提交工伤认定申请须知及附件

1、工伤认定申请须知一、事故伤害报告：参保单位发生死亡或一次性受伤三人以上的事故必须24 小时之内报告， 一般事故3 日之内提交事故伤害报告表 （附件1），一式两份分别交社保科、社保局工伤待遇审核科。因故不能按时提交的，可通过传真、QQ群及时报告，之后补交纸质报告。社保科传真：68083903。二、工伤认定申请必备材料：1. 工伤认定申请表（见附件2）；2. 企业营业执照（副本）复印件（可前往工商局查询打印）；3. 职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；4. 医疗机构出具的加盖医疗机构公章的受伤害时初诊诊断证明书和其他就诊资料，或者依法承担职业

2、病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书 （或者职业病诊断鉴定书） ，提交复印件的请同时提供原件进行核对或在复印件上加盖医疗机构公章；5. 受伤职工居民身份证复印件、全身照片、受伤部位局部照片；6. 事故发生时相关证人证言（见附件 3，至少两人，一人写一份；证言全部由证人手写并签字盖手印）及证人身份证复印件、证人的劳动聘用合同文本复印件或者其他建立劳动、人事关系的有效证明；7. 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（ 1）职工死亡的，提交死亡证明；（ 2）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（ 3）因工外出期间，由于工作原因受到伤

3、害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（ 4）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（ 5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（ 6）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（ 7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人、旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。8. 申请补充认定工伤部位的，应按工伤认定申请程序提交材料，包括上述1、2、3、4

4、 项、原认定工伤决定书、原认定工伤部位的医疗诊断证明，本次需补充认定工伤部位的医疗诊断证明。9. 因工伤认定决定书内容有误申请更正的，申请人应提交更正工伤认定决定书申请（写明更正理由及内容） 、申请更正的依据材料、单位营业执照复印件、伤者身份证复印件、原认定工伤决定书复印件（须提供原件核对） 。10. 单位经办人提交工伤认定申请时，需提交单位出具的授权委托书（单位），分为长期、一次性（见附件4）；若受伤职工委托他人代为提交工伤认定申请、领取工伤认定相关文书的，需出具授权委托书（个人） （见附件5）。附件： 1. 事故伤害报告表2. 工伤认定申请表3. 证人证言（样本）4. 授权委托书（单位）5

5、. 授权委托书（个人）6. 注意事项附件 1事故伤害报告表单位名称法定代表人或主要负责人姓名单位性质是否参加工伤保险单位地址邮政编码受伤职工姓名参加工作时间工种用工形式事故发生时间事故发生地点伤害部位伤害程度事故发生经过及结果负责人签名：年月日单位处理意见单位（盖章）年月日备注申请人提交工伤认定申请时需提供以下材料：1. 企业营业执照（副本）复印件；2. 职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、 人事关系的证明；3. 医疗机构出具的加盖医疗机构公章的受伤害时初诊诊断证明书和其他就诊资料， 或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断

6、鉴定书），复印件请加盖医疗机构鲜章；4. 受伤职工居民身份证复印件；5. 事故发生时相关证人身份证复印件及证言；6. 证人的劳动聘用合同文本复印件或者其他建立劳动、人事关系的有效证明；7. 交通事故和治安事件还须提供交通事故认定书和公安机关有效证明材料。8. 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（ 1）职工死亡的，提交死亡证明；（ 2）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（ 3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部说明门的证明；（ 4）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者

7、城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（ 6）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（ 7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人、旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。注： 1. 所有手写材料必须用钢笔或签字笔书写；2. 以上所有复印件必须将其原件提交工伤认定部门与原件核对；3. 死亡或一次性受伤三人以上的事故必须 24 小时之内报告， 一般事故 3 天之内报告；

8、报告必须一式两份，一份交工伤认定部门，一份交工伤待遇审核部门；4. 参加了工伤保险的用人单位必须在事故伤害发生或者被诊断为职业病之日起 30 日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请， 否则，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位自行承担。附件 2编号：工伤认定申请表申请人：山河建设集团有限公司受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：劳动关系填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或参加工作时间工作岗位事故时间、地诊断时间点及主要原因受伤害部位职业病名称接触职业病接触职业病危害岗位危害时间

9、受伤害经过简述（可附页）：申请事项申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字：联系电话：年月日社会科室负责人签字：经办人签字：保险行政年月日年月日部门审查资料和受理意见分管领导签字：年月日本表及本工伤认定申请材料提交人：提交时间：受伤职工收取文书的确切地址（本人填写并签字）：备注注：因提供的地址不准确、 地址变更未及时书面告知本局或拒绝签收，导致文书未能被受伤职工实际接受的，文书退回之日视为送达之日。填表说明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2. 申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3. 受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；

10、受伤或死亡的，按初诊时间填写。5. 受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6. 申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书） ；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等

11、意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7

12、. 申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8. 用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9. 社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10. 此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。附件 3证人证言（样本）本人姓名，家住，现在（单位全称）工作，身份证号码为，现就受伤情况做如下证言：受伤职工，身份证号码：是（单位全称）的职工，从事工作。该职工于年月日（具体时间），在（具体工作地点）从事工作时，由于原因，导致其受伤（具体受伤部位和受伤程度，例如头部受伤，死亡等）。本人系亲眼所见

13、/ 听他人阐述所知上诉事实，本人保证以上证言属实，自愿对以上证言承担一切法律责任。如因虚假证言引起的一切法律后果，概由本人承担。证人：（加盖手印）日期：证人联系地址：，联系电话：注： 1. 证人须附其身份证正反复印件一份；2. 一人一证，至少提供两人以上证言（一人一份） ；3. 证人证言使用钢笔或中性签字笔手写。附件 4授权委托书（单位一次性）人力资源和社会保障局：本单位（法定代表人：，身份证号码：）委托本单位职工（性别：，身份证号码：；职务：；联系电话：；文书送达地址：）前往贵局办理本单位职工（性别：，身份证号码：）的工伤认定申请。自本委托书签署之日起至授权代理事项完成时止。委托事项：提交工

14、伤事故报告；申请工伤认定；签收工伤认定相关文书；其他委托事项。1.2.3.法定代表人签章或签名（印指模） ：日期：受委托人签名（印指模） ：日期：备注：提交授权委托书同时需附上单位法定代表人、受委托人的身份证复印件。授权委托书（单位长期）人力资源和社会保障局：本单位 xx 公司 （法定代表人 xx，身份证号码： ）委托本单位职工 xx （性别：男，身份证号码： xx；职务：安全员；联系电话： xx；文书送达地址： xx）前往贵局办理本单位的工伤认定申请事宜，自本委托书签署之日起至更换受委托人时止。委托事项：提交工伤事故报告；申请工伤认定；签收工伤认定相关文书；其他委托事项。1. 办理工伤所有相

15、关事项（提交工伤事故报告，申请工伤认定，签收工伤认定相关文书。）2. 工伤待遇领取。3.法定代表人签章或签名（印指模） ：日期：受委托人签名（印指模） ：日期：备注：提交授权委托书同时需附上单位法定代表人、受委托人的身份证复印件。附件 5授权委托书（个人）人力资源和社会保障局：本人 xx （性别：男 ，身份证号码：xx）于 xx 年 4 月 17 日因 （xx年 4 月 17 日上午 7 时 30 分在 xx 安置房项目 4 号钢筋加工棚作业时，由于疏忽大意导致右手食指前端受伤 ），现委托 xx （性别：男 ，身份证号码：xx；联系电话： xx；文书送达地址： xx ）前往贵局办理本人的工伤认

16、定申请。委托事项：提交工伤事故报告；申请工伤认定；签收工伤认定相关文书；其他委托事项。1. 办理工伤所有相关事项（提交工伤事故报告，申请工伤认定，签收工伤认定相关文书。）2. 工伤待遇领取。3.委托人签名（印指模）：日期：受委托人签名（印指模） ：日期：备注：个人申请工伤认定时，如果委托他人代为办理的，请附上授权委托书、委托人及受托人身份证复印件（受托人应出示身份证原件并提交身份证复印件）。附件 6注意事项1. 达到或超过法定退休年龄，但未办理退休手续或未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的职工因工受伤或患职业病的，用人单位依法承担工伤保险责任。2. 所有手写材料必须用钢笔或签字笔书写；3. 提交劳动关系证明、医疗诊断证明等复印件必须将其原件提交工伤认定部门与原件核对；3. 参加工伤保险的用人单位或受伤职工需要注意的 :用人单位（建筑行业按项目参加工伤保险的参保单位）必须在事故伤