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文档简介

1、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明 1. “单位名称（公章） ”：填写单位全称并加盖单位公章。 2、“社保登记号 ”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。 3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。 4、“参保时间 ”：填写参保人首次参加生育保险时间。 5、“身份证号码 ”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。 6、“手册号 ”：不填。 7、“就诊医院 ”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。 8、“妊娠起止日期 ”：填写参保人末次月经至分娩日期。 9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。 10、“胎数”：不填。 11、“难产”：不填。 12、“医疗类别 ”：门诊、住院应

2、分别填写审批表。报销门诊时在门诊前面 的框里画它按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期 间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期 填好；报销住院时在住院前面的框里画 V,起止日期按照住院收据上的入院和出 院日期填写。 13、“报销单据数 ”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费 收据），不包含处方和其他票据张数。 14、“总金额（元） ”：填写本次申报费用的总金额。 15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费 ”、“治疗费”、“材料费”以及 “其他费用 ”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。项目类别 西药费 中药费 检查费涉及范围 中成药、中草药 常规检查、核磁、CT胶片、B超、放射、病理费 治疗费 化验费 材料费 医事服务费治疗费、输氧费、手术费、护理费、输血费、注射 化验 材料费 医事服务费 其他、诊疗费（小票）、诊察其他费、留观床位费、取暖费、陪护费 16、“拒付金额 ”和 “拒付原因 ”：不填。 17、“付费项目 ”：不填。 18、“单位经办人员 ”：填写经办人姓名。 19“电话”：填写经办人有用电话，如有问题可及时通知。 20、“申报日期 ”：填写经办人申报费用时的实际日期。 21、“初审人”、

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