手术室差错事故

1、病人差错病人差错 l接错患者和手术部位错误接错患者和手术部位错误 l 术中用错药、输错血术中用错药、输错血 l与标本有关的差错与标本有关的差错 手术室巡回护士接患者时未认真 核对，导致接错患者，没有在手术单 上注明手术部位在何侧，术前没有认 真核对导致手术部位错误。巡回护士 摆体位时, 未能认真查对手术名称、 手术部位，将左侧卧位摆成右侧卧位， 错把健侧当成患侧进行手术。 患者、体位错误患者、体位错误 案例 案例案例1：脑科手术做错部位：脑科手术做错部位 美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手 术部位弄错。最近的一次是发生在2007年11月23日。一位 82岁的老妇人因颅脑出血前来手

2、术。一位神经外科医生在 患者的大脑右侧开始手术，虽然本地CT扫描提示出血部位 位于大脑左侧。操作者随后发现了错误，并关闭了最初的手 术切入点，重新在患者头部左侧展开手术。患者术后情况良 好。这件事与去年2月发生的错误类似，在那次事件中，另 一名医生也是弄错了患者脑部手术的部位。去年8月份，一 名86岁的老人也是在这家医院因手术部位错误导致术后3周 死亡。医院罚款被15万美元且责令安装录像设备。 防范措施 防止接错患者和开错手术部位 （1） 到病室接患者时, 根据手术通知单核对患者的病 室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规 定手术时间。 （2）麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、

3、 住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人应向患 者本人询问手术部位并根据病人的X 光片、CT或MR 片确认部位。 （3） 手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确 定病人姓名、手术部位, 确认无误后方能进行手术。 术中用错药、输错血术中用错药、输错血 用药和输血前没有进行“三查七对， 导致用错药、剂量错误和输血错误。 案例 案例案例2：手术台上患者输错血：手术台上患者输错血 43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚 期，在丈夫王映祥的陪同下，来到交大一附院，做了检查后， 12月7日住院治疗。 2009年12月30日下午，医院为梁进英 进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中

4、，因失 血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。 当 日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英 有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者，因为医护人员 的疏忽，被错输入了异型ab型血200cc。事发后，医院根据 流程查对系统，初步调查出事故的原因是一名护士不按流程 操作造成的。直接责任人被解职，对直接责任科室手术室、 血库等负责人给予行政记过处分，病人的医疗费用由医院负 责。 防止错用药物和输错血 （1）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并 同另一人核对浓度，剂量和有效期限，核对无 误后方可使用。瓶签脱落，字迹不清或有疑问 者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以 备核

5、对，待手术完毕方可弃去。 （2）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻 药液，以免与其他药液混淆。 （3）执行口头医嘱用药，要重复一遍， 确认 无误方可 执行，并做记录。 （4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对 患者姓名、病区、住院号、血型、RH 因子、 采血时间。取血人 每次只能取一名患者所需的血。 与标本有关的差错与标本有关的差错 洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗 失，未注明标本名称造成混乱，标本未及 时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。 防止标本错误 术中取下的组织未经术者允许不得遗弃，放入病例 袋中放于标本盘中，贴上病人的信息帖，写明标本的 采取部位，术后手术医生填写好病理单后及时送检

6、。 差错事故常见原因差错事故常见原因 v病人差错 v异物遗留 v意外伤害 v术后感染 异物遗留异物遗留 常见异物遗留的原因常见异物遗留的原因 1. 器械敷料清点不清器械敷料清点不清 2. 器械准备不全器械准备不全 3. 清点制度不规范清点制度不规范 1：人为因素：人为因素：护理人员素质不够强， 风险意识 淡薄 由于护理人员责任心不强，有章不循、技术 水平不够，经验不足，对手术过程中可导致手术器 械.纱条等遗留体内的风险缺乏正确的认识。 2：管理不到位管理不到位:清点制度不完善，执行力不强， 清点的方法欠规范性统一性和全面性。护理记录不 规范引起错记、漏记。 3：器械物品的不安全因素：器械物品的

7、不安全因素：器械的不完整性， 打包时未检查器械物品的完整性，在术中发现器械 不完整，导致清点不清并影响手术的进程。 参考参考中华护理学会第十六届全国手术室护理学术交流会中华护理学会第十六届全国手术室护理学术交流会 器械准备不全器械准备不全 1：用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈 旧，钳端夹持不紧，自动撑螺丝、螺帽松动、短 缺，刀、剪、针不锐，原配装纱条数目与规定数 不符、带子衔接不牢固等。 2：器械护士传递前忽略或术中使用不慎，导致异 物遗留在病人体腔内。 清点制度不完善清点制度不完善 1、手术清点有误，记录不及时术前、关闭体腔 前和体腔后，器械、敷料、缝针等清点不仔细、 不及时。 2手

8、术野大出血急需用大量的纱布填塞止血;病人 情况比较严重必须提前结束手术。纱布块或器械 落入病人体腔深处被器官组织所掩蔽等,以上情 况容易使器械、敷料、缝针等清点失误。 3、术中临时添加物品未能及时记录在护理记 录单上，手术台上掉下或混在敷料中器械纱条 未能及时、妥善处理，影响了清点数目的准确 性，增加了手术器械、纱条、缝针遗留体腔的 几率。 案例案例1引流管遗留引流管遗留 2006年3月15日，易顺发因患气管恶性肿瘤到结核病 医院就诊，2006年4月19日结核病医院为其进行颈部切口 气管肿物切除术，术后经CT检查显示易顺发气管内有一 段长6-7cm的异物，经检查为颈部切口气管肿物切除术后 引流

9、管遗留，当晚结核病医院为易顺发进行残留管取出术， 术后易顺发伤口愈合良好。术后两日左右易顺发出现腹泻、 呕吐情况，易顺发继续在结核病医院住院治疗,直至出院 尚未治愈。术中异物遗留致使病人接受第二次手术带来极 大的痛苦及并发症，经双方协商赔偿七万余元。 案例案例2遗漏遗漏纱布纱布 2007年胆囊手术，2015年 剖腹探查出纱布一条 防治措施防治措施 1、建立完善手术室安全管理制度， 确保手术室护士在工作中有章可 循，提高手术室工作的有序性， 保证手术病人围手术期的安全， 杜绝护理差错、事故的发生。 防治措施 2.保证手术器械完好，用物准备齐全 根据 手术方式充分准备适宜的手术器械、用 物，保证手

10、术器械、敷料性能良好、质 量过关，对陈旧、已损坏的器械及时更 换，防止因器械、敷料的质量问题造成 异物遗留的风险。 防治措施 3、严格执行手术清点制度，及时记录 手术前， 闭体腔前后由巡回护士与器械护士或手术医生认 真清点器械、纱布、纱布垫、棉球、缝针等每件 物品的数目，检查器械是否完好, 螺丝是否松动， 并详细记录在护理记录单上；手术过程中添加的 物品及时记录。 防治措施 4、手术台上掉下的物品及时捡起放在固定的地方， 便于核对,任何人未经允许不得拿出手术间。 5、手术意外、术中大出血时器械护士要牢在胸腹或 深部组织填入的纱条、纱垫或留置的止血钳的数目， 防止遗留。 异物遗留异物遗留 手术中

11、异物遗留在病人体内，将会给病人 带来极大的痛苦，往往需要再次手术将异物取 出，有时甚至危及生命。所以严防异物遗留保 证病人安全是手术室医护人员共同的责任。 差错事故常见原因差错事故常见原因 v病人差错 v异物遗留 v意外伤害 v术后感染 手术中的意外伤害 一.人为原因 二.器械原因 三.自然原因 常见意外伤害分类 案例案例1：手术中发生感染：手术中发生感染 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重 的医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和损害，造成 重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响 。 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染 原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌

12、 效果 。由于此事件性质恶劣，最终导致医院倒闭。 案案 例例 案例案例2：手术中电刀烫伤病人：手术中电刀烫伤病人 案例 案例案例3：手术中断电造成感染：手术中断电造成感染 去年，蔡先生腹痛在罗村医院查出患“先天 性巨结肠症”，7月5日早上9时开始在该院施行 “巨结肠切除术”。11时左右，医院突然停电， 手术被迫暂停，一直到12时才恢复供电继续手术 ， 一个星期后手术部位感染，蔡先生被送往医院抢 救，家人一度收到病危通知书，此后一年，感染 四次险丧命。医院赔付病人50多万，给医院造成 重大损失。 防范措施 l手术中防止人为原因造成感染手术中防止人为原因造成感染 （1）全体医护人员应加强无菌观念，

13、熟练无菌技术，严 格遵守手术室无菌技术常规。手术间内应尽量减少不必要 的活动，以免浮尘飞扬。 （2）一切人员应经常注意自己及他人有无违犯无菌技术， 发现时应立即纠正。有违犯无菌技术之处，一经指出，任 何人不得争辩，并应立即纠正。 （3）凡泡于消毒液内的器械，如刀片凿子等，应在盒 外注明消毒完毕的时间。 （4）手术者尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术 时间超过6小时，则手术区周围应重新加盖无菌巾单。 l手术中防止器械原因给病人造成伤害手术中防止器械原因给病人造成伤害 1、手术前护士应根据手术需要准备器械， 并应检查其性能是否良好。 2、施行重大或特殊手术所需特殊器械， 手术者应在手术前一日亲

14、自检查是否备齐、 适用。 3、在进行重要手术步骤前，手术者应 先检查器械是否适用。发现有坏损器 械，应交巡回护士处理。 4、应备有急用的器械单包。 l手术中防止自然原因造成伤害手术中防止自然原因造成伤害 （1）手术室内使用电炉、酒精灯等， 要远离乙醚、氧气等，以防爆炸 （2）注意做好预防火灾的应急措施 （3）手术室内应配有自备发电机和 蓄电池等应急电源 （4）应有完善的自然灾害逃生方案 及措施 差错事故常见原因差错事故常见原因 v病人差错 v异物遗留 v意外伤害 v术后感染 术后感染术后感染 术后感染的相关术后感染的相关 因素有哪些呢？因素有哪些呢？ 如何预防呢？如何预防呢？ 术后感染术后感染

15、 u 病人的因素 u 手术的因素 u 术部的污染 数据统计数据统计 a 50% d 35% c 10% b 5% a 病人因素 b 空气污染 c 器械的消毒 d 医护人员手卫 生、无菌操作 感染与年龄（老人、婴幼儿多见）、性别（男 女）、患者自身免疫力、自身排异反应、肥胖、营 养不良、慢性消耗性疾病、原有感染、吸烟等不良 嗜好、药物（放化疗药物）、术前住院时间有关。 -参考：参考： 中华护理学会第中华护理学会第1616届手术室护理学术交流会议届手术室护理学术交流会议论文汇编（上册）论文汇编（上册） 1.1.术前备皮、术部消毒：术前备皮、术部消毒：术前备皮时皮肤被刮破，最常见胫 腓骨部位及皮肤凹

16、陷部位，骨折后石膏固定的患肢未能进行 基本的清洗，手术部位的毛发过长。术部消毒范围过小，不 完全，备皮时间过早。 2.手术部位、长度、深度、时间：手术部位、长度、深度、时间：术部切口过大，暴露时间 过长，组织损伤严重。 3.药物、引流、敷料：药物、引流、敷料：滥用抗生素，使病原菌耐药性增强，引 流不畅，引流液反流。 4.术中输血：术中输血：血液不和要求，含有传染病的病原体。 -参考：参考： 中华护理学会第中华护理学会第16届手术室护理学术交流会议（大会资料）届手术室护理学术交流会议（大会资料） 手术室环境：手术室的摆放、 手术设备的消毒及 室内空气质量不合格,专科手术间物品准备不充分，手术间卫

17、 生清洁不到位。温度湿度不合格，阴暗潮湿环境利于病原微生 物的生长。手术室布局不合理， 不符合功能流程，医疗垃圾 的处理不得当。 手术用物：手术患者未能着病号服，消毒灭菌溶液等未 达到合格要求，手术器械未灭菌或被污染、器械的重复使用， 物品超出有效期。敷料未达到无菌，或污染后为及时更换。 手术工作人员：手卫生不合要求，未严格遵守无菌操 作，消毒隔离制度，手术工作人员的感染传播，着装不合理、 术中人员流动。 案例一案例一 深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件 深圳市妇儿医院于1998年4月3日至5月27日，共计 手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口

18、感 染率为56.85%。调查原因为该院制剂员将新购进未标 明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍 供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅 为0.005%，但戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%， 浸泡4小时。并且现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、 剪刀的消毒液近两周尚未更换且长达半年之久未能发 现。部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。深 圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长陈一 臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除 公职，其他有关人员由医院进行处理，并进行了巨额 赔偿，导致医院倒闭。 案例二案例二 2008年西安发生新生儿严重医院感染事件年西安发生新

19、生儿严重医院感染事件 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿 相继出现术后感染，8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相 继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。经调查新生儿科建 筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分 新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人 员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使 用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、 新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测， 发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌 的明显污染。事件发生后，撤销医院院长和主管副院长的 职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院 医务部

20、、护理部等有关职能部门负责人的职务。并将该事 件通报全省。 防治措施 1、做好术前病人的准备：、做好术前病人的准备：尽量缩短患者住院时间，做好术 前检查，治疗感染、慢性疾病，糖尿病者应控制后再给予手术。 纠正水电解质、营养失衡,纠正不良嗜好。增强患者抵抗力。术 前24h内给病人准确备皮,最好在术前4h，防止皮肤损伤，或根 据需要给予肠道准备。 2、合理使用抗生素：、合理使用抗生素：对于手术时间过长（超过3h）、失血 量过大（超过1500ml）和涉及空腔脏器的污染切口手术除了术 前2h使用抗生素外，在切皮前30min内选择合理种类和合理剂 量的抗生素。对于一类切口的患者及早手术，术后3d及时停止

21、 使用抗生素。 3、强化手术工作者的卫生：、强化手术工作者的卫生：强化洗手的时间和方法，配 备先进的洗手设施、干手设施和手部消毒灭菌剂。正确着装， 医务人员患有皮肤感染或呼吸道感染疾病者不应当参加手术， 术中严格遵循无菌技术操作原则，工作中强化慎独理念。 防治措施 4、手术过程中：、手术过程中：手术中严格遵守无菌操作，消毒隔离制度， 已污染或疑污染时必须更换，严禁跨越无菌区。铺巾后使用无菌 手术粘贴巾保护皮肤表层。尽量缩小手术切口的范围和暴露时间， 轻柔操作，减少组织损伤。一次性器械严禁反复使用，防止交叉 感染。注意术者保温。使用合格的药物，血液制品。 5、加强手术室环境管理：、加强手术室环境

22、管理：手术间布局合理，严格划分 三区，洁污 分流，严格按照层流手术间的级别安排相适宜的 各科手术，各区供应物品相对固定，急诊手术和感染手术安 排在最外面的负压手术间，限制手术间的参观人数禁止互窜 手术间。定时对手术间回风口的过滤网进行清洗，检查高效 过滤网的送风功能及温湿度，手术室的空气监测。手术室的工作区 域，每24 h清洁消毒1次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对 手术间及时进行清洁消毒处理。加强洗衣房的管理，保证手术衣干 净整洁，完好无损。手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂， 周期性更换消毒剂，避免长期使用同一种消毒剂导致微生物的耐药 性。 防治措施 6、术后加强术部护理：、术后

23、加强术部护理：确保引流通畅，防止逆流，及时 更换无菌敷料，严密观察术后病情变化，及时合理用药。 7、术后器械管理：、术后器械管理：对于手术器械先初步清洗，后交由消毒供 应中心自动清洗机清洗、烘干后人工打包、高压灭菌后经清洁通 道传递至手术室无菌物品间。定时做无菌物品的无菌试验监测。 8、医疗废物的处理：、医疗废物的处理：术后接触患者血液、体液和分泌物 的敷料装入黄色塑料袋（有传染病者在袋口外注明焚烧处理）， 避免对地面的污染所造成的交叉感染，术后术者戴手套的手不 可随便触及任何清洁的物表，器械车及器械台用专用抹布蘸含 氯消毒剂擦拭，锐器装入专用的利器盒由专人处理。 -参考：参考： 中华护理学会

24、第中华护理学会第16届手术室护理学术交流会议（大会资料）届手术室护理学术交流会议（大会资料） 安全是手术室永恒的主题，细节决定成 败。为患者提供一个安全舒适的环境，我们 应该规范手术中的每个细节，加强手术室新 上岗人员的培训，加强质量控制。保障患者 安全是每个手术室医务工作者义不容辞的职 责。我们要严格要求自己，为患者保驾护 航！ 病人差错病人差错 l接错患者和手术部位错误接错患者和手术部位错误 l 术中用错药、输错血术中用错药、输错血 l与标本有关的差错与标本有关的差错 差错事故常见原因差错事故常见原因 v病人差错 v异物遗留 v意外伤害 v术后感染 器械准备不全器械准备不全 1：用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈 旧，钳端夹持不紧，自动撑螺丝、螺帽松动、短 缺，刀、剪、针不锐，原配装纱条数目与规定数 不符、带子衔接不牢固等。 2：器械护士传递前忽略或术中使用不慎，导致异 物遗留在病人体腔内。 差错事故常见原因差错事故常见原因 v病人差错 v异物遗留 v意外伤害 v术后感染 术后感染术后感染 u 病人的因素 u 手术的因素 u 术部的污染 感染与年龄（老人、婴幼儿多见）、性别（男 女）、患者自身免疫力、自身排异反应、肥