主送抄送工程根据合同规定应于年月日竣工，由于原因，要求变更工期（延长或缩短）。竣工期（包括已指令变更工期在内）从原来的年 月日变更至年月日，请予批准。附件：变更工期详细原因。施工单位（章）项目负责人：年 月曰监理单位：监理单位（章） 总监理工程师：监理工程师：年 月曰建设单位：项目负责人：建设单位（章） 年 月 日本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理单

9、位各存一份。承包单位存三份五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）资质报审表表号：WMC/A-11编号：项目名称合同编号主送抄送根据本工程要求，经我方审查，单位生产的产品，符合设计图纸要求，现将有关该企业的资质证书资料送上，请审批。附件：营业执照、企业资质证书、有关许可证等资料（复印件）施工单位（章） 项目负责人：年 月曰监理单位：监理单位（章） 监理工程师：年 月曰建设单位：项目负责人：建设单位（章） 年 月曰本表也适用于非标件承包、承制单位以及承包单位自行采购材料、构件时的资质审报本表一式五份，由承包单位（采购单位）填报，建设单位、项目监理单位各存一份。承包 单位（或采购单位）存三份五牧场煤矿及

10、选煤厂工程（煤矿部分）主要工程材料/构配件/设备报审表表号：WMC/A-12编号：项目名称合同编号主送抄送经过我公司自检，下列材料符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，拟在本工程中采用。现报请审查，请予批准。附件：施工单位（章） 技术负责人：年 月曰监理单位：监理工程师：监理单位（章）年 月曰建设单位:项目负责人：计划经营部：建设单位（章） 年 月曰本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理单位各存一份。承包单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）设备缺陷通知单表号：WMC/A-13编号:项目名称合同编号主送抄送在过程中，发现设备位存在问题（见设备图），请协调处理。附件：1、

11、缺陷情况。2 、简图和测量数据。.施工单位：施工单位（章） 技术负责人：年 月曰监理意见：年月日供货商意见：年月日建设单位意见/设计意见：工程部：计划经营部：设计单位：年月日本表一式六份，由承包单位填写，建设单位、项目监理单位、承包单位、供货商（制造厂）各存一份。涉及设计变更时，本表抄送设计单位一份，并由设计单位出相应的设计变更通知书。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）特殊工种和试验人员资质核查表表号：WMC/A-14编号：项目名称合同编号主送抄送现报上进驻本工程的/试验人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。附：特殊工种和试验人员统计报表及证件（复印件）施工单位

12、：技术负责人：施工单位（章）年 月曰监理审验：监理单位（章） 监理工程师：年 月曰建设单位复验：项目负责人：建设单位（章） 年 月曰本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理单位各存一份。承包单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）（）和试验人员统计报表表号：WMC/A-15编号：姓名代号发证单位证件编号有效日期允许操作（试验）项目本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理单位各存一份，承包单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）主要施工计量器具、检测仪表检验核查表表号：WMC/A-16编号:项目名称合同编号主送抄送现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表检验结果统

13、计表，以供查对。附件：主要施工计量器具、检测仪表检验统计表及检验合格证（复印件）项目负责人：施工单位（章）年 月曰监理审核：监理单位（章） 监理工程师：年 月曰建设单位复核：项目负责人：建设单位（章） 年 月曰本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理单位各存一份，承包单位存三份五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）主要施工计量器具、检测仪表检验统计表表号： WMC/A-17编号：仪器、仪表名称及规格编号检验单位受检日期检验结论本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理单位各存一份，承包单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）工程质量报验单表号：WMC/A-18编号：项目名称合同

14、编号主送抄送（分项或分部）工程已完成施工任务，并按工程检验 划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为（合格或优良），现报请查验。附件：自检资料项目负责人：施工单位（章）年 月日监理单位查验：监理单位（章）总监理工程师：监理工程师：年 月曰建设单位复验:项目负责人：建设单位（章） 年 月曰本表一式五份，由承包单位填报，查验后，连同附件，建设单位、项目监理单位各存一份，承包单位存 三份。单项工程竣工报验时，也可用本表。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）土建交付安装中间验收交接表表号：WMC/A-19编号：项目名称合同编号主送抄送我单位负责施工的土建工程，经检查，质量符合交付安装条件，请组

15、织查验。附件：.自检记录和测量记录项目负责人：交付单位（章） 年 月曰土建监理：安装监理：监理单位（章） 监理工程师：年 月曰监理工程师：监理单位（章） 年 月曰接收单位：接收单位（章）项目负责人：年 月曰建设单位：项目负责人：建设单位（章）年 月曰本表一式六份，由交付单位填报，查验后，交付方存三份、接收单位、项目监理及建设单位各存一份五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）安装交付调试中间验收交接表表号：WMC/A-20编号：项目名称合同编号主送抄送我单位负责施工的安装工程，经检查，质里符合交付安装工程施工及验收规范、设计图纸，具备调试条件，请组织查验。 附件：1自检记录和测量记录2、查验系统图3

16、、.未完成工作清单（不影响系统调试）交付单位（章） 项目负责人：年 月曰项目监理单位意见：监理单位（章）总监理工程师：监理工程师：年 月曰建设单位意见：建设单位（章）项目负责人：年 月曰一调试单位查验：调试单位（章）项目负责人：年 月曰本表一式六份，由父付单位填报，查验后，调试单位、建设单位和项目监理单位各存一份,交付单位存三份五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）工程质量事故报告单表号：WMC/A-21编号：项目名称合同编号主送抄送年月日时在（工程部位）发生工程质量事故，现报告如下：事故概况：事故原因（初步调查结果或现场报告情况）：造成损失：损失金额（估算）万元。应急措施：初步处理意见：施工单位

17、（章）年 月日本表一式六份，由承包单位填写，建设单位、项目监理单位、质量监督联络站各存一份。承包单位存 三份。凡属于重大质量事故，应按政府有关规定报告。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）质量事故处理方案报审表编号:项目名称合同编号主送抄送年 月日时（工程部位）发生工程质量事故，已于月日号质量事故报告单报告你处，经组织对该事故详细调查和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。附件：事故调查报告及处理方案施工单位（章） 项目负责人：年 月曰监理单位审查：项目监理单位（章） 总监理师：监理工程师：年 月曰建设单位复核：项目负责人：建设单位（章）年 月 日质量监督部门：质量监督部门（章）年 月 日本表一

18、式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理单位各存一份，承包单位存三份。涉及设计变 更时抄送设计单位一份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）质量事故处理结果报验表表号：WMC/A-23编号：项目名称合同编号主送抄送年 月 日发生的（工程部位）的质量事故，我单位已按批准的号质量事故处理方案处理完毕，请予查验。附件：自查记录和试验记录施工单位（章） 项目负责人：年 月曰监理单位查验：监理单位（章）总监理工程师：监理工程师：年 月曰建设单位复验：项目负责人：建设单位（章） 年 月 日质量监督部门审核：质量监督部门（章） 年 月 日本表一式五份。由承包单位填报，建设单位、项目监理单位各存一份，承包单位

19、存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）工程月付款申报表表号：WMC/A-24编号:项目名称合同编号主送抄送兹申请支付年月完成工程项目的进度款万元，请予审核。附件：工程施工月报表（包括：工程质量、安全、进度报表和施工费用统计表）施工单位（章） 项目负责人：年 月曰监理单位审核：监理单位（章）总监理工程师：监理工程师：年 月曰进度、质量审核工程部：年 月曰付款额计划经营部：年 月曰建设单位审批：建设单位（章）主管领导：年 月曰本表一式六份，由承包单位填报，建设单位、项目监理单位各存一份，承包单位存三份。抄送各有关部 门。54五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）工程变更费用报审表表号：WMC/A-

20、25编号:项目名称合同编号变更内容变更单编号主送抄送现报上项目变更费用申请，请予审核。附件：劳动力、材料、工程量及费用增减情况说明及清单。施工单位（章） 项目负责人：年 月曰设计单位：设计单位（章）设计代表：年 月曰监理单位审查：监理单位（章）总监理工程师：监理工程师：年 月曰建设单位审批:项目负责人：计划经营部：主管领导：建设单位（章） 年 月曰本表一式六份，由承包单位填写，建设单位、项目监理单位、设计单位各存一份，承包单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）索赔报审表表号：WMC/A-26编号：项目名称合同编号主送抄送工程，根据合同条款的规定，要求索赔金额兀，请予核准。附件：1、索赔

21、详细理由。2、索赔金额计算明细表。施工单位（章） 项目负责人：年 月曰监理单位审核： 总监理工程师：监理工程师：监理单位（章） 年 月曰建设单位审批：项目负责人：建设单位（章）主管领导：年 月曰本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理单位各存一份，承包单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）监理工程师通知回复单表号：WMC/A-27编号：项目名称合同编号主送抄送我单位在收到号整改通知单后，已按要求整改完毕，请予复查。附件：整改情况1施工单位（章） 项目负责人：年 月曰监理单位复查：监理单位（章）监理工程师：年 月曰本表一式五份。由承包单位填报，建设单位、承包单位各存一份、项目监理

22、单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）设计变更申请单表号：WMC/A-28编号：项目名称合同编号卷册名称卷册号主送抄送变更原因或理由：附件：变更内容（含工程量）项目负责人：施工单位（章） 年 月曰监理单位：总监理工程师：监理工程师：监理单位（章） 年 月曰建设单位：项目负责人：建设单位（章）主管领导：年 月曰设计单位：设计单位（章）设计代表：年 月曰本表一式六份，由承包单位填写，建设单位、项目监理单位、设计单位各存一份，承包单位存三份。 本申请单经设计院确认后，应出相应的设计修改通知单。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）隐蔽工程质量签证报验单表号：WMC/A-29编号：项目名称合同编号

23、主送致监理单位：（分项或分部）工程已完成施工任务，并 按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为合格，现报 请查验。附件：自检资料施工单位（章）项目负责人：年 月曰监理单位查验：监理单位（章）总监理工程师：监理工程师：年 月曰建设单位复验：项目负责人：建设单位（章）年 月曰本表一式五份，由承包单位填报，查验后，连同附件，建设单位、项目监理单位各存一份，承包单位存三份。单项工程竣工报验时，也可用本表。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）安装交土建中间验收交接表表号：WMC/A-30编号:项目名称合同编号主送抄送致项目监理单位：我单位负责施工的已安装完毕，经检查质量符合交付土建条件

24、，现交付土建进行。交付单位（章）项目负责人：年 月曰安装监理：监理单位（章） 监理工程师：年月日土建监理：监理单位（章） 监理工程师：年月日接收单位：接收单位（章） 项目负责人：年 月曰建设单位：项目负责人：建设单位（章）年 月 日本表一式六份，由交付单位填报，查验后，交付方存三份、接收单位、项目监理及建设单位各存一份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）预埋通知单表号：WMC/A-31编号:项目名称结构部位主送抄送我单位负责施工的准备浇砼，请贵部通知安装单位对予埋管进行检查、埋入，以便土建及时进行砼浇灌。交付单位（章） 项目负责人：年 月曰土建监理：监理单位（章） 监理工程师：年 月曰安装监理

25、：监理单位（章） 监理工程师：年 月曰接收单位：接收单位（章） 项目负责人：年 月曰建设单位：建设单位（章） 项目负责人：年 月曰本表一式六份，由交付单位填报，查验后，交付方存三份，建设单位、接收单位、项目监理单位各存一份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）照明工程报验单表号：WMC/A-32编号：项目名称图号合同编号日期说明或图（可附页）施工单位（章）项目负责人：年 月曰材料表名称型号规格单 位计划数量实际 用量名称型号规格单 位计划数量实际 用量检班组质检工地质检项目质检监理建设单位评定等级查 人本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各存一份，承包单位三份。五牧场煤矿及选煤厂工程

26、（煤矿部分）设备缺陷处理报验单表号：WMC/A-33编号:项目名称合同编号主送抄送年月日，我单位对设备部位的缺陷发出“设备缺陷通知单”（通知单编号：），并按厂家要求（标准），已消除完毕，特此报验。附件：见 设备缺陷处理完工单号。承包单位（章） 技术负责人：年 月曰供货商：供货商代表：供货商（章）年 月曰监理单位复核：总监理工程师：监理工程师：监理单位（章）年 月曰建设单位复核：项目负责人：计划经营部：建设单位（章）年 月曰本表一式六份，由承包单位填写，建设单位、项目监理单位、供货商各存一份、承包单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）设备缺陷处理完工单表号：WMC/A-34编号：设备名称

27、：设备缺陷描述：缺陷处理方案:处理依据:处理结论：相关单位签字处理单位：厂家工代：印（章）年 月日监理公司：专业监理工程师印（章）年月日建设单位：专业工程师：印（章）年月日本表一式五份，由承包单位填写，建设单位、项目监理单位、供货商各存一份、承包单位存三份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）见证取样记录表号：WMC/A-35编号:项目名称使用部位设备及材料名称到货数量批次到货日期取样依据见证取样内容：取样数量取样日期取样单位（章）取样人施工单位（章）年 月日监理单位（章）年 月曰实验室：年月日本表一式六份，由承包单位填写，提单方存三份，见证各方存一份。五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）设计变更

28、处理报验单表号：WMC/A-36编号项目名称合同编号主送抄送针对设备/安装部位所发生的设计变更（设计变更单编号：），我单位已经按要求（标准）整改完毕，特此报验。技术负责人：施工单位（章） 年月日设备厂家/设计院审核：项目负责人：厂家/设计院（章） 年月日项目监理单位复核：总监理工程师：监理工程师：监理单位（章） 年月日建设单位复核：项目负责人：建设单位（章） 年月日本表一式六份，由承包单位填写，建设单位、项目监理单位、供货商/设计院各存一份、承包单位存三份五牧场煤矿及选煤厂工程（煤矿部分）工程量签证单表号：/WMC/A-37 编号:项目名称合同编号主送单位抄送单位签证内容（附项目负责人：1带相应预算）：施工单位（章） 年 月曰监理审查：监理单位（章）总监理师：监理工程师：年 月日建设单位审批：项目负责人：建设单位（章） 年 月曰此表一式6份，提单单位存档3份。监理单位、主送、抄送单