伤寒表不解心下有水气小青龙汤主之纯干货

1、伤寒表不解，心下有水气，小青龙汤主之（纯干货）原文 1Original Text 伤寒表不解，心下有水气，干呕， 发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘 者，小青龙汤主之。 （ 40）小青龙汤方 麻黄三两（去节） 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘 草三两（炙） 桂枝三两（去皮） 半夏半升（汤洗） 细 辛三两 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药， 煮取三升，去滓，温服一升。加减法：若渴者，去半夏，加 栝楼根三两； 若微利， 去麻黄加荛花， 如一鸡子， 熬令赤色； 若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者， 去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升

2、，去皮 尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。 臣亿等谨按，小青龙汤，大要治水。又按本草 ，荛花下 十二水。水若去，利则止也。又按千金 ，形肿者应内麻 黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景 意也。【词解】心下有水气：心下，指上腹部、胃脘部。水气， 即水饮之邪，病理概念。噎：烦，周礼郑玄注“烦犹剧也”。即因疼痛而烦不得宁。少腹满：指下腹部胀满。熬：说文火部：“熬，干煎也”，与烘、炒、焙近意【讲解】本条论述太阳伤寒兼寒饮内停的证治。“伤寒表不解”说明本证以太阳伤寒证为基本证候，诸如恶 寒、无汗、发热、脉浮紧等伤寒表实证的表现应该具备。“心下有水气”说明本证有寒饮内停的

3、病机。结合此两点，小青 龙汤证应为太阳伤寒兼寒饮内停证，也就是表寒里饮之证。 寒饮停留于胃，胃气上逆，故见干呕。此外，文中还列出了 几个或然证，即渴、利、噎、小便不利、小腹满。由于寒饮 阻遏气机，机体气化不利，津不上承，故见口渴；寒饮走于 肠道，影响到大肠传导，小肠的分清泌浊，故见下利；饮停 气逆，阻于喉间，故见噎；饮停下焦，膀胱气化不利，故见 小便不利、小腹满。总的来讲，这是一个外感寒邪，内有寒 饮的证候。治疗当辛温解表，温化寒饮，张仲景立小青龙汤 治疗。方中麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼利水饮，桂枝助麻 黄解表，芍药配桂枝调和营卫， 防止诸温药温燥太过； 干姜、 细辛、半夏、五味子常并用以温化

4、寒饮，甘草调和诸药。本 方中干姜、细辛、半夏、五味子是温化寒饮，尤其是治疗肺、 胃寒饮时常联合使用的药物。 神农本草经载“细辛，味 辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛死肌，久 服明目利九窍，轻身。”名医别录亦载“细辛，温中下气， 破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻，风痰癫疾，下乳结。 汗不出，血不行，安五脏，益肝胆，通精气。”神农本草经 载“五味子，味酸温，主益气，咳逆上气，劳伤，羸瘦，补 不足，强阴，益男子精。 ”可见治咳逆均为细辛、五味子的 主要作用，五味子虽然味酸，具有酸敛的作用，但它还有温 性，而且五味子治疗寒饮，多与辛温之品联用，故既可发挥 其敛肺的作用，又避免其阻碍温散寒邪

5、之效。 小青龙汤证与大青龙汤证虽都属于表里同病，但大青龙汤证 是表寒里热，以无汗、烦躁为主症，小青龙汤证所述证候是 表有寒邪，里有寒饮，以无汗、喘咳、干呕为主症。 本证还应该与中风兼喘比较，虽都有喘咳，但中风兼喘为太 阳表虚兼证，有汗而无水饮内停。小青龙汤证乃太阳表实兼 寒饮致喘，无汗而水饮内停。二者治疗方法有别。关于此方 的加减运用，张仲景提出，口渴者去半夏，加天花粉，微利 者去麻黄，加荛花，噎者去麻黄，加附子，小便不利、小腹 满，去麻黄，加茯苓，喘者，去麻黄，加杏仁。 我认为此加减之法有不当之处。现分述之。若渴， 这是寒饮内阻， 气化不利， 津不上承所致。 半夏辛温， 燥湿化痰，本是治疗湿

6、痰寒饮的主药，对于湿痰寒饮内阻而 致的口渴，去之则疗效减弱，故不应去之；栝楼根苦寒，清 热生津止渴，用于热盛津伤之口渴，但对寒饮内阻，津不上 承的口渴不宜，甚至会加重病情。根据原文第 41 条可见， 小青龙汤可以有口渴， 也可以口不渴， 不渴是由于寒饮在胃， 未影响气化，也无津伤。服小青龙汤后，寒饮得化，原来不 渴者会出现口渴，原来口渴者会不口渴，都是因为“寒去欲解”缘故，故不需加减。若微利， 这是水饮流于肠间， 清浊不分所致， 治宜化气行水， 利小便以实大便，可以加茯苓，配桂枝以通阳化气。小青龙 汤证本为寒邪束表， 寒饮在肺。 麻黄为解表散寒、 宣肺利水、 宣肺平喘的主药，外寒得散，肺气得宣

7、，寒饮通过宣发从汗 而出，通过肃降从小便而出，则喘自平，利自止，麻黄当然 不可去。若噎，这是水寒气逆所致，可加吴茱萸、生姜、丁香之类， 不必加附子，麻黄不可去。若小便不利，少腹满，但加茯苓，不去麻黄，因麻黄可宣肺 利水。原文 2Original Text 伤寒心下有水气，咳而微喘，发 热不渴。 服汤已渴者， 此寒去欲解也， 小青龙汤主之。 （ 41） 本条再论太阳伤寒兼寒饮内停的证治。原文第 41 条的“小青龙汤主之”应该移到“发热不渴”后。 本条首句“伤寒心下有水气” ，即表明本证属外有表寒里有 停饮的小青龙汤证，是承接原文第 40 条再论其证。病人素 有寒饮内伏，在外感邪气的引动下，寒饮犯

8、肺，肺失宣降， 故见咳而微喘；发热是太阳伤寒表实见症；寒饮在胃，未影 响气化，也无津伤，故见口不渴。故本证治疗仍以小青龙汤 为主。本证服用小青龙汤后出现口渴，是寒邪得解，水饮温 化，病证向愈， 但津液一时不足的征兆， 只要少少与水饮之， 以滋其燥，令胃和可自愈。本条与原文第 40 条应结合参看，同为寒饮内停，为什么有 的人渴，有的人不渴？寒饮内停是否口渴的关键在于是否影 响气化，而影响气化与否的根据是人体本身的气化功能状 态。原本气化功能强健者不易受影响，原本气化功能虚弱者 则容易受影响，质言之，与人体的体质状态有关。 小青龙汤虽为外寒内饮而设，然临床运用以寒饮为据，特别 是肺寒饮停者，无论有

9、无表证，皆可运用。 另外，按西医学的解释，原文第 40 条、第 41 条所述症状， 其主要症状为发热、咳、喘，见于继发病或院内感染症，当 属呼吸道传染病（如感冒或流行性感冒）的病程中并发支气 管、肺泡的感染。其余症状（消化系统、泌尿系统显示的症 状、体征）不是主要的。考试的大题里还有个重点： “论述 大青龙汤与小青龙汤的异同” ，有时还会跟着一句 “又与 XXX 有何区别？”像这样的对比题其实建议在回答的时候列个 表，方便自己回忆，也方便老师阅卷，答案参见：作者寄语 学习目标：伤寒论留给我们最珍贵的东西是什么？就是 特异性的方证。张仲景为什么被尊为“医圣”而毫无疑义， 就是因为他发现了这么多的特异性方证，且经历了数千年的 考验，屡试屡效，百试不爽。 医学的终极目标就是要找到特异性的治疗方法，也就是我们 常说的特效药。特异方证就是找到了与证对应的特异性的 方。特异方证的运用没有辨证论治的过程，是因为证与方的 关系已经确定，临床运用的时候可以省略辨证论治的过