儿童社区获得性肺炎管理指南(试行).doc

1、儿 童 社 区 获 得 性 肺 炎 管 理 指 南 （ 试 行 ）社 区 获 得 性 肺 炎 定 义社 区 获 得 性 肺 炎 （ community acquired pneumonia cap ） 是 指 原 本健 康 的 儿 童 在 医 院 外 获 得 的 感 染 性 肺 炎 ， 包 括 感 染 了 具 有 明 确 潜 伏 期的 病 原 体 而 在 入 院 后 潜 伏 期 内 发 病 的 肺 炎 ， 是 相 对 于 医 院 内 肺 炎（ nosocomail pneumonia np ； 或 称 hospital acquiredpneumonia ， hap ） 而 言 。 该 定 义

2、 强 调 ；（1 ） 肺 炎 ， 而 不 是 通 常 泛 指的“ 下 呼 吸 道 感 染 ”。cap 是 指 肺 实 质 和（ 或 ）肺 间 质 部 位 的 急 性 感 染 ，引 起 机 体 不 同 程 度 缺 氧 和 感 染 中 毒 症 状 ， 通 常 有 发 热 、 咳 嗽 、 呼 吸 增快 、 呼 吸 困 难 、 胸 壁 吸 气 性 凹 陷 、 肺 部 湿 性 罗 音 和 管 状 呼 吸 音 等 呼 吸道 征 象 ， 并 有 胸 部 x 线 的 异 常 改 变 。 本 指 南 不 涉 及 吸 入 性 、 过 敏 性 、尿 毒 症 性 等 非 感 染 性 肺 炎 ；（2 ） cap 是 在

3、 院 外 发 生 的 、 又 有 与 住 院 关联 的 时 间 概 念 ； 其 包 括 部 分 患 儿 肺 炎 发 生 在 社 区 ， 但 发 病 在 医 院 ， 也即 入 院 时 处 于 肺 炎 潜 伏 期 内 的 肺 炎 ；（3 ） 原 本 健 康 的 儿 童 ， 这 是 出 于cap 病 原 学 评 估 的 考 虑 ，一 个 有 免 疫 抑 制 的 患 儿 ，其 cap 病 原 学 评 估应 参 照 np 病 原 学 。 研 究 cap 病 原 学 还 应 该 注 意 患 儿 是 否 使 用 过 抗 生素 ， 如 果 已 使 用 过 抗 生 素 ， cap 常 见 病 原 菌 可 能 被

4、 抑 制 或 杀 灭 ， 造 成 病 原 学 的 假 阴 性 。指 南 的 证 据 水 平 和 推 荐 等 级根 据 循 证 医 学 （ evidence based medicine ， ebm ） 的 要 求 ， 本 指 南中 主 要 观 点 的 证 据 水 平 从 高 到 低 依 次 为 ia 、 ib 、 ii 、 iii 、 iva 、 ivb ，而推 荐 的 等 级 按 高 低 排 列 分 别 是 a+ 、 a- 、 b+ 、 b- 、 c 和 d ， 供 儿 科 医 师 参 考 （ 表 1 ）。文 中 未 表 明 证 据 等 级 者 均 按 等 级 d 对 待 。表 1证 据 分

5、 级 水 平 和 指 南 推 荐 等 级研 究 设 计 状 况证 据 水 平 推 荐 等 级 a+多 中 心 同 质 rcts 及 其 高 质 量 的 近 期 sr ia一 项 或 多 项 严 格 设 计 的 rcts ， 但 未 综1b合ii一项或多项前瞻性研究iii一项或多项回顾性研究iva专家观点的正式综合ivb非正式的专家观点或其他资料注 ： rcts 为 随 机 对 照 研 究 ； sr 为 系 统 综 述病 原 学a -b +b -cdcap 常 见 病 原 包 括 细 菌 、 病 毒 、 支 原 体 、 衣 原 体 等 ， 此 外 还 有 真菌 和 原 虫 。 支 原 体 、 衣

6、 原 体 和 某 些 病 毒 （ 如 汉 坦 病 毒 等 ）、细 菌 （ 如 嗜肺 军 团 菌 等 ） 又 称 非 典 型 肺 炎 病 原 ， 以 区 分 肺 炎 链 球 菌 等 典 型 肺 炎 病 原 菌 。 由 于 真 菌 及 原 虫 感 染 的 特 殊 性 ， 本 指 南 不 作 叙 述 。一 、 病 原 学 概 述1. 病 毒 病 原占 有 重 要 地 位 ， 尤 其 在 婴 幼 儿 cap 起 始 阶 段 。 常 见 有 呼吸 道 合 胞 病 毒 （ rsv ）、流 感 病 毒 、 副 流 感 病 毒 、 腺 病 毒 、 鼻 病 毒 、 呼肠 病 毒 ， 还 有 麻 疹 病 毒 、

7、巨 细 胞 病 毒 （ cmv ）、eb 病 毒 、 单 纯 疱 疹 病毒 、 水 痘 带 状 疱 疹 病 毒 、 肠 道 病 毒 等 。 单 纯 病 毒 感 染 可 占 小 儿 cap 病原 的 14 35 ，病 毒 病 原 的 重 要 性 随 年 龄 的 增 长 而 下 降 ，注 意 并 警惕 新 发 病 毒 、 变 异 病 毒 造 成 cap 的 可 能 ， 如 人 类 偏 肺 病 毒 （ hmpv ）、 sars 病 毒 、 人 禽 流 感 病 毒 等 【 ii 】。2. 细 菌 病 原儿 童 cap 血 细 菌 培 养 阳 性 率 仅 5 15 ， 不 合 理 地 使用 抗 生 素

8、使 我 国 小 儿 cap 血 培 养 阳 性 率 更 低 。加 上 难 以 获 得 合 格 的 痰标 本 、 又 不 可 能 常 规 进 行 支 气 管 肺 泡 灌 洗 术 或 肺 穿 刺 术 ， 因 此 较 难 估算 细 菌 病 原 所 占 比 例 。 细 菌 病 原 在 发 展 中 国 家 更 是 重 要 ， 常 见 细 菌 包括 肺 炎 链 球 菌 （ streptococcus pneumonia ， sp ）、 流 感 嗜 血 杆 菌（ haemophilus influenzae ， hi ）（主 要 是 b 型 ， 其 它 型 和 不 定 型 流感 嗜 血 杆 菌 较 少 见

9、）、金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ stapphylococcus aureus ，sa ） 和 卡 它 莫 拉 菌 （ moraxella catarrhalis ， mc ），此 外 还 有 肠 杆 菌科 细 菌 以 及 百 日 咳 杆 菌 等 。 sp 是 出 生 20d 后 个 年 龄 期 小 儿 cap 的 首位 病 原 菌 ， hi 主 要 见 于 3 个 月 5 岁 小 儿 ，而 肠 杆 菌 属 、 b 族 链 球 菌 、sa 多 见 于 6 个 月 以 内 小 婴 儿【 ii 】。要注 意 结 核 分 枝 杆 菌 作 为 小 儿 cap 病 原 菌 的 可 能 【 ib 】。3

10、. 肺 炎 支 原 体 （ mycoplasma pneumonia ， mp ）、 肺 炎 衣 原 体（ chlamydia pneumonia ， cp ）、 沙 眼 衣 原 体 （ chlamydiatrachomatis ， ct ） 和 嗜 肺 军 团 菌 （ legionella pneumophila ， lp ）是 小 儿 cap 的 重 要 病 原 ， 其 中 前 两 者 多 见 于 学 龄 期 和 青 少 年 感 染 ， 近 年 有 报 道 5 岁 以 下 儿 童 感 染 并 不 少 见 【 ii 】。（ 1 ） mp 是 5 15 岁 儿 童 cap 常 见 病 原 ，

11、占 10 30 以 上【 ii 】。文 献 报 道 mp 感 染 率 9.6 66.7 不 等 ， 每 隔 3 8 年 可 发 生 一 次 地 区 性 流 行 【 ib 】；（2） ct 是 6 个 月 以 内 尤 其 3 个 月 以 内 小 儿 cap 的 常 见 病 原 之 一 ， 而 cp 多 见 于 5 岁 以 上 ， 占 病 原 0 20 【 ii 】；（3） lp 是 引 起 重 症 cap 的 独 立 病 原 或 混 合 病 原 之 一 【 ii 】。4. 混 合 感 染儿 童 cap 混 合 感 染 率 为 8 40 ， 年 龄 越 小 ， 混 合 感染 的 几 率 越 高 【

12、 ii 】。korppi 对 7 个 儿 科 医 学 中 心 cap 有 关 病 毒 和 细菌 血 清 病 原 学 研 究 结 果 显 示 ： 双 病 毒 或 双 细 菌 感 染 各 占 0 14 ， 细 菌 和 病 毒 混 合 感 染 占 3 30 。二 、 影 响 cap 病 原 检 测 结 果 的 因 素1. 年 龄 与 季 节年 龄 是 小 儿 cap 病 原 诊 断 最 好 的 提 示 【 ii 】，不 同 年 龄组 cap 病 原 情 况 参 见 表 2 ；2. 检 测 技 术 的 敏 感 性 和 特 异 性 ， 判 定 标 准 的 非 同 一 性 ； 3. 地 域 、 年 代 和

13、 社 会 经 济 ；4. 研 究 期 间 同 时 存 在 某 种 病 原 的 流 行 等 。三 、 20 60 cap 病 例 无 法 作 出 病 原 学 诊 断 【 ii 】检 测 技 术 的 改 进 有 可 能 改 变 这 种 状 态 ， 两 项 大 样 本 多 病 原 联 合 检 测 资料 中 ， 明 确 病 原 者 分 别 达 43 和 85 【 ii 】。就 我 国 目 前 小 儿 cap 管理 现 状 ， 我 们 仍 提 倡 多 病 原 学 联 合 检 测 ， 明 确 病 原 是 合 理 使 用 抗 生 素 的 基 础 。表 2年 龄不 同 年 龄 组 cap 病 原 情 况常 见

14、 病 原少 见 病 原出 生 20d细 菌大 肠 埃 希 菌细 菌厌 氧 菌b 族 链 球 菌 d 族 链 球 菌流 感 嗜 血 杆 菌肺 炎 链 球 菌 病 毒单 纯 疱 疹 病 毒巨 细 胞 病 毒3 周 3 月 龄细 菌肺 炎 链 球 菌大 肠 埃 希 菌细 菌百 日 咳 杆 菌非 发 酵 革 兰 阴 性 菌沙 眼 衣 原 体 b 型 和 不 定 型 流 感 嗜 血 杆 菌病 毒卡 它 莫 拉 菌呼 吸 道 合 胞 病 毒副 流 感 杆 菌 1 ， 2 ， 3 流 感 病 毒腺 病 毒4 个 月 5 岁细 菌肺 炎 链 球 菌b 型 流 感 嗜 血 杆 菌肺 炎 支 原 体肺 炎 衣 原

15、 体病 毒呼 吸 道 合 胞 病 毒 鼻 病 毒副 流 感 病 毒 1 ， 2 ， 3 毒 ）金 黄 色 葡 萄 球 菌病 毒巨 细 胞 病 毒人 类 偏 肺 病 毒细 菌卡 它 拉 莫 菌结 核 分 枝 杆 菌奈 瑟 脑 膜 炎 球 菌金 黄 色 葡 萄 球 菌病 毒水 痘 带 状 疱 疹 病 毒人 类 偏 肺 病 毒冠 状 病 毒（ 警 惕 sars 病流 感 病 毒 （ 警 惕 人 禽 流 感 病 毒 ） 腺 病 毒5 岁 青 少 年细 菌肺 炎 链 球 菌肺 炎 支 原 体细 菌流 感 嗜 血 杆 菌嗜 肺 军 团 菌肺 炎 衣 原 体结 核 分 枝 杆 菌金 黄 色 葡 萄 球 菌病

16、 毒鼻 病 毒流 感 病 毒 （ 警 惕 人 禽 流 感 病 毒 ） 副 流 感 病 毒eb 病 毒腺 病 毒呼 吸 道 合 胞 病 毒水 痘 带 状 疱 疹 病 毒冠 状 病 毒 （ 警 惕 sars 病 毒 ）临 床 特 征cap 患 儿 可 有 发 热 、 咳 嗽 、 喘 憋 、 呼 吸 增 快 、 呼 吸 困 难 、 胸 壁 吸 气 性 凹 陷 、 屏 气 、 胸 痛 、 头 痛 或 腹 痛 等 症 状 。一 、 征 象 诊 断 价 值1. 发 热发 热 是 小 儿 cap 的 重 要 症 状 【 iii 】 ， 高 热 （ 腋 温 38.5 ）伴 胸 壁 吸 气 性 凹 陷 和 呼

17、吸 增 快 （ 除 外 因 哭 闹 、 发 热 等 所 致 者 ） 应 视 为 病 情 严 重 。2. 吸 气 性 凹 陷 和 （ 或 ） 呼 吸 频 率 （ rr ） 增 快 who 对 5 岁 的 儿 童呼 吸 增 快（ tachypnoea ）的 判 定 标 准 ： 2 个 月 ，rr 60 次 /min ；2 12 个 月 ， rr 50 次 /min ； 12 个 月 ， rr 40 次 /min 。在 所 有 临 床征 象 中 ， 呼 吸 增 快 对 放 射 学 已 诊 断 肺 炎 的 患 儿 有 最 高 的 敏 感 性 (74%)与 特 异 性 （ 67 ） ； 对 1 岁 以

18、下 肺 炎 患 儿 rr 还 有 助 于 提 示 肺 炎 严 重度 ： rr 70 次 /min 与 低 氧 血 症 的 相 关 敏 感 性 63 、特异 性 89 【ii 】。 同 样 也 需 要 除 外 因 发 热 或 哭 吵 等 因 素 对 rr 的 影 响 。对 于 3 岁 以 上 的 小 儿 ，呼 吸 增 快 及 胸 壁 吸 气 性 凹 陷 提 示 肺 炎 并 不 敏 感 ，而 肺 部 湿 性 罗 音 和 管 状 呼 吸 音 却 有 较 高 敏 感 性（75 ）和特 异 性（57 ） 【 ii 】 。3. 呼 吸 困 难 （ breathlessness ）呼 吸 困 难 对 肺 炎

19、 的 提 示 性 比 呼 吸 增快 更 强 【 ii 】 。1982 1995 年 的 一 项 medline 搜 索 研 究 显 示 ： 肉 眼 观 察 到 的 体 征（ kappa 值 0.48 0.60 ）临 床 诊 断 价 值 高 于 听 诊 所 获（ kappa 值 0.3 ） 【 ia 】 。4. 喘 鸣（ wheezing ）喘 鸣 对 判 定 婴 幼 儿 肺 炎 的 严 重 度 没 有 帮 助【 ii 】。约 30 支 原 体 肺 炎 可 出 现 喘 鸣 症 状 【 ivb 】 ， 且 多 见 于 年 长 儿 ， 因 此无 胸 部 影 像 学（ 包 括 胸 ct 片 ）证 据

20、支 持 支 原 体 肺 炎 可 能 与 哮 喘 病 相 混 淆 。二 、 临 床 征 象 对 病 原 学 的 提 示1. 细 菌 性 下 呼 吸 道 感 染 特 征【 iva 】 (1) 腋 温 38.5 ； (2) 呼 吸 增 快 ；（ 3 ） 存 在 吸 气 性 胸 壁 凹 陷 ； （ 4 ） 可 有 两 肺 干 湿 性 罗 音 ， 几 乎 没 有 喘鸣 症 状 ，如 有 喘 鸣 者 应 考 虑 是 病 毒 或 mp 感 染 所 致 或 伴 有 基 础 性 疾 病 ；（ 5 ）临 床 体 征 和 胸 x 线 片（ 简 称 胸 片 ）呈 肺 实 变 征 象 ，而 不 是 肺 不 张 征 象

21、； （ 6 ） 尤 其 要 注 意 可 能 并 存 其 它 病 原 感 染 。肺 炎 链 球 菌 性 肺 炎 ： 病 初 不 一 定 有 咳 嗽 ， 一 旦 有 细 胞 溶 解 、 组 织碎 屑 排 入 气 道 ， 则 可 出 现 咳 嗽 。 起 病 多 有 发 热 、可 有 畏 寒 、呼 吸 增 快 ，甚 至 呼 吸 困 难 、胸 壁 吸 气 性 凹 陷 和 严 重 中 毒 症 状 等【 ii 】，要 警 惕 超 抗 原 反 应 所 致 的 肺 炎 链 球 菌 性 休 克 。葡 萄 球 菌 性 肺 炎 ：其 起 病 时 与 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 不 易 区 分 ，发 热 、中 毒 症

22、状 明 显 【 ivb 】 。 易 在 短 时 间 内 形 成 肺 脓 肿 ， 早 期 胸 片 征 象 少 、而 后 期 胸 片 的 多 型 性 则 是 其 特 征 ： 可 同 时 出 现 肺 浸 润 、 肺 脓 肿 、 肺 大泡 、 脓 胸 或 脓 气 胸 等 。 目 前 ， 在 我 国 城 市 婴 幼 儿 葡 萄 球 菌 性 肺 炎 已 少见 ， 但 在 基 层 、 经 济 卫 生 水 平 较 差 的 地 区 ， 本 病 仍 时 有 发 生 ， 它 也 可以 是 年 长 儿 流 行 性 感 冒 的 合 并 症 。同 时 要 警 惕 超 抗 原 反 应 所 致 的 休 克 。流 感 嗜 血

23、杆 菌 性 肺 炎 ： 年 龄 分 布 以 婴 幼 儿 为 主 ， 我 国 未 将 hib疫 苗 列 入 计 划 免 疫 ，故 hi 性 肺 炎 仍 是 常 见 的 细 菌 性 肺 炎 之 一 。起 病 较缓 ， 常 有 痉 挛 性 咳 嗽 或 喘 鸣 ， 全 身 症 状 重 、 中 毒 症 状 明 显 ， 小 婴 儿 多并 发 脓 胸 甚 至 败 血 症 、 脑 膜 炎 等 ， 胸 片 可 示 粟 粒 状 阴 影 【 iii 】 。 常 继 发 于 流 行 性 感 冒 。大 肠 杆 菌 性 肺 炎 ：见 于 新 生 儿 或 小 婴 儿 ，多 为 双 侧 支 气 管 肺 炎 ，全 身 症 状

24、极 重 ， 常 并 发 败 血 症 及 休 克 ， 体 温 与 脉 率 不 成 比 例 ， 常 有 脓 胸 但 肺 脓 肿 少 见 ， 这 有 别 于 金 葡 菌 性 肺 炎 【 iii 】 。百 日 咳 肺 炎 ： 可 以 是 百 日 咳 杆 菌 导 致 原 发 性 肺 炎 ， 也 可 以 并 发或 继 发 其 他 病 原 肺 炎 【 ； iii 】 ， 尚 有 部 分 病 例 系 痉 咳 后 的 吸 入 性 肺 炎 【 iva 】 。2. 病 毒 性 下 呼 吸 道 感 染 特 征 （ 1 ） 多 见 于 婴 幼 儿 ；（ 2 ） 喘 鸣 症 状 常见 ；（ 3 ）腋 温 一 般 38.5

25、 ；（ 4 ）明 显 胸 壁 吸 气 性 凹 陷 ；（ 5 ）肺 部多 有 过 渡 充 气 体 征 ；（ 6 ） rr 正 常 或 加 快 ；（ 7 ）胸 片 示 肺 部 过 度 充 气 ，25 患 儿 存 在 斑 片 状 肺 不 张 ， 严 重 者 可 出 现 大 叶 性 肺 不 张 【 iv 】 。3. 支 原 体 下 呼 吸 道 感 染 特 征 （ 1 ） 多 见 于 学 龄 期 儿 童 ；（ 2 ） 多 有 咳嗽 、 发 热 ， 部 分 患 儿 有 喘 鸣 、 关 节 痛 、 头 痛 和 肺 部 罗 音 ；（ 3 ） 胸 片 呈肺 间 质 浸 润 性 、 小 叶 性 、 大 叶 性 肺

26、 实 变 和 肺 门 淋 巴 结 肿 大 【 iv 】 。4. 沙 眼 衣 原 体 肺 炎新 生 儿 沙 眼 衣 原 体 肺 炎 近 年 有 增 多 ， 患 儿 常 有 非特 异 的 断 续 咳 嗽 ， 细 湿 罗 音 比 喘 鸣 多 见 ， 胸 片 有 浸 润 阴 影 。 有 特 征 意义 的 是 50 的 病 例 在 新 生 儿 期 有 眼 部 粘 稠 分 泌 物 病 史 【 iv 】 。 无 发 热 或 仅 有 低 热 ， 部 分 患 儿 外 周 血 嗜 酸 粒 细 胞 升 高 。放 射 学 诊 断 评 估一 、 拍 摄 胸 x 线 片 的 指 征对 轻 度 无 合 并 症 的 急 性

27、下 呼 吸 道 感 染 患 儿 不 必 常 规 拍 摄 胸 片 【 ib 】 ，给 2 个 月 5 岁 急 性 下 呼 吸 道 感 染 患 儿 拍 摄 胸 片 并 不 能 影 响 转 归 。 根据 临 床 征 象 考 虑 cap 的 患 儿 应 予 以 摄 胸 片 ， 后 前 位 或 前 后 位 （ 无 法 直 立 摄 片 者 ） 胸 片 是 必 须 的 。有 研 究 表 明 ： 5 岁 以 下 患 儿 伴 高 热 、 外 周 血 白 细 胞 20.0 109/l 、 全身 他 处 无 明 确 感 染 灶 ， 也 无 肺 炎 体 征 者 ， 若 予 以 摄 胸 片 ， 证 实 肺 炎 者约 占

28、 25 【 ii 】。但 也 有 研 究 表 明 ： 3 个 月 以 下 的 婴 幼 儿 ，如 有 发 热 和呼 吸 增 快 ，胸 片 提 示 肺 炎 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 为 45 和 92 ；若 缺少 呼 吸 增 快 而 仅 有 发 热 婴 幼 儿 只 有 6 胸 片 呈 异 常 。由 此 可 以 认 为 ，当存 在 呼 吸 困 难 征 象 时 ， 对 发 热 婴 幼 儿 拍 摄 胸 片 的 价 值 更 大 【 iii 】 。肺 段 实 变 的 胸 片 特 征 往 往 不 易 与 肺 段 不 张 相 区 分 ， 后 者 见 于 约 25 毛细 支 气 管 炎 患 儿 。

29、当 急 性 毛 细 支 气 管 炎 患 儿 病 情 恶 化 、 考 虑 对 其 作 气管 插 管 、 有 心 肺 基 础 疾 病 者 应 予 以 拍 摄 胸 片 【 ii 】 。 6m rsv 感 染 者 引 起 大 叶 性 或 肺 段 实 变 较 年 长 儿 多 见 【 ib 】 。二 、 胸 x 线 检 查 所 见 与 临 床 诊 断 的 一 致 性临 床 已 确 诊 肺 炎 而 胸 片 无 异 常 者 极 少 见 ，这 提 示 cap 患 儿 发 热 和 呼 吸增 快 表 现 先 于 胸 片 典 型 实 变 出 现 。 反 之 ， 有 一 些 cap 患 儿 仅 有 异 常 胸 片 所

30、见 却 无 呼 吸 增 快 【 iii 】 。对 普 通 胸 片 未 能 显 示 肺 炎 征 象 而 临 床 有 高 度 怀 疑 肺 炎 者 、 胸 片 难 以 明确 肺 炎 部 位 和 范 围 者 和 需 同 时 了 解 有 无 纵 隔 内 病 变 或 鉴 别 诊 断 所 必 须 等 情 况 下 ， 胸 部 ct 检 查 可 以 提 供 更 多 的 信 息 【 iv 】 。虽 然 儿 科 医 生 之 间 以 及 儿 科 医 生 与 放 射 科 医 生 之 间 对 同 一 胸 片 放 射 学特 征 的 评 价 是 有 差 异 的 ， 但 在 除 外 肺 不 张 、 肺 梗 塞 、 肺 出 血

31、等 之 后 ，对 胸 片 实 变 诊 断 肺 炎 多 是 一 致 认 可 的【 ii 】。肺 内 病 变 呈 叶 性 、大 灶 性分 布 者 ， 诊 断 细 菌 性 肺 炎 或 非 典 型 微 生 物 肺 炎 的 特 异 性 高 【 iii 】 。 胸 部 侧 位 片 和 胸 部 ct 扫 描 不 宜 列 为 常 规 【 ii 】 。三 、 胸 x 线 征 象 与 病 原 学 关 系根 据 胸 部 x 线 征 象 区 分 细 菌 性 与 非 细 菌 性 肺 炎 是 很 不 敏 感 的 ， 胸 片 不能 鉴 别 不 同 病 原 的 肺 炎 【 ii 】 。 mp 肺 炎 胸 片 所 见 无 固

32、定 模 式 ： 间 质 浸润 、 小 叶 浸 润 、 大 叶 实 变 、 肺 门 淋 巴 结 肿 大 等 ， 均 可 能 单 独 或 同 时 存在 ， 还 可 出 现 胸 腔 渗 液 等 【 iii 】 。 对 同 一 肺 炎 胸 片 判 断 是 病 毒 性 还 是细 菌 性 难 以 一 致 ， 并 且 这 种 读 片 与 血 清 病 毒 抗 体 滴 度 和 细 菌 培 养 结 果相 比 ， 也 均 存 在 明 显 的 假 阴 性 错 误 ， 因 此 胸 片 征 象 对 肺 炎 患 儿 的 病 原 学 提 示 性 较 差 ， 单 纯 依 靠 胸 片 无 助 于 治 疗 决 策 【 ii 】 。

33、四 、 胸 片 的 随 访目 前 我 国 小 儿 非 重 症 cap 住 院 率 较 高 ，而且 平 均 住 院 日 仅 5 7d 左 右 ，对 这 部 分 患 儿 不 必 强 调 胸 片 复 查 ， 肺 炎 的 吸 收 、 胸 片 阴 影 的 消 散 、 炎症 肺 组 织 的 修 复 是 一 个 过 程 的 。 下 列 情 况 之 一 者 应 强 调 复 查 胸 片 ：1. 所 有 肺 叶 不 张 的 cap 患 儿 应 接 受 胸 x 线 检 查 的 全 程 随 访 和 观 察 ；2. 有 圆 形 病 灶 的 cap 患 儿 ， 以 确 保 不 漏 诊 儿 童 肺 部 肿 瘤 ；3. 症

34、状 持 续 者 应 随 访 胸 片 。 但 对 急 性 无 并 发 症 cap 患 儿 无 复 查 胸 片 的 价 值 ， 届 时 患 儿 往 往 已 无 症 状 【 iii 】 。实 验 室 检 查一 、 一 般 检 查1.cap 患 儿 可 常 规 检 测 外 周 血 白 细 胞 计 数 、 中 性 粒 细 胞 计 数 和 相 对 百分 数 以 及 c 反 应 蛋 白（ crp ），也 可 检 测 红 细 胞 沉 降 率（ esr ）、前 降钙 素（ pct ）等 ，但 使 用 这 些 指 标 明 确 区 分 细 菌 与 病 毒 病 原 的 敏 感 性 和特 异 性 均 较 低 ，多 项

35、研 究 表 明 ：关 键 是 难 以 得 出 一 个 判 断 的 折 点 标 准 ，而 有 些 病 毒 ， 特 别 是 腺 病 毒 、 流 感 病 毒 能 引 起 侵 袭 性 感 然 ， 也 可 以 导致 急 相 反 应 标 记 物 升 高 【 ib 】 。 要 结 合 临 床 征 象 和 特 点 以 及 其 他 实 验室 检 查 结 果 去 分 析 判 断 ， 也 可 以 将 首 次 检 测 值 作 为 基 线 参 考 值 与 复 查检 测 值 比 较 。在 确 诊 肺 炎 的 患 儿 ， esr 值 升 高 可 作 为 病 情 进 展 的 参 考 ， 如 活 动 性 肺 结 核 、 mp

36、肺 炎 剧 期 等 【 iv 】 。2. 脉 搏 血 氧 饱 和 度 测 定 cap 死 亡 的 危 险 性 随 低 氧 血 症 程 度 的 加 重而 增 加 【 ib 】 ， 脉 搏 血 氧 饱 和 度 的 测 定 提 供 了 非 侵 入 性 检 测 动 脉 氧 合的 手 段 ，因 此 国 外 学 者 推 荐 对 每 一 位 住 院 cap 患 儿 均 必 须 检 测 脉 搏 血氧 饱 和 度 ，这 在 我 国 目 前 尚 难 普 及 ，但 在 有 条 件 的 医 院 尤 其 对 重 症 cap 患 儿 应 做 此 项 检 测 【 a- 】 ， 也 可 做 动 脉 血 气 分 析 。3. 血

37、 清 尿 素 合 电 解 质对 重 症 和 有 脱 水 征 的 患 儿 应 检 测 血 清 尿 素 和电 解 质 ， 以 评 估 水 电 解 质 失 衡 状 态 。 cap 患 儿 可 存 在 抗 利 尿 激 素 异 常分 泌 ， 有 研 究 显 示 ， cap 患 儿 入 院 时 27 存 在 低 钠 血 症 ， 其 中 68 的 低 钠 血 症 系 adh 过 渡 分 泌 致 稀 释 性 低 钠 血 症 ，治 疗 要 点 是 限 制 水 分 摄 入 而 不 是 补 充 钠 盐 。二 、 cap 特 异 性 病 原 微 生 物 检 测详 见 附 件 1 。表 3严 重 度 评 估不 同 年

38、龄 期 小 儿 cap 病 情 严 重 度 评估年 龄 期cap婴 幼 儿38.5 食年 长 儿38.5 轻 度重 度 cap腋 温 腋 温 38.5 呼 吸 增 快 ，但 70 次 /min rr 70 次 /min （ 除 外 发热 、哭 吵 等 因 素 影 响 ）胸 壁 吸 气 性 凹 陷 ， 鼻扇 、 紫 绀 、 间 歇 性 呼吸 暂 停 、 呼 吸 呻 吟正 常 进拒 食腋 温 腋 温 38.5 呼 吸 增 快 ，但 50 次 /min rr 50 次 /min （ 除 外 发热 、哭 吵 等 因 素 影 响 ）鼻 扇 、 紫 绀 、 呼 吸 呻 吟无 脱 水 征象有 脱 水 征 象

39、一 、 严 重 度 评 估cap 病 情 程 度 可 以 从 轻 症 直 至 危 及 生 命 。 国 内 目 前 将 病 情 分 类 的 标 准简 化 为 有 无 呼 吸 系 统 以 外 受 累 作 为 依 据 ， 有 者 为 重 度 肺 炎 、 无 者 为 轻度 肺 炎 ， 这 种 分 类 的 标 准 有 欠 科 学 ： 重 度 肺 炎 可 以 仅 合 并 低 氧 血 症 、尚 未 累 及 其 他 系 统 ， 而 轻 度 肺 炎 也 可 以 伴 有 呼 吸 系 统 以 外 的 症 状 ， 例如 呕 吐 、 腹 泻 等 。 20 世 纪 90 年 代 who 重 度 肺 炎 标 准 是 确 诊

40、 肺 炎 患儿 出 现 胸 壁 吸 气 性 凹 陷 ， 如 果 同 时 再 出 现 中 心 性 紫 绀 就 要 考 虑 极 重 度肺 炎 。 根 据 这 种 严 重 度 的 分 类 ， 基 层 医 生 能 及 早 将 重 度 、 极 重 度 肺 炎从 大 量 轻 度 cap 患 儿 中 识 别 出 来 ， 予 以 住 院 或 转 上 级 医 院 治 疗 。 英 国胸 科 学 会 观 点 ，结 合 我 国 实 际 情 况 拟 定 cap 严 重 度 评 估 标 准（ 表 3 ）。 二 、 住 院 指 征 【 c 】收 住 院 的 关 键 是 低 氧 血 症 。 参 考 英 国 胸 科 学 会 、

41、 南 非 胸 科 学 会 、 who和 文 献 观 点 ， 结 合 我 国 实 际 情 况 ， 拟 定 下 列 指 征 。 具 备 1 项 者 可 收 住 院 ：1. 呼 吸 空 气 条 件 下 ， sao2 0.62 （ 海 平 面 ）或 0.90 （ 高 原 ）或 中 心 性 紫 绀 ；2. 呼 吸 空 气 条 件 下 ，rr 70 次 /min （ 婴 儿 ），50 次 、min （ 年 长 儿 ）， 除 外 发 热 、 哭 吵 等 因 素 的 影 响 ；3. 呼 吸 困 难 ； 胸 壁 吸 气 性 凹 陷 、 鼻 扇 ；4. 间 歇 性 呼 吸 暂 停 ， 呼 吸 呻 吟 ；5. 持

42、续 高 热 3 5d 不 退 者 或 有 先 天 性 心 脏 病 、 先 天 性 支 气 管 肺 发 育 不良 、 先 天 性 呼 吸 道 畸 形 、 严 重 贫 血 、 重 度 营 养 不 良 等 基 础 疾 病 者 ；6. 胸 片 等 影 像 学 资 料 证 实 双 侧 或 多 肺 叶 受 累 或 肺 叶 实 变 并 肺 不 张 、胸腔 积 液 或 短 期 内 病 变 进 展 者 ；7. 拒 食 或 并 有 脱 水 征 ；8. 家 庭 不 能 提 供 恰 当 充 分 的 观 察 和 监 护 ， 或 2 个 月 龄 以 下 cap 患 儿 。 三 、 收 住 或 转 至 icu 的 指 征

43、： 具 备 下 列 1 项 者1. 吸 入 氧 浓 度（ fio2 ） 0.6 ， sao2 0.92 （ 海 平 面 ）或 0.90 （ 高 原 ）； 2. 休 克 （ 或 ） 意 识 障 碍 ；3. 呼 吸 频 率 加 快 、 脉 速 伴 严 重 呼 吸 窘 迫 和 耗 竭 征 象 ， 伴 或 不 伴 paco2 升 高 ；4. 反 复 呼 吸 暂 停 或 出 现 慢 而 不 规 则 的 呼 吸 。治疗一 、 一 般 治 疗 中 若 干 问 题 1. 选 择 何 级 医 院 诊 治 ?（ 1 ）轻 度 cap可 以 在 门 诊 / 家 中 治 疗 ，由 社 区 / 乡 镇 医 疗 中 心

44、管理【 d 】。要 注 意 定 期 随 访 ，有 条 件 地 区 可 以 推 广 家 庭 随 访 制 度 ，但 同时 应 向 家 长 宣 教 cap 护 理 、病 情 观 察 ，治 疗 48h 无 效 、高 热 不 退 ，或病 情 e 化 出 现 呼 吸 急 促 、呼 吸 困 难 、青 紫 等 ，必 须 及 时 转 诊 治 疗【 d 】。（ 2 ） 重 度 cap应 收 住 院 治 疗 ， 选 择 区 / 县 级 及 以 上 医 院 【 d 】 。住 院 标 准 包 括 转 入 icu 标 准 详 见 病 情 评 估 节 。2. 氧 疗 cap 患 儿 出 现 烦 躁 不 安 提 示 很 可

45、能 缺 氧 ， 而 缺 氧 者 可 无 青 紫 。（ 1 ） 吸 氧 指 征海 平 面 、 呼 吸 空 气 条 件 下 sao2 0.92 ， pa2 60mmhg （ 1mmhg 0.133kpa ）【 a 】。如 以 中 心 性 青 紫 作 为 吸 氧 的提 示 ，应 结 合 胸 壁 吸 气 性 凹 陷 、烦 躁 不 安 、呼 吸 呻 吟 和 rr 70 次 /min等 征 象 ， 并 应 注 意 有 无 严 重 贫 血 有 无 变 性 血 红 蛋 白 血 症 以 及 外 周 循 环 等 情 况 【 c 】 ；（ 2 ）给 氧 方 法可 以 选 择 鼻 导 管 、面 罩 、头 罩 等 方

46、法 ，无 证 据 支 持 那一 种 方 法 为 优【 c 】。注 意 气 道 分 泌 物 的 堵 塞 会 影 响 吸 氧 效 果 。常 规 给 氧 方 法 仍 难 以 纠 正 的 低 氧 血 症 可 使 用 无 创 正 压 通 气 给 氧 。（ 3 ） 对 氧 疗 患 儿 应 至 少 4h 监 测 1 次 体 温 、 脉 率 、 呼 吸 频 率 和 sao2 【 d 】 。3. 液 体 疗 法（ 1 ）轻 度 cap 患 儿 不 需 要 常 规 静 脉 补 液 ，饮 水 和 摄 食 可 以 保 证 液 体 入 量 ；（ 2 ） 因 呼 吸 困 难 或 全 身 衰 弱 或 难 以 喂 食 和 吞

47、 咽 者 或 频 繁 咳 嗽 伴呕 吐 以 及 可 能 误 吸 者 可 经 鼻 导 管 乳 汁 喂 养 ， 注 意 小 婴 儿 经 鼻 导 管 可 能影 响 呼 吸 ， 必 须 应 用 者 选 择 尽 可 能 小 号 的 胃 管 【 d 】 。 少 量 多 次 喂 食 可 减 轻 对 呼 吸 的 影 响 【 b- 】 ；（ 3 ） 对 不 能 进 食 者 需 予 液 体 疗 法 ， 总 液 量 为 基 础 代 谢 正 常 需 要量 80 【 c 】。监 测 血 清 电 解 质 ，要 辨 认 adh 异 常 分 泌 致 稀 释 性 低 钠 血 症 的 可 能 ， 予 以 纠 正 ；（4） 液 体

48、 种 类 ；5 10 葡 萄 糖 溶 液 与 生 理 盐 水 比 例 为 4 5 ： 1 ， 补 液 速 度 应 该 是 24h 匀 速 ， 控 制 在 5ml/ （ kg.h ） 以 下 ；（4） 患 儿 同 时 有 中 度 以 上 脱 水 者 ， 补 液 总 量 可 先 按 脱 水 分 度 推 荐 量 的 1/2 2/3 给 予 ， 含 钠 溶 液 同 样 应 酌 减 【 c 】 。4. 胸 部 物 理 疗 法无 证 据 支 持 胸 部 物 理 疗 法 对 住 院 天 数 、 发热 、 胸 片 肺 炎 吸 收 的 改 善 有 效 ， 胸 部 拍 击 和 头 低 位 引 流 在 危 重 ca

49、p 患儿 并 不 适 宜 【 iii 】 ， 但 定 期 更 换 体 位 仍 是 有 益 的 。 不 推 荐 常 规 呼 吸 道湿 化 疗 法 ， 吸 氧 尤 其 氧 流 量 2l/min 时 应 注 意 吸 入 氧 的 加 温 湿 化 。 5. 糖 皮 质 激 素 治 疗（1） cap 患 儿 无 常 规 使 用 糖 皮 质 激 素 的 指 征 ， 更 不 能 将 糖 皮 质 激 素 作 为 “ 退 热 剂 ” 【 c 】 。（1） 下 列 情 况 下 可 以 短 疗 程（ 3 5d ）使 用 糖 皮 质 激 素 ；喘 憋 明显 伴 呼 吸 道 分 泌 物 增 多 者 ； 中 毒 症 状 明

50、 显 的 重 症 肺 炎 ， 例 如 合 并 中 毒性 脑 病 、 休 克 、 脓 毒 败 血 症 者 （ 注 ： 需 在 有 效 抗 菌 药 物 使 用 的 前 提 下加 用 糖 皮 质 激 素 ） ， 有 急 性 肺 损 伤 或 全 身 炎 症 反 应 综 合 症 者 ； 胸 腔 短 期 有 大 量 渗 出 者 ； 肺 炎 高 热 持 续 不 退 伴 过 强 炎 性 反 应 者 。（ 3 ） 糖 皮 质 激 素 的 剂 量 ： 泼 尼 松 / 泼 尼 松 龙 / 甲 泼 尼 松 1 2mg/（ kg.d ） 或 琥 珀 酸 氢 化 可 的 松 5 10mg/ （ kg.d ） 或 地 塞

51、米 松 0.2 0.4mg/ （ kg.d ） 。三 、 抗 病 原 微 生 物 治 疗cap 患 儿 抗 病 愿 为 生 物 疗 法 包 括 使 用 指 征 、选 择 药 物 和 剂 量 、使用 途 径 和 方 法 、 疗 程 和 药 物 联 合 治 疗 、 药 物 对 机 体 不 良 作 用 以 及 用 药依 从 性 等 ， 这 一 切 也 构 成 了 合 理 使 用 的 原 则 。 此 外 ， 还 涉 及 cap 常 见微 生 物 的 耐 药 性 的 现 状 、支 原 体 及 衣 原 体 病 原 学 地 位 和 cap 常 见 病 毒 的 治 疗 等 。1. 指 征 cap 抗 生 素

52、治 疗 应 限 于 细 菌 性 肺 炎 、 支 原 体 肺 炎 、 和 衣原 体 肺 炎 、真 菌 性 肺 炎 等 ，单 纯 病 毒 性 肺 炎 是 没 有 使 用 抗 生 素 指 征 的 ，但 必 须 注 意 病 毒 、 细 菌 、 支 原 体 、 衣 原 体 等 混 合 感 染 的 可 能 性 。 cap抗 生 素 治 疗 多 始 于 经 验 疗 法 ， 但 各 级 医 生 处 方 更 多 的 是 习 惯 性 驱 使 ，下 列 抗 生 素 选 择 是 基 于 近 年 来 国 内 外 指 南 推 荐 。 我 国 幅 员 辽 阔 ， 各 地细 菌 病 原 构 成 和 耐 药 可 能 会 有 不

53、 同 ， 而 且 各 地 经 济 水 平 、 药 源 供 应 差 别 较 大 ， 因 此 抗 生 素 推 荐 是 原 则 性 的 。2. 抗 生 素 选 择 中 的 几 个 具 体 问 题（ 1 ）病 原 治 疗 还 是 经 验 治 疗正 确 诊 断 、尽 可 能 确 立 病 原 学 是 合理 选 用 抗 生 素 的 基 础 。 但 是 ， 无 论 发 达 国 家 或 发 展 中 国 家 ， 初 始 治 疗 均 是 经 验 性 的 ， 不 能 因 等 待 病 原 学 检 测 而 延 误 治 疗 。（ 2 ）经 验 选 择 抗 生 素 的 依 据除 个 人 经 验 外 ，更 重 要 的 是 文 献 资料 的 经 验 总 结 ，尤 其 是 rcts 和 sr 中 的 经 验 推 荐 ，而 不 是 盲 目 的 习 惯地 使 用 抗 生 素 。 选 择 依 据 是 cap 的 可 能 病 原 、 严 重 度 、 病 程 、 患 儿 年龄 、 原 先 抗 生 素 使 用 情 况 、 当 地 细 菌 耐 药 的