输血记录单[整理版]

1、mi：姓名:科室:住院号：病情诊断及拟实施医疗方案.患者基本情况:(1)诊断：、( 2 )血型：( 3 )输血史：2. 拟实施的自体输血方案：贮存式自体输血稀释式自体输血 回收式自体输血 放血治疗3. 自体输血(放血)的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4. 拟实施输血方案的风险和注意事项:在采集过程中也存在一定的风险,可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于(1)献血反应，如晕针、晕血、晕厥；(2 )急性K水肿;(3)血压下降；(4 )心律失常 等。二、医师声明1. 根据患者的病情，需要进行自体输血

2、。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述 医疗风险的概率。因此,旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出 发积极采取应对措施。2我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项:俞血方案可能拟实施输血方案的原因、目的、风险；并发症及处理方式；不实:发生的后果及其它可替代诊疗方式。3.自体输血采血前注意事项：(1)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。(2 )妇女不是月经前或后三天。(3 )非空腹采血,采血后多饮糖水,休息十分钟,24小时不做剧烈运动。(4)其它医师签名:年 月 日三、患方声明1. 医师已向我解釋输血相关利弊事项”我已经了解实施该医疗措施的必要性、

3、步骤、 风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2. 医师已向我解釋,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3. 针对我的情况,我向医师提出问题和疑虑,并已获得说明。4. 我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能 够达到预期目的。5. 我已经向医师如实介绍了病史,尤其是与本医疗措施有关的病史。6 .紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以夕卜,医疗方案实施中有可能出 现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时, 从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明,我(填同意或不同意)对我实施该项医疗措施

4、。患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：附件2 :临床输血1600ml以上审批表姓名年龄科室床号病例号申请日期年 月 日预蹴血日期年“，月“，日临床诊断输血目的补充红细胞口补充血小板口补充凝血因子，“其它输血史有口无口既往输血不良反应有口无口妊娠史孕产预定血液成分和血量受血者检测结果血型HbHet申请医师签名上级医师签名科主磋名输血科会诊意见：输血科主任签名日期业务主管部门审批意见:签名“，日期此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。附件3:贮存式自体输血申请表姓名性别科室床号病例号般状况良好口一般“，差口HbHet心率血压PitAnti-HCVAnti-HIV梅毒HBsAgALT诊断预

5、计术中出血量ml预计手术时间年 月日拟采Ur*ml第一次 Hbg/L采血日期月 日采血量m回输时间月 日第二次 Hbg/L采血日期月 日采血量ml第二次 Hbg/L采血日期月 日采血量ml第四次 Hbg/L采血日期月 日采血量ml经治医牛已绎白我昶轻了旷存式白体输血的利弊经煩重考虑我 同竟口 不同竞采用旷存式白体揄邮台疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输,我愿意放弃X患者（亲属）签名与患者关系签字时间年月日经治医牛签字：年月日题人签字:年月日备注：附件4:输血不良反应回报单患者姓名性别年龄血型临床诊断科室床号住院号输血史有兀次不良反应有无次妊娠史有/无孕产_输入

6、血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是否口献血者与受血者的 关系级亲属n 一级亲属口无亲属关系口输 血 不 良 反 应 相 关 情 况发生时间输血期间口 输血后(h/d )症状与体征发热口发组口呼吸困难口两肺布满湿性啰音口黄疸口腰背痛口酱油色尿口咯大量血性泡沫样痰口寒战口尋麻疹口颈静脉怒张口休克口皮肤充血口伤口渗血不止口其它临床处理程序1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测3. 留取反应后第一次尿送检4对症处理供血者编码产品码血型血量填报人签名年月_日附件5:输血不良反应记录病区报告人职务患者姓名性另U年龄住院号输血史孕产史临床

7、诊断用药史输血反应发生时间临床科室汇报时间输注成分已输in#乘！余量输血反应 的症状与 体征发热口发细口呼吸困难口两肺布满湿性1啰音口黄疸口腰背痛口酱油色尿口咯大量血性泡沬样痰口巻战口寻麻疹口颈静脉怒张口休克口皮肤充血口伤口渗血不止口其它记录者记录时间输血科检测结果1. 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单:正确错误口2. 观察血袋剩余血的物理性状3. 取血袋剩余血直接涂片或禽心后检查.找污染细菌4. 取血袋剩余血和患者血液,做需氧菌和厌氧菌培养ABO血型Rh血型抗体直抗自抗供血者（血袋剩余）受血者（原标本）受血者（新采集）5.其它诊断发热反应口过敏反应口急性溶血反应口其他操作者:日期：附

8、件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿 性别 年龄丈夫孕/产妇 年龄妊娠史 第胎，流产史：有 无，“输血史：有 无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定姓名检测结果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBeOc自身其它乂夫新生儿产/孕妇筛选细胞产/孕妇新生儿筛选细胞Inm自身Inm自身盐水介质法凝聚胺法抗人球蛋白法法抗体鉴定结果产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价效价1:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512IgG 抗-AIgG 抗-B不规则抗体方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验

9、输血科操作者输血科复核者检测日期流佥方法游离抗体抗体釋放AcBeOcAcBeOc凝集胺法抗人球蛋白法龈法结论附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号 输血史:有/无 既往不良反应：有/无妊娠史：孕产_血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态:是否输血前后用激素或抗跚药情况临床症状复查患者、献血员血型标本种类正定型/RhDABO反定型自身抗-A抗B抗-D抗AB抗H其它AcBeOc患者输血前患者输血后血袋残余血患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果红细胞不规则抗体腿血袋残余血患者输血前患者输血后患者输血7天后InmInmIn皿Inm盐水介质法

10、凝集胺法抗人球蛋白法微tw胶法重复交叉配血试验主侧次侧盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微王男皋伞出耶哥冋期耶超皋伞细書叩騎nfeUJJ啄决旨僧牙需蚩餉0册日目曲瞄日斤阿些叩膺卿m瞒SWB總觀帥附件9:血液出库登记表时间科室受血者姓名病例号献血码血型本院编码输血成分血量发血人取血人取血时间附件10 :本院血型献血血液采血失效HUA入库人岀库人出库时间编号码成分日期日期时间血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本日期患者姓名病案号送检科室差错原因责任A/科室检出者附件12 :III退血日期退鹼分血型血站编码血量退回原因操作者备注附件13：仪器设备维修登记表时间仪器名称

11、（编号）主要用途故障原因处理情况维修后仪器状态结果维修执行者结果卷正者备注附件14 :仪器设备维护保养登记表维护内容时间仪器名称（编号）主要用途周维护月维护半年维护年维护执行者备注附件15 :临床合理输血评价记录科别姓名性别：男/女 病例号临床诊断ABO血型_Rh ( D )nun输血前合理评估输血后的评价临床输血前合理性评估:临床医生是否依据临床输血技术规 范中规定的输血适应症提输血申 请：是口否口患者输血前病例记录：申请输血医嘱口输血医嘱口 签署输血治疗同意书口 填写输血申请单口输血史：有口无口 妊娠史：有口无口 过敏史：有口无口 初检ABO/Rh ( D )血型输血詢佥测:血液学：有口无

12、口免疫学：有口无口输血前评估：患者状况：輪血记录 年 月 日 输血开始时间 时 分 输血结束时间 时 分 输入血液成分：红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀U其它 输血过程的病情观察及监测 病人状态良好口 一般口差口 输血无口有口发热反应过敏反应口细菌感染 血红蛋白尿 其它口 有输血反应的血液条码号：检测扌Bto輪血24小时后Hb_g/LPitX109/LHCT%Albg/L其它輸注无效描述：临床症状无改善、检 测指标无提高、出血、 渗血无改善、临床症状:改善=|未改善口有效输血：是口否口经治医生上级医生检测指标：Hbg/L Pit X109/LAlbg/LPTAPTT输血适应症明确是否口绎治医

13、牛上级医生有输血反应的填写输血反应 反馈单：是口否口血袋按要求保存、处理:是口否口操作者附件16 :血袋保存.销毁记录表年月日科室患者姓名病例产品码献血码血型输血结束时间备注经手人消毁时间经手人附件17 :冰箱水浴箱维护记录表日期融浆解冻箱电热恒温水箱冰箱清洁、换水离心机签名注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理;融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18 :贮血冰箱温定记录表时间A型冰箱B型冰箱0型冰箱AB型冰箱低温冰箱记录者1612182261218226121822612182261218222345678910111213141516171819202122232425262728293031附件20 :临床输血申请单科别病例号预定输血日期_年_月日常规/急诊/术中受血者姓名性1：男/女年龄民族血型输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无 临床诊断一般状况：血红蛋白g/LHCT血小板.x 109/LALTu/LHBsAg :阴性/阳性/待检AntiHCV :阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检 AntiHIV1/2 :阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量:(1)红细胞悬液.u ( 2 )血浆(普通/新鲜)ml(3