手足口病为重病例诊断和治疗1VIP

1、自自2007年我国儿童手足口病重症患儿死亡逐年递增年我国儿童手足口病重症患儿死亡逐年递增 6/10/2021 1 近近5年儿童病毒性传染病发病与死亡例数年儿童病毒性传染病发病与死亡例数 数据来源：中国疾病预防控制中心数据来源：中国疾病预防控制中心 统计数据统计数据(http:/ ) 2011年度全国丙类传染病报告发病、死亡统计表年度全国丙类传染病报告发病、死亡统计表 数据来源：中国疾病预防控制中心数据来源：中国疾病预防控制中心 统计数据统计数据(http:/ ) 2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病年广州市妇女儿童医疗中心手足口病 发病情况发病情况 2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病

2、年广州市妇女儿童医疗中心手足口病 发病情况发病情况 但近年颁布的指南并未真正解决临床问题但近年颁布的指南并未真正解决临床问题 6 全科医学临床与教育全科医学临床与教育 2010;8(2):125-133 中国社区医师中国社区医师 2010年年6月月4日日 第第5版版 中国中医药现代远程教育中国中医药现代远程教育 2009;72期期 重点强调预防，切断传播途径重点强调预防，切断传播途径 明确传染源和病毒微生物，重点明确传染源和病毒微生物，重点 强调疫情监控和预防强调疫情监控和预防 重点强调中药治疗重点强调中药治疗 强调临床重症患儿抢救强调临床重症患儿抢救 报告病例男女性别比为报告病例男女性别比为

3、1.82，主要以婴幼儿为主，主要以婴幼儿为主，5岁及以下病例占岁及以下病例占 93.09%，3岁及以下病例占岁及以下病例占74.66%，其中，其中2岁组发病最高。岁组发病最高。 从发病到死亡的时间最短为发病当天（从发病到死亡的时间最短为发病当天（6例），中位数为例），中位数为3天，天， 87.43%的病例死于发病后的的病例死于发病后的5天内天内，8例病例时间间隔大于例病例时间间隔大于13天。天。 结构结构蛋白基因蛋白基因 (4) Structure protein gene 非非结构结构蛋白基因蛋白基因 (7) Non-Structure protein gene EV71属于微小属于微小RN

4、A病毒科，共含病毒科，共含4种亚型：种亚型：A, B, C, D VP4 VP3 VP2 VP1 P1 5UTR 2A 2B 2C3A 3B 3C 3D P2P3 3UTR UTR: untranslation region 非非转译区；转译区；指指没有转译没有转译出蛋白出蛋白质质的的核酸区域核酸区域 EV71病毒蛋白基因分类病毒蛋白基因分类 病原的特点病原的特点 u 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等 不敏感，不敏感，75% 酒精和酒精和5%来苏亦不能将其灭活，来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏但对紫外

5、线及干燥敏 感。各种氧化剂感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。、甲醛、碘酒都能灭活病毒。 u 病毒在病毒在50可被迅速灭活，可被迅速灭活，但但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒浓度二价阳离子环境可提高病毒 对热灭活的抵抗力，病毒在对热灭活的抵抗力，病毒在4可存活可存活1年，在年，在-20可长期保存，在可长期保存，在 外环境中病毒可长期存活。外环境中病毒可长期存活。 病原的特点病原的特点 u 20多种肠道病毒可致多种肠道病毒可致 柯萨奇病毒柯萨奇病毒A组的组的16、4、5、9、10等型，等型，B组的组的2、3、4等型。等型。 埃可病毒埃可病毒4、6、

6、9、11等型。等型。 肠道病毒肠道病毒71型（型（ 分为分为A、B、C 3 个基因型，其中个基因型，其中B型和型和C型，又进一步型，又进一步 分为分为B1、B2、B3、B4以及以及C1和和C2亚型）等。亚型）等。 以柯萨奇病毒以柯萨奇病毒A16型（型（Cox A16）和肠道病毒）和肠道病毒71型（型（EV 71）最为常见。）最为常见。 EV71特点特点 较强的传染性：爆发流行。较强的传染性：爆发流行。 较高的重症率和病死率。较高的重症率和病死率。 较为特殊的发病机制：较为特殊的发病机制： 病病 情加重突然。情加重突然。 较难做到重症病例的早期较难做到重症病例的早期 识别。识别。 EV71致重症

7、患儿肺水肿的病理机制致重症患儿肺水肿的病理机制 Solomon T., et al. Lancet Infect Dis 2010;10:778-790 严重严重EV71感染感染 EV71进入进入CNS全身病毒血症全身病毒血症 脑干脑炎脑干脑炎 深度延髓损伤深度延髓损伤 交感与副交感调节失衡交感与副交感调节失衡 交感神经活动高亢交感神经活动高亢 强烈强烈CNS炎症应答炎症应答强烈全身炎症反应强烈全身炎症反应 炎症因子瀑布炎症因子瀑布 SVR, SBP, HR过量儿茶酚胺释放过量儿茶酚胺释放 儿茶酚胺致心脏毒效应儿茶酚胺致心脏毒效应 心脏损伤心脏损伤 急性左心衰竭急性左心衰竭急性肺水肿急性肺水肿

8、(肺出血肺出血) 心脏损伤心脏损伤 提高肺血管通透性提高肺血管通透性 主要病理途径主要病理途径 次要病理途径次要病理途径 强烈证据支持强烈证据支持 弱证据支持弱证据支持 EV71 病毒血症病毒血症 侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统 损害脑干损害脑干 交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩全身血管收缩 体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿神经源性肺水肿 肺出血肺出血 肺肺动脉压增高动脉压增高 口腔疱疹口腔疱疹 皮疹发热皮疹发热 精神差精神差 嗜睡嗜睡 易惊易惊 血性泡沫痰血性泡沫痰 呼吸浅促呼吸

9、浅促、呼吸困难、呼吸困难 皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉 心率增快心率增快、血压升高血压升高 发发 病病 机机 制（神经源性肺水肿）制（神经源性肺水肿） 流行病学流行病学 u 传染源：患者、健康携带者，流行期间主要是患者传染源：患者、健康携带者，流行期间主要是患者 u 排毒时间：粪便排毒时间：粪便4-8周，咽部周，咽部1-2周周 u 传播途径：粪传播途径：粪-口、呼吸道、密切接触口、呼吸道、密切接触 u 发病时间：全年，发病时间：全年，3、4月开始，月开始，6、7高峰，高峰，9月下降月下降 u 感染后对同型具有持久免疫力感染后对同型具有持久免疫力？ 人群易感性人群易感性 u 人群对肠道病

10、毒（人群对肠道病毒（CoxA16、 EV 71）抗体缺乏交叉保护力。因此，人）抗体缺乏交叉保护力。因此，人 群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此， 肠道病毒肠道病毒EV71感染疾病的患者主要为学龄前儿童，感染疾病的患者主要为学龄前儿童，尤以尤以3岁以下年龄岁以下年龄 组发病率最高。组发病率最高。 u 侵犯的对象主为学龄前幼童，而由侵犯的对象主为学龄前幼童，而由1998年台湾地区年台湾地区EV 71大流行时之大流行时之 统计数据发现：三岁以下之幼儿几乎都无统计数据发现：三岁以下之幼儿几乎都无EV 71抗体，故为最主

11、要之高抗体，故为最主要之高 危险群。危险群。 u 感染后会有感染后会有210天（天（平均约平均约35天天）的潜伏期，）的潜伏期，并可经由呼吸道的飞并可经由呼吸道的飞 沫传染或经由胃肠道的粪便传染。沫传染或经由胃肠道的粪便传染。 手足口病是如何传染的？手足口病是如何传染的？ u 传传染始染始性于发性于发病的前病的前几几天天，在发病后一周内传染力最高，在咽喉及，在发病后一周内传染力最高，在咽喉及 粪便中都可发现有病毒的存在，肠病毒可持续存在于病患的口鼻分粪便中都可发现有病毒的存在，肠病毒可持续存在于病患的口鼻分 泌物达泌物达34周，而由肠道排出病毒的期间则可持续周，而由肠道排出病毒的期间则可持续6

12、8周之久。周之久。它它 们们在家庭中有很高的在家庭中有很高的传传染率，在人群密集的地方，也染率，在人群密集的地方，也较较容易容易发发生生传传 染。染。 u 病毒的病毒的传传染常因成人自外面染常因成人自外面带带回，回，经经由接由接触触或以或以飞飞沫方式感染家中沫方式感染家中 幼幼儿儿而造成：也可能而造成：也可能经经由接由接触无触无症症状状帶病毒家帶病毒家长长或病人的口鼻分泌或病人的口鼻分泌 物、咳嗽、打噴嚏物、咳嗽、打噴嚏飞飞沫，或吃沫，或吃进进被含有病毒之糞便所污染的食物而被含有病毒之糞便所污染的食物而 受受传传染，玩具常成染，玩具常成为为幼幼儿间传儿间传染的媒介，尤其是染的媒介，尤其是带带毛

13、的玩具更容易毛的玩具更容易 因接因接触触幼幼儿儿口嘴造成大量病毒感染而口嘴造成大量病毒感染而发发病。病。 控制感染的三个环节控制感染的三个环节 u 控制传染源控制传染源 感染者感染者 隐性感染隐性感染 健康携带健康携带 u 切断传播途径：切断传播途径： 合理消毒隔离技术合理消毒隔离技术-经粪口传播经粪口传播 -经空气经空气/飞沫传播飞沫传播 标准预防原则标准预防原则 u 保护易感人群保护易感人群-密切接触密切接触 手部疱疹手部疱疹 足部疱疹足部疱疹 口腔疱疹口腔疱疹 特殊形态皮疹特殊形态皮疹 特殊形态皮疹特殊形态皮疹 特殊形态皮疹特殊形态皮疹 特殊形态皮疹特殊形态皮疹（COXA16COXA16

14、） 特殊形态皮疹特殊形态皮疹 特殊形态皮疹特殊形态皮疹 临床分期临床分期 根据发病机制和临床表现，将根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为感染分为5期。期。 第第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等 部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲 不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例个别病例 可无皮疹。可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此此期病例属于手足口病普通病例，绝

15、大多数病例在此 期痊愈。期痊愈。 临床分期临床分期 第第2期（神经系统受累期）：少数期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统感染病例可出现中枢神经系统 损害，多发生在病程损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕 吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊 髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎 改变。脑脊髓改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发

16、现，MRI检查可见异常。此期病例属检查可见异常。此期病例属 于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。 临床分期临床分期 第第3 3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5 5天内。目前认为可能与天内。目前认为可能与 脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为 EV71EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸 增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周

17、血增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血 白细胞（白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重 症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 临床分期临床分期 第第4 4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可 能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程 5 5天

18、内，年龄以天内，年龄以0-30-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）, , 呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休 克。克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 临床分期临床分期 第第5 5

19、期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减 少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后 遗症状。遗症状。 实验室检查实验室检查 u 血常规血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 u 血生化检查血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶、肌酸激酶 同工酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌

20、钙蛋白升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。、血糖升高。C反反 应蛋白应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。一般不升高。乳酸水平升高。 u 血气分析血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化 碳分压升高，酸中毒。碳分压升高，酸中毒。 实验室检查实验室检查 u 脑脊液检查脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多， 多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖

21、和氯化物正常。 u 病原学检查病原学检查 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 u 血清学检查血清学检查 急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有等肠道病毒中和抗体有4倍以倍以 上的升高。上的升高。 物理学检查物理学检查 u 胸胸X线检查线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 u 磁共振磁共振 神经系统受累者可有

22、异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 u 脑电图脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖尖)慢波。慢波。 u 心电图心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，间期延长， ST-T改变。改变。 诊断标准诊断标准 u 临床诊断病例临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见； 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重

23、症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检 查做出诊断。查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 诊断标准诊断标准 u 确诊病例确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒肠道病毒(CoxA16 、EV71等等)特异性核酸检测阳性；特异性核酸检测阳性； 2.分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口或其他可引起手足口 病的肠道病毒；病的肠道病毒； 3.急性期与恢复期血清急性期与恢

24、复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的或其他可引起手足口病的 肠道病毒中和抗体有肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。倍以上的升高。 面临的问题面临的问题 u 普通普通病例病例预后良好预后良好 u 重症和危重症病例重症和危重症病例 中枢神经系统受累时可中枢神经系统受累时可能能有不同程度后遗症有不同程度后遗症 合并合并心肺衰竭（心肺衰竭（4期）期）则预后差则预后差，死亡率高，死亡率高 如何尽早识别重症病例及时抢救治疗？如何尽早识别重症病例及时抢救治疗？ 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染病例留观指针：）感染病例留观指针： 病程病程5天，年龄天，年龄5岁以下，岁以下，伴有发热，

25、伴有发热，具备以下情况之一者需留院观察：具备以下情况之一者需留院观察： 1. 持续高热（腋温）持续高热（腋温）39； 2外周血外周血WBC15109/L，除外其他细菌感染因素；，除外其他细菌感染因素； 3精神欠佳。精神欠佳。 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染病例住院指针：）感染病例住院指针： 留院观察患儿出现以下情况之一者需住院治疗：留院观察患儿出现以下情况之一者需住院治疗： 1. 神经系统：出现睡眠不安、神经系统：出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动、惊跳、肢体抖动、无力、瘫痪、精神萎靡、呕无力、瘫痪、精神萎靡、呕 吐、抽搐等；吐、抽搐等； 2. 呼吸系统：出现呼吸增快、减慢或节律不整等；

26、呼吸系统：出现呼吸增快、减慢或节律不整等； 3循环系统：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（循环系统：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次次/分，分， 按年龄）、血压升高、按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2秒秒等。等。 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染危重症病例早期识别：）感染危重症病例早期识别： EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第期、第3期。下列指标提期。下列指标提 示可能发展为重症病例危重型：示可能发展为重症病例危重型： 1.病程病程5天，年龄天，年龄3岁，持续高热（

27、腋温）岁，持续高热（腋温）39； 2.出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动、精神萎靡、呕吐等神经系统表现；出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动、精神萎靡、呕吐等神经系统表现； 3.出现呼吸增快、减慢或节律不整等中枢性呼吸伴有神智改变；出现呼吸增快、减慢或节律不整等中枢性呼吸伴有神智改变； 4.出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次次/分，按年龄）、血压升高、分，按年龄）、血压升高、 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2秒等循环功能障碍持续秒等循环功能障碍持续4-6小时以上；小时以上； 5.外周血外周血WBC15109/L，除外其他感染因素；，除外其他感染

28、因素； 6.出现应激性高血糖，血糖出现应激性高血糖，血糖8.3mmol/L。 EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、惊跳、感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、惊跳、 毛细血管再充盈时间以及呼吸、心率、血压等，并及时记录，建议毛细血管再充盈时间以及呼吸、心率、血压等，并及时记录，建议15-30分钟记录分钟记录1 次。次。 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染危重症病例机械通气时机：）感染危重症病例机械通气时机： 早期气管插管应用机械通气，尤其是早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发对减少肺部渗出

29、、阻止肺水肿及肺出血发 展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。手足口病程手足口病程5天，持续发热，若伴有有天，持续发热，若伴有有 下列表现之一者考虑机械通气：下列表现之一者考虑机械通气： 1.神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸出现时；神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸出现时； 2.四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间2秒，常规生理盐水秒，常规生理盐水10-20ml/kg2组，进行液体组，进行液体 复苏复苏4-6小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡等且进行性加重时；小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜

30、睡等且进行性加重时； 3.短期内肺部出现湿性啰音，胸部短期内肺部出现湿性啰音，胸部X线检查提示肺部渗出性病变时；线检查提示肺部渗出性病变时； 4.频繁抽搐伴深度昏迷。频繁抽搐伴深度昏迷。 我们认为：患儿出现脉搏容积血氧饱和度（我们认为：患儿出现脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（）或动脉血氧分压（PaO2）明显下）明显下 降；气道分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，降；气道分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，时机已晚，预后差。时机已晚，预后差。 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染病例各期的治疗）感染病例各期的治疗 第第1期（手足口出疹期）：无须住院治疗，以对症治疗为主。注意隔

31、离，期（手足口出疹期）：无须住院治疗，以对症治疗为主。注意隔离， 避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热； 鼓励进食，维持水、电解质平衡。此期病例属于手足口病普通病例，绝大鼓励进食，维持水、电解质平衡。此期病例属于手足口病普通病例，绝大 多数病例在此期痊愈，病程多数病例在此期痊愈，病程1周左右。常用药物：鱼腥草颗粒、抗病毒口周左右。常用药物：鱼腥草颗粒、抗病毒口 服液、康复新液含服、补充多种维生素和口腔护理等。服液、康复新液含服、补充多种维生素和口腔护理等。 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染病例各

32、期的治疗）感染病例各期的治疗 第第2期（神经系统受累期）：需住院治疗。期（神经系统受累期）：需住院治疗。 2.1 控制液体入量，一般补充生理需要量控制液体入量，一般补充生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在）（脱水剂不计算在 内），建议匀速给予，即内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。）。 2.2 出现颅内高压时：出现颅内高压时： 1）20甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），次），q4-8h，20-30min 快速静脉注射。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至快速静脉注射。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg次），次），q 2- 4h

33、；2）利尿剂：速尿）利尿剂：速尿1-2 mg/（kg次）；次）；3）人血白蛋白：）人血白蛋白：0.4 g/（Kg次），次）， 常与利尿剂合用。常与利尿剂合用。 2.3 对持续高热、肢体抖动频繁或病情进展较快的病例建议应用：对持续高热、肢体抖动频繁或病情进展较快的病例建议应用：1）丙种球蛋）丙种球蛋 白白1.0 g/（kgd）（连续应用）（连续应用2天）应用；天）应用；2）糖皮质激素：）糖皮质激素：甲基强的松龙甲基强的松龙5- 10mg/（kgd）（连续应用）（连续应用2-3天）；天）；3）惊厥、惊跳频繁病例使用苯巴比妥）惊厥、惊跳频繁病例使用苯巴比妥5- 8mg/kg次镇静。次镇静。 2.4

34、密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型 的高危因素，的高危因素，尤其是尤其是3岁以内、病程岁以内、病程5天以内的伴有持续发热、手脚凉、肢体有惊天以内的伴有持续发热、手脚凉、肢体有惊 跳、抖动的病例。跳、抖动的病例。 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染病例各期的治疗）感染病例各期的治疗 第第3期（心肺功能衰竭前期）：应收入期（心肺功能衰竭前期）：应收入ICU治疗。治疗。 3.1 血管活性药物使用：血管活性药物使用：1）米力农注射液：负荷量）米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量，维持量

35、 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过），一般使用不超过72小时。小时。2）血压高者将血压控）血压高者将血压控 制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/ （kgmin），或硝普钠），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂），一般由小剂量开始逐渐增加剂 量，逐渐调整至合适剂量。量，逐渐调整至合适剂量。 3.2 根据机械通气指针及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。根据机械通气指针及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染病例各

36、期的治疗）感染病例各期的治疗 第第4期（心肺功能衰竭期）：此期病例属于手足口病重症病例危重型，治疗期（心肺功能衰竭期）：此期病例属于手足口病重症病例危重型，治疗 困难，病死率较高。困难，病死率较高。 4.1 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。）；不宜频繁吸痰。 低血压休克患者可给予多巴胺（低血压休克患者可给予多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、肾上腺素（）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（）、去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin）等。）

37、等。 4.2 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染病例治疗体会）感染病例治疗体会 对于符合临床诊断手足口病例，对于符合临床诊断手足口病例，病程病程5天以内，年龄天以内，年龄3岁以下，持续发热伴有四肢循岁以下，持续发热伴有四肢循 环不良、频繁惊跳和肢体抖动的患儿应予以高度重视，环不良、频繁惊跳和肢体抖动的患儿应予以高度重视，建议予丙种球蛋白和糖皮质建议予丙种球蛋白和糖皮质 激素治疗；激素治

38、疗； 积极干预第积极干预第2期，控制进入第期，控制进入第3期，尽量避免第期，尽量避免第4期。期。灵活掌握机械通气指针，关口前灵活掌握机械通气指针，关口前 移，有效防治神经源肺水肿和肺出血；移，有效防治神经源肺水肿和肺出血； 出现神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸时，建议及时机械辅助出现神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸时，建议及时机械辅助 通气及对症处理；通气及对症处理； 四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间2秒，常规生理盐水秒，常规生理盐水10-20ml/kg2组，进行液体组，进行液体 复苏复苏4-6小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡

39、且进行性加重时，及时机械辅小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡且进行性加重时，及时机械辅 助通气及对症处理；助通气及对症处理； 患儿出现脉搏容积血氧饱和度（患儿出现脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；气道）明显下降；气道 分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，时机已晚，预后差；分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，时机已晚，预后差； 对于危重症病例，建立严密生命体征监测（包括有创血压，中心静脉压和持续脑电对于危重症病例，建立严密生命体征监测（包括有创血压，中心静脉压和持续脑电 监测等），监测等），积极改善微循环，保护心，肺，脑等重要脏器功能。积极

40、改善微循环，保护心，肺，脑等重要脏器功能。 一般家庭怎么预防？一般家庭怎么预防？ 预防手足口病的关键是注意家庭及周围环境卫生，讲究个人卫生。饭前便后、预防手足口病的关键是注意家庭及周围环境卫生，讲究个人卫生。饭前便后、 外出后要用肥皂或洗手液洗手；不喝生水，不吃生冷的食物；居室要经常通外出后要用肥皂或洗手液洗手；不喝生水，不吃生冷的食物；居室要经常通 风；要勤晒衣被。流行期间不带孩子到人群密集、空气流通差的公共场所，风；要勤晒衣被。流行期间不带孩子到人群密集、空气流通差的公共场所， 要避免接触患病儿童。要避免接触患病儿童。 流行期可每天晨起检查孩子皮肤流行期可每天晨起检查孩子皮肤(主要是手心、

41、脚心主要是手心、脚心)和口腔有没有异常，注和口腔有没有异常，注 意孩子体温的变化。意孩子体温的变化。 怎样对日常用品进行消毒？怎样对日常用品进行消毒？ 如果家里没有孩子得手足口病，采用一般家庭的预防方法即可，不需要使用如果家里没有孩子得手足口病，采用一般家庭的预防方法即可，不需要使用 消毒剂。消毒剂。 如果家里有孩子得了手足口病，可采用以下方法消毒：奶嘴、奶瓶、餐具、如果家里有孩子得了手足口病，可采用以下方法消毒：奶嘴、奶瓶、餐具、 毛巾等物品用毛巾等物品用50度以上的热水浸泡度以上的热水浸泡30分钟或者煮沸分钟或者煮沸3分钟；污染的玩具、桌分钟；污染的玩具、桌 椅和衣物等使用含氯的消毒剂（椅

42、和衣物等使用含氯的消毒剂（84消毒液或漂白粉）按使用说明每天清洗；消毒液或漂白粉）按使用说明每天清洗； 孩子的痰、唾液和粪便、擦拭用纸等都最好倒入适量消毒剂，搅拌消毒后再孩子的痰、唾液和粪便、擦拭用纸等都最好倒入适量消毒剂，搅拌消毒后再 丢入厕所。丢入厕所。 病例转归病例转归 图图1 双肺纹粗，双肺野清，双肺纹粗，双肺野清， 双肺门不大双肺门不大 图图2. 2. 双肺纹理增强，右肺透亮度减低，双肺纹理增强，右肺透亮度减低， 弥漫分布斑片状高密度影，左下肺见弥漫分布斑片状高密度影，左下肺见 斑片状模糊影。心脏形态，大小正常，斑片状模糊影。心脏形态，大小正常， 结合临床考虑非心源性肺水肿，肺出血结

43、合临床考虑非心源性肺水肿，肺出血 （入ICU当时） （入（入ICUICU约半小时）约半小时） 病例转归病例转归 图图3. 3. 双肺片状高密度影较前吸收，双肺片状高密度影较前吸收， 结合临床肺出血较前吸收结合临床肺出血较前吸收 图图4. 4. 双肺片状高密度影较前减淡，双肺片状高密度影较前减淡， 右肺透亮度较前增高，肺出血较右肺透亮度较前增高，肺出血较 前进一步吸收前进一步吸收 （入（入ICUICU约约1919小时）小时） （入（入ICUICU约约3636小时）小时） 病例转归病例转归 图图5. 5. 双肺纹理增强，双肺未见双肺纹理增强，双肺未见 片状高密度影。气管插管下缘片状高密度影。气管插

44、管下缘 位于位于T3T3上缘，上缘，CVPCVP管位于管位于T4T4水平。水平。 图图6. 6. 双肺无明显异常双肺无明显异常。 （入（入ICUICU约约4545小时）小时） （入（入ICUICU约约102102小时）小时） 病例转归病例转归 图图7，8 延髓多发小斑片状异常信号，延髓多发小斑片状异常信号，T1WI呈稍等信号，呈稍等信号，T2WI呈稍高信号。呈稍高信号。 谢谢！谢谢！ 病原的特点病原的特点 u 20多种肠道病毒可致多种肠道病毒可致 柯萨奇病毒柯萨奇病毒A组的组的16、4、5、9、10等型，等型，B组的组的2、3、4等型。等型。 埃可病毒埃可病毒4、6、9、11等型。等型。 肠道

45、病毒肠道病毒71型（型（ 分为分为A、B、C 3 个基因型，其中个基因型，其中B型和型和C型，又进一步型，又进一步 分为分为B1、B2、B3、B4以及以及C1和和C2亚型）等。亚型）等。 以柯萨奇病毒以柯萨奇病毒A16型（型（Cox A16）和肠道病毒）和肠道病毒71型（型（EV 71）最为常见。）最为常见。 特殊形态皮疹特殊形态皮疹 临床分期临床分期 第第5 5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减 少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系

46、统后 遗症状。遗症状。 物理学检查物理学检查 u 胸胸X线检查线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 u 磁共振磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 u 脑电图脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖尖)慢波。慢波。 u 心电图心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，间期延长， ST-T改变。改变。 肠道病毒肠道

47、病毒71型（型（EV71）感染危重症病例早期识别：）感染危重症病例早期识别： EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第期、第3期。下列指标提期。下列指标提 示可能发展为重症病例危重型：示可能发展为重症病例危重型： 1.病程病程5天，年龄天，年龄3岁，持续高热（腋温）岁，持续高热（腋温）39； 2.出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动、精神萎靡、呕吐等神经系统表现；出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动、精神萎靡、呕吐等神经系统表现； 3.出现呼吸增快、减慢或节律不整等中枢性呼吸伴有神智改变；出现呼吸增快、减慢或节律不整等中枢性呼吸伴有神智改变； 4.出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次次/分，按年龄）、血压升高、分，按年龄）、血压升高、 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2秒等循环功能障碍持续秒等循环功能障碍持续4-6小时以上；小时以上； 5.外周血外周血WBC15109/L，除外其他感染因素；，除外其他感染因素； 6.出现应激性高血糖，血糖出现应激