外科病例分析题

1、病例分析题（一）女性， 48 岁，间歇性右上腹痛 3 个月，疼痛向右肩部放射，伴有恶心、嗳气，无畏寒、发 热，无皮肤、巩膜黄染。曾行胃镜检查示浅表性胃炎。近 2 天，再次出现右上腹痛，向右肩 部放射，伴有畏寒、发热。体检：体温38C,脉搏90次/分，血压14/9kPa。皮肤及巩膜黄染，上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。白细胞15X 109/L, N 0.83。问题： 1 、本病例的初步诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、如何进行下一步检查？4、治疗原则是什么？答： 1、初步诊断： （1）胆总管结石、急性胆管炎； （2）胆囊结石2、诊断依据： （ 1 ）中年女性 （ 2）间歇性右上腹痛，向右

2、肩部放射，不伴畏寒、发热及黄 疸。（ 3）近期再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热及黄疸。（4）无休克表现及精神症状 （5）上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。（6）血象升高。3 、进一步检查：可选择 B 超检查，可了解肝、胆情况 ，尤其是胆囊有无结石及结石大小， 注意检查胆总管结石。4、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、纠正水电及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生 素控制感染，使用 VitK、 VitC 以及护肝治疗等。待急性发作后择期手术治疗。如非手术治疗 无效， 病情加重，局部炎症和全身感染较严重时， 应及时手术治疗。手术方式应选择胆囊切 除、胆总管探查、取石、 T 管引流术。

3、病例分析题二： （ 8 分）女性，28岁，右上腹痛3周，畏寒、高热 5天，无皮肤及巩膜黄染。体检：体温38.4C,脉搏106次/分，血压15/9kPa。神志清楚，皮肤及巩膜无黄染，腹平软，肝肋下 1 cm,剑突 下2 cm,质软，有触痛。肝区有叩击痛。 白细胞12X 109/L , N 0.87。ALT 80U/L, ALP 20 U/L, TBIL 17卩mol/L。B超示肝外胆管及右肝管不扩张，未见结石影像。左肝内胆管扩张，有光 团反射伴声影。问题： 1 、本病例的初步诊断是什么？2、诊断依据是什么？ 3、如何治疗？答： 1、初步诊断是左肝内胆管结石伴急性胆管炎2、诊断依据：青年，女性；右

4、上腹痛伴畏寒、高热，无皮肤及巩膜黄染；体检有肝肿大伴触痛，肝区有叩击痛；实验室检查提示血象升高，肝功能损害；B超示左肝内胆管扩张并左肝管结石。3、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、补液、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用维生素K维生素C以及护肝治疗等。待急性胆管炎发作得到有效控制后，再择期手术治疗。 手术方式可考虑左半肝切除术，以达到取尽结石、 去除病灶 的目的。病例分析题（三）患者，男性， 48岁，因反复上腹痛 9年，呕吐 2个月，症状加重伴黑便 3天入院。患者于 9 年前开始出现右上腹钝痛，多于饥饿时或夜间出现，进食后可缓解。间有反酸、嗳气，症状 时好时坏， 服

5、用“胃舒平”、“维酶素” 等药可缓解， 间断服药治疗， 一直未作详细检查确诊。近 2 个月来出现上腹饱胀不适，常于下午或晚上呕吐带酸臭味的胃内容物，每次呕吐量约 500ml-800ml ，呕吐后症状减轻。 3 天前进食芋头后腹胀加重，呕吐次数增多，呕出物呈淡 咖啡样，大便呈黑色。今天上午呕吐后觉全身乏力，头晕，有家人送到医院。检查见患者表 情淡漠，消瘦，面色苍白，无黄疸。体温37C,脉搏100次/分，血压16/9.5kPa。上腹稍胀， 肝脾不大，未及腹部包块，振水音（+），肠鸣音活跃。直肠指检指套上染有黑色稀烂大便。问题： 1、本病例最可能的诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、如何进一步处

6、理？答： 1、本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血2、 诊断依据： 1）患者中年男性，有右上腹钝痛9年病史。症状多发生于饥饿时或夜间出现，进食后可缓解。间有反酸、嗳气，这些都是十二指肠溃疡的常见症状。 近两个月来出现呕吐，呕吐带酸臭味，最较大，常发生于下午或晚上，呕吐后症状减轻。体 查消瘦，振水音（ +），说明有营养不良和胃潴留。结合病史、症状和体征，本病例最可能的 诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻。2）患者 3 天来出现呕咖啡样物和排黑便，觉全身乏力，头晕，体查面色苍白，脉搏加快，肠鸣音活跃，大便黑色稀便，这些都是上消化道活动性出 血的表现。因此，本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽

7、门梗阻和出血。3、十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血是外科手术的适应证。但术前应作必要的准备，主要措施包括伪留胃管抽出胃容物，应用止血药物和输血，补液，纠正水电解质和酸碱平衡失调， 营养支持治疗。 情况缓解后可行胃镜检查， 出血停止后可用温盐水洗胃以减轻胃壁水肿。 为 手术创造良好的条件。 如出血不止，则应经适当术前准备后行手术治疗。手术方式首选毕 n式胃部分切除术。病例分析题(四) 男性， 30 岁，腹痛 4 小时急诊入院。 5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适， 4 小时前剑 突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次， 3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因 疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。

8、急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹 部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6 C, P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检 查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下 腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy 征( -),移动性浊音( -)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常辅助检查：急查血 WBC11X 109/L, Hb 140g/L ;血淀粉酶 96u (对照32u)。问题： 1 、本病例最可能的诊

9、断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断是什么？4、进一步还需做哪些检查？5、治疗原则是什么？答： 1、本病例最可能的诊断是诊断：胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)2、诊断依据： (1) .突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征 ( 2 )十二指肠溃疡病史3、 鉴别诊断： (1) .胆囊炎,胆囊结石急性发作(2)急性胰腺炎( 3)急性胃肠炎( 4)急性阑尾炎4、进一步检查： ( 1 )立位腹部平片(2) 超检查 (3)重复血尿淀粉酶测定4、治疗原则： ( 1 )禁食,胃肠减压,作好术前准备( 2)开腹手术：穿孔修补术病例分析题(五)患者,陈 * ,男性, 25岁,腹痛 2 天急诊入院。患者于 48 小

10、时前突然发作全腹痛,以右下 腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两 天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5 C,皮肤无黄 染，干燥， 弹性差。 心肺正常， 腹膨隆， 未见肠型， 全腹触诊柔软， 广泛轻压痛， 无反跳痛， 未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。请回答以下问题：1 、本病例最可能的诊断及诊断依据是什么？2、为进一步明确诊断，还需作哪些检查？3、治疗原则是什么？答： 1、本病例最可能的诊断：急性肠梗阻（机械性，单纯型，粘连性

11、，低位）诊断依据：1 ）急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进2）腹胀，呕吐；停止排便与排气3）有腹部手术史2、为进一步明确诊断，还需作的检查：1 ）腹部立卧位 X 线平片：了解肠管有无扩张、有无气液平2）血图分析：了解有无感染征象3）血生化及血气分析：了解水、电解质及酸碱平衡紊乱情况3、治疗原则1 ）禁食，胃肠减压，抗生素2）输液，纠正脱水及酸中毒3）如非手术治疗无效，则行手术治疗病例分析题（六）患者女性， 31 岁。 1 年前因左侧卵巢囊肿蒂扭转而做过卵巢囊肿摘除术，术后先后腹痛2次，均自行缓解。 此次因腹部阵发性绞痛 3 天，恶心、频繁呕吐， 肛门停止排便排气而入院。体检：体温39.8C,脉搏12

12、4次/分，血压80/40mmHg，危重病容，腹部高度膨隆，全腹肌 紧张，有明显压痛及反跳痛，有移动性浊音，肠鸣音消失，腹部穿刺抽出血性腹水。白细胞 计数26 X 109/L,分叶核粒细胞比例 80%。问题： 1、本病例的诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？3、如何进行下一步检查？4、如何治疗？答：1、本病例的诊断为： 绞窄性肠梗阻伴中毒性休克； 急性弥漫性腹膜炎； 粘连性肠梗阻。2、依据： 1） 患者 为 31 岁女性。2）肠梗阻症状：腹部阵发性绞痛3 天，伴恶心、频繁呕吐，肛门停止排便排气。3） 休克及腹膜炎的体征：体温39.8C,脉搏124次/分，血压80/40mmHg，危重病容，腹 部高度膨隆，全腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，有移动性浊音，肠鸣音消失，腹部穿刺抽 出血性腹水。4）1 年前因左侧卵巢囊肿蒂扭转而做过卵巢囊肿摘除术，有过手术史，腹腔有术后粘连的 可能。5）白细胞计数26 X 109/L,分叶核粒细胞比例 80%。3、 应作的下一步检查：应立即进行腹部 X线照片检查，若见阶梯状液气面及肠胀气则可确 诊肠梗阻， 同时急作血型、尿常规、 生化检查， 以备急诊手术探查及了解肾功能和水电解质 酸碱平衡等情况。4、 治疗： 1 ）禁食、胃肠