手卫生PDCA模板

1、持续质量改进 (PDCA )20 年度 病区 月1. 监测项目 ：手卫生依从性低2. 预期目标 ：手卫生依从性 85%3. 检测结果 ：1 月手卫生依从性 55.95%4. 问题叙述 ：1) 护理病人之前及后未洗手 ；2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范 ；3) 脱手套后未洗手 ；4) 护理不同病人后未洗手 。5)5. 原因分析 ：主观原因 ：1.手卫生意识不强 ；2. 护理人员怕麻烦 ， 未养成良好的手卫生习惯3. 对实习生带教老师未做好规范示范 。客观原因 ：1.护理人员配备不足 、工作繁忙 ；2. 手卫生相关内容及操作培训不足 ；3. 监督力度不足 ，管理上不够重视 ；4. 手卫生设

2、施不够完善 。6. 是否展开调查与改进 ：展开 PDCA 调查与改进 偶发性异常 不需调专业 word 可编辑计划Plan)实施(Do)1.规范执行医院手卫生作业1.全民手卫生相关知识及作业流程培训流程2.时 间 ： 2011-2-12.改进洗手设施 ，均为长柄龙头 ，每龙头2011-3-30备齐洗手液 、擦手纸 (2.12.15)2.12.28)3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4. 向护理部申请增加护士人力配备 ， 弹性 排班 (2.1 3.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.222.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况 (2.13.30)7

3、. 护士长每日暗访手卫生执行情况 ， 总结 问题所在 ， 全科知晓并整改 (2.153.30)专业 word 可编辑PDAC总结 、 再优化 （ Action ）1. 手卫生依从性有所提高2. 手卫生培训规范化 ， 作为每 年新护士培训课程 。检查 （Check ）手卫生相关知识理论考试 ： 平均分 93.5 分 手卫生操作考 ： 平均成绩 98 分 手卫生检查评价 ：2 月份手卫生依从性 89.31%3 月份手卫生依从性 91.57%一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件 ：为肝癌 、乙型肝炎伴消化道大出血病人 护理后未及时洗手 ， 就为其他病人进行护理操作 。三、成立改进小

4、组组长：茅秋琴成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬 、朱园华 、孙舜男 、付丹丹 、连桂青 、罗津津 、俞月凤 、徐益红四、改进前现场调研对 2011 年 1 月份手卫生情况进行抽查及登记 ，将结果统计如下 ：1. 注：专业 word 可编辑项目时间总检查 数护理病 人之前 及后未 洗手无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不 规范脱手 套后 未洗 手护理不同 病人后未洗手不 合 格 数合格率合格率 平均值1月5日3584262042,86%55.951 月 10 日2863141450%1 月 15 日4272051466.67%1 月 20 日3891261852.64%1 月 25 日37502512

5、67.57%五、解析（鱼骨图 ）手卫生依从性差原因分析制度手卫生教育培训不 足手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯护理人员配备 不足护士长监控 欠有力,管理上不够重视， 全员手卫生氛围 不足洗手设施不完善手卫生用品取得欠方便手卫生依从性差人员环境六、改进方案专业 word 可编辑方法1. 规范执行医院手卫生作业流程七、改进措施1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训 (2.1 2.28)2. 改进洗手设施 ，均为长柄龙头 ，每龙头备齐洗手液 、擦手纸 (2.12.15)3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂 (2.1-2.15)4. 向护理部申请增加护士人力配备 ，弹性排班 (2.13.30)5.

6、 全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.22 2.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况 (2.1 3.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况 ，总结问题所在 ，全科知晓并整改(2.153.30)八、改进后效果对 2011 年 2 月 1 日至 3 月 30 日手卫生情况进行抽查及登记 ，将结果统计如下：1.2011 年 2 月至 3 月护士手卫生情况统计表项目时间总检查 数护理病 人之前 及后未 洗手无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不 规范脱手 套后 未洗 手护理不同 病人后未洗手不 合 格 数合格率合格率 平均值2月2日372111586.49%89.312 月 10 日382

7、201586.85%2 月 17 日432101490.7%2 月 24 日441002393.2%3月1日502002492%91.57专业 word 可编辑3月8日503001492%3 月 15 日491102491.84%3 月 23 日501003492%3 月 30 日502003590%2. 手卫生相关知识理论考试成绩 ：名茅丁谢罗朱孙付连罗俞徐平单秋敏素夏园舜丹桂津月益均琴吉娣芬华男丹青津凤红分成9795959394999491929393.5绩分分分分分32分分分分分分分3. 手卫生操作考试成绩 ：名茅丁谢罗朱孙付连罗俞徐平单秋敏素夏园舜丹桂津月益均琴吉娣芬华男丹青津凤红分成9898999997999899979898绩分分分分分78分分