对改革临床护理实施系统的实践分析(一)

1、对改革临床护理实施系统的实践分析 （一 ）摘要：80 年代末期，国外部分学者及组织结构的管理专家、顾问，针 对政府对医院补偿经费减少，医院竞争日趋激烈的现状，对医院的临 床护理系统进行了认真的剖析、研究，并在临床护理实践中进行了一 系列的改革。作者对此进行了综述，旨在学习、借鉴国外护理改革成 功的经验，在建立适合我国国情的护理模式中为广大护理人员提供一 个新思路。关键词：临床护理；实施系统；补偿经费 1、临床护理实践中的问题病 人未被视为完整的人，而是被分割为若干部分，各学科只负责病人的 某一部分，1病人抱怨过多的医务人员接触病人，而当病人真正出 现问题，却又找不到主要负责人员。这是目前治疗护

2、理工作中最严重 的问题之一。2病人需要得到的从入院到出院的连续、整体护理并 未得到足够重视。1护理人员数量不足的问题，实际是未能合理组 织安排护理人员，未依据护理人员教育背景和临床经历情况，实行按 教育水平、技术能力分层次上岗工作。 1，3注册护士从事了大量非 专业性的工作， 减少了注册护士用于观察病情和与病人交流的时间。 4 护理人员每日用于护理病人的时间少，而用于安排事物、计划工作和 书写时间过多。1医生并未真正参与护理过程中，未发挥其指导及 与其它学科相互协调的作用。1危重病人护理所耗用医疗费用极高， 占医院费用的 20% 30%，占国民总产值的 1%1.5%.少数病人延长住 院时间，则

3、将消耗 50%的 ICU资源。 52、改革临床护理实践工作的 主要措施 2.1 以病人为中心， 多学科协调工作。 以病人为中心， 就是将 病人利益放在首位，从病人角度出发，重新组织协调各学科的工作， 最大限度满足病人的需要。 这种变革需要整个医院范围内的全员参与， 包括护士、医生、医技人员、营养师、清洁员等。 1 Rosemary6 认为：对于病情危重、治疗护理复杂的病例，尤其应考虑组织多学科 护理小组， 从而实现以病人为中心的整体护理。 多学科护理小组，1， 2，57一般是由主管医师、临床护理管理者、责任护士、药剂师、 呼吸治疗师、营养师、理疗师、感染监控员及社区服务人员等组成。 各学科人员

4、从自己的专业角度出发对某一复杂病例提出解决问题方法， 经过大家讨论得出统一的治疗、护理方案，即临床护理图示 （ClinicalNursingPathway）。这个临床护理图示是对某一诊断的病人每 日治疗护理措施均有具体要求的、 动态的（每日内容不同）、连续的（从 入院到出院）、整体的（包括病人各个方面）的护理计划，这充分体现 了以病人为中心的原则。 Debbie 6指出：组织多学科护理小组，应 用临床护理图示进行工作，使医、护、技等学科间的工作密切配合， 体现了以病人为中心整体护理，同时，对不同学科在治疗、护理病人 中的重要作用，有了更深刻的理解。 2.2 新的护士角色。新的护士角色 是从过去

5、单一混合的护士角色中分离出来的，形成了专业化护士角色 和辅助护士角色。 2.2.1临床护理管理角色（ClinicalCareManage，r CCM、 ClinicalCareCoordinate，r CCC）是护理人员向专业化方向发展 CCM或 CCC 角色的特点 811： 一般由获得硕士或学士学位，具有相当临床经验和技能人员承担。 参与多学科护理小组工作，评估、计划，监 测及追踪病人的护理效果，参与讨论、制定临床护理图示。 指导科 室责任护士工作。 在保证护理质量的基础上，特别注意病人的终末 护理质量和住院天数以及医疗费用。 2.2.2 辅助护士角色是医院坚持以 病人为中心，在保证病人护理

6、质量的基础上，挖掘内部潜力的表现。 有护士延伸角色 9( NurseExtender)、病人服务合作者 12 (PatientServicePartner)、临床服务技术人员6(ClinicalCareTechnicia)n。 辅助护士角色尽管在各医院的具体工作要求不尽相同，但其主要有以 下几个方面的特点： 由未受过医学专业教育的高中毕业生或仅受过 短期医学专业教育人员承担。 一般必须经过 1020 天岗前培训后， 才可上岗工作。 在注册护士的指导下工作。 主要进行病人生活护 理，如饮食、饮水、起居、床单位整理、病室清洁、记录出入量等。 临床服务技术人员除能完成以上工作外，还可完成测量生命体征

7、、手 指血糖测定等工作。 2.3 应用临床护理图示( ClinicalNursingPathway)。 临床护理图示的产生是由多学科护理小组通过大量回顾性病例分析、 综合形成的某一诊断疾病的一般治疗护理规律，经院最高学术委员会 认可后，才可在临床使用。 8亦可理解为某一诊断疾病在无任何并 发症时最理想的治疗、护理康复过程。 6因而又被称为危重病人护 理图 2，6(CriticalPaths)、护理地图( CareMaps)和护理轨道 2 (CareTracks)，护理协议(NursingProtocols)和护理指南5(Guidelines)。 它通常包括预期的住院天数，每日护理目标、护理问题

8、、护理措施、病情进展及出院时病人情况等。每日护理措施又包括饮食、服药、护 理操作、活动、教育、实验室检查、 治疗等。随着病人住院天数增加， 病情日益好转，病人饮食、活动、教育、治疗内容不尽相同。临床护 理图示的应用，体现了依靠高质量，快节奏为病人提供全程优质服务 的工作方法。正如 Sglvia13所指出：近年来，临床护理实践主要发 生了三个方面的变化，一是实行了以病人为中心的护理模式，二是采 用临床护理图示这一新的工作方式， 三是应用护士助手参与临床工作。 3、改革临床护理工作的效果 Joanne 8对应用传统治疗护理方式 （ 1993 年 112月）和新的护理措施后（ 1994年 112月）

9、的心脏术后病人 情况进行比较。结果发现病人平均住院天数由 9.3 天降至 5.9 天，而并 发症如肺炎、切口感染及病死率、再入院率亦较前有所下降，医疗费 用消耗明显下降（ P0.05）。Linda5等人在研究减少 ICU病人医疗 费用问题上，采用了新的护理工作方法，取得满意效果，床位周转率 增加 4%，医疗费用消耗明显下降（ P0.01）。Baggs 14等通过研究 发现加强医护之间的协作，可以明显提高病人的护理质量，其研究结 果证实，加强医护协作，可使病人的病死率及再入院率由原来的 16% 降至 5%.使用辅助护士角色后， Patricia 15等人调查发现：病人的满 意度及护士对工作的满意度均有所提高。病人满意度主要表现在：护 士有更多的时间对其进行出院指导 （ P0.02），护理人员回答电铃的态 度较前有明显好转 （P0.04），回答电铃时间较前明显缩短 （P0.03）。护理人员对工作满意度主要表现在： 有足够的时间教育病人 （P0.01），有足够的时间回答病人提出的问题 （P0.05）。从医院管理角度看， 应 用辅助护士角色，可使注册护士负责更多的病人，每病人每日护理时 间 15有所增加（每病人每日护理时间 =