心脏起搏器培训资料：ICD 跟台随访经验分享

1、ICD 跟台随访经验分享 机会， 准备优势叙述？ 具有房颤史患者或具有房颤史患者或 房颤高危患者房颤高危患者 COPD 控制不良的高血压控制不良的高血压 瓣膜疾病瓣膜疾病 心室肥厚患者心室肥厚患者 ICD适应症病人分类适应症病人分类临床需求临床需求ICD 型号型号 更高的无线随访要求更高的无线随访要求 房颤起搏治疗需求房颤起搏治疗需求 心衰监测需求心衰监测需求 双腔双腔 ICD Virtuoso DR* Secura DR Beta blocker长期应用长期应用 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 间歇性的窦房结或者房室结功能不良间歇性的窦房结或者房室结功能不良 利用利用 PR Logic 减

2、少不必要的电击治疗减少不必要的电击治疗 双腔双腔 ICD Marquis DR Maximo II DR 利于利于MVP 减少不必要的减少不必要的 心室起搏心室起搏 利用心房起搏发利用心房起搏发 挥房室结自身传导功能挥房室结自身传导功能 慢性房颤慢性房颤 无心衰症状无心衰症状 无其它合并的疾病（如间歇性房颤无其它合并的疾病（如间歇性房颤,心心 动过缓）动过缓） 利用利用 Wavelet减少不必减少不必 要的电击治疗要的电击治疗 全面的疾病诊断功能全面的疾病诊断功能 FainFREE 治疗治疗 单腔单腔 ICD Maximo VR Marquis VR Maximo II VR 更高的无线随访要

3、求更高的无线随访要求 心衰监测管理需求心衰监测管理需求 单腔单腔 ICD Virtuoso VR Secura VR 2010-01-13 90%病人的第一选择是病人的第一选择是电池寿命长电池寿命长的相对外形大的的相对外形大的ICD 减少更换次数可以减少更换次数可以减少感染的发生率减少感染的发生率 更长的电池寿命可以为更长的电池寿命可以为病人减少费用开支病人减少费用开支，减少手术及，减少手术及 手术带来的感染机会手术带来的感染机会 更长的电池寿命为更长的电池寿命为医生医生减少处理更换手术而减少处理更换手术而引起感染的引起感染的 麻烦麻烦 2010-01-13 不同厂家的不同厂家的ICDICD寿

4、命对比研究从未被报道过寿命对比研究从未被报道过 发表于发表于Europace2008Europace2008年年9 9月对月对MDTMDT、SJMSJM、BostonBoston三个厂三个厂 家的家的ICDICD在植入后的更换率比较不同厂家在植入后的更换率比较不同厂家ICDICD寿命寿命 2010-01-13 MDT入选型号入选型号 及出色表现及出色表现 2010-01-13 美敦力单腔ICD平均寿命长于圣犹达、波科 1820个月，具有显著差异 美敦力双腔ICD寿命明显长于圣犹达、波科 3448个月，具有显著差异 美敦力CRDT平局寿命长于圣犹达、波科4 个月 2010-01-13 另一欧洲中

5、心的报道显示美敦力公司大于 50%ICD寿命长于7年，高于其他厂家 14 2010-01-13 比较在临床实际情况下的比较在临床实际情况下的ICD电池寿命电池寿命 发表于发表于2009 Pace 杂志杂志 更多的临床数据来了更多的临床数据来了 2010-01-13 在这个研究中指出：在这个研究中指出： Biotronik ICD 平均寿命：平均寿命：3310个月个月 Guidant ICD 平均寿命平均寿命4912个月个月 St.Jude ICD 平均寿命平均寿命319个月个月 MedtronicICD 平均寿命平均寿命6222个月个月 美敦力的美敦力的ICD具有最长的服务时间，具有统计学差异

6、具有最长的服务时间，具有统计学差异 在这个临床中具体厂家的表现又是如何呢？在这个临床中具体厂家的表现又是如何呢？ 2010-01-13 最新发表在最新发表在HRSHRS上的文献对上的文献对ICDICD不同厂家寿命的比较不同厂家寿命的比较 美敦力美敦力I CDI CD平均寿命平均寿命7.67.6年年 Guidant ICDGuidant ICD平均寿命平均寿命5.05.0年年 St.Jude ICD St.Jude ICD 平均寿命平均寿命3.83.8年年 要与主任沟通：病人术前6小时禁食，麻醉师准 备、除颤仪的准备、血氧、血压监护，确认医院 有程控仪、打印纸、心电图连接线、5318分析仪 、提

7、醒麻醉师仅需要5分钟的麻醉时间。 1、忘了在病人消毒皮肤前将程控仪的心电图连线接好 2、忘了在充放电测试前调整ICD的时间及程控仪的时间 3、医生将电极连接到ICD时，忘了关“Detection”诊断功能 4、DFT时忘了打开“Detection”诊断功能，诱发VF时无法治疗，忘 了设置首次测试治疗能量有10J的差别 5、诱发完后忘了关“Detection”诊断功能 6，盯住医生在干什么！ , 7、病人抢救时我们帮忙看好心率，病人生命要保证 8、双腔ICD记着打开模式转换功能 9、记着连接好电极时测阻抗，因为螺丝有3-4个，勿出现 漏拧或重复拧 10、更换ICD时记着关上旧ICD的“Detec

8、tion”诊断功能，分 清电极的三个接头，医生分离囊袋时，勿损伤电极，要有 除颤仪准备 11、测量R波时注意室早与正常窦律R波的高度不一致 12、记着LIA升级，记着输入病人信息、植入信息 准备充足（代理商）准备充足（代理商） 足够ICD ,包括后备机 6177 鞘 电极（主动 病人聲稱，他覺得接觸洗衣機時病人聲稱，他覺得接觸洗衣機時 有漏電感覺。有漏電感覺。 CASE T-shock 诱发出室颤诱发出室颤 心室感知不良，室颤诊断不成立,故不能充电,不能进行放电治疗 手动30焦耳放电，成功终止室颤 除颤电极植入时，测量R波高度，达到正常范 围，R波大于8毫伏是非常重要的！ 它是正确诊断，及时治

9、疗的保障！ Marquise 7230电极阻抗升 高故障排除与分析 病人：XXX，51岁，男，无工作 病史： 咳嗽，气喘，心悸2个月 3年前因呼吸困难，胸闷到南方医院诊断为“冠心病，急性心肌梗 塞 “并行冠脉搭桥及支架植入，具体情况不详，症状缓解。 2007年8月因反复胸闷，气促1年；咳嗽，气喘，心悸2个月到本 院诊治，诊断为“冠心病，不稳定性心绞痛，心功能III级”。 2007年8月16日 彩超：LVEF：30% 左室舒张末期直径：72mm 诊断：符合冠心病，心梗后超声改变 左室收缩舒张功能减退 重度二尖瓣返流，重度三尖瓣返流 重度肺高压 起搏阈值升高起搏阈值升高 电压：7.5伏， 脉宽：1

10、.5毫秒 仅有起搏钉，无起搏心电图 1 1，ICD除颤回路阻抗良好除颤回路阻抗良好; ; （上腔静脉及右室除颤线圈阻抗正常）（上腔静脉及右室除颤线圈阻抗正常） 2 2，ICD感知回路良好感知回路良好; ; （心室（心室R R：9.3-11.8mv)9.3-11.8mv) 3 3，ICD起搏回路故障。起搏回路故障。 （起搏阻抗和阈值异常）（起搏阻抗和阈值异常） 决定重新手术了解起搏回路故障原因！决定重新手术了解起搏回路故障原因！ 1 虽然术前阻抗降低，但是阈值仍然保持原状。故继虽然术前阻抗降低，但是阈值仍然保持原状。故继 续手术判断原因续手术判断原因 1，术中检查各电极与，术中检查各电极与ICD

11、连接良好；连接良好； 2，起博回路阈值明显升高，测量电极：起搏阈值，起博回路阈值明显升高，测量电极：起搏阈值9.0 伏特，伏特，R波高度波高度10.0伏特；伏特； 3，因起搏阈值太高，故重新放置电极，放置后测量阈，因起搏阈值太高，故重新放置电极，放置后测量阈 值：值：0.9伏特，伏特，R波：波：10毫伏，起搏阻抗：毫伏，起搏阻抗：928欧姆，欧姆， 右室除颤阻抗：右室除颤阻抗：34欧姆，上腔静脉除颤阻抗：欧姆，上腔静脉除颤阻抗：44欧姆欧姆 植入区域心肌纤维化，所导致的电极阻抗升 高，阈值升高较少出现；常见为起搏回路电极 螺丝未拎紧，此病例为我们提供了新的思路。 电极阻抗趋势图帮助我们分析电极

12、阻抗的变 化，为故障排除提供指导意义。 房颤致心室快下传放电房颤致心室快下传放电 并加速心律失常的讨论并加速心律失常的讨论 V-V间期不稳定，间期不稳定，QRS波形不宽，但频率较快波形不宽，但频率较快,怀疑房颤快下传怀疑房颤快下传 第一次放电治疗不能成功终止快心室率，且加速为室速第一次放电治疗不能成功终止快心室率，且加速为室速 室速未能终止室速未能终止 室速未能终止室速未能终止 室速未能终止室速未能终止 室速未能终止室速未能终止 室速未能终止室速未能终止 室速未能终止室速未能终止,最后自行好转最后自行好转 1、房颤并心室率快下传的病人需注意药物治疗，控制心室 率 2，单腔ICD虽然有Stabi

13、lity、Onset、 Wavelet，功能鉴别室 上性心动过速，但其特异性还是有限的,特别是频率很快 的心室率.重新收集Wavelet模板 3，房颤并快下传病人最好装双腔ICD，应用PR-Logic，特异 性提高 4，针对放电加速心律失常尽可能避免，调整好VF、FVT、 VT的识别区间及诊断识别个数，积极药物治疗原发病， 纠正电解质紊乱 部分部分T波过感知，波过感知，ICD将室速（将室速（VT）识别为室颤（）识别为室颤（VF） 部分部分T波过感知，波过感知，ICD将室速（将室速（VT）识别为室颤（）识别为室颤（VF） 最后室颤诊断成立。最后室颤诊断成立。 充电过程中仍然存在充电过程中仍然存在

14、T T波过感知波过感知 心室心室VVVV点状图呈轨道型，怀疑点状图呈轨道型，怀疑T T波过感知波过感知 心室腔内心电图提示：心室腔内心电图提示：T T波过感知波过感知 充电过程中仍然存在充电过程中仍然存在T T波过感知波过感知 R波高度是多少？波高度是多少？ 心室感知灵敏度由心室感知灵敏度由0.3mv升为升为0.45mv， 必要时将必要时将VF识别个数识别个数18/24改为改为30/40， 将将VT识别个数由识别个数由16改为改为32 默认双极，植入默认双极，植入ICDICD时，注意时，注意R R波波 pT波误识别是波误识别是ICD误放电的原因之一误放电的原因之一 pR波幅度的降低是导致波幅度

15、的降低是导致T波误识别的主要原因波误识别的主要原因 pR波幅度降低的原因波幅度降低的原因 导线脱位导线脱位 药物和疾病的影响药物和疾病的影响 程控感知灵敏度程控感知灵敏度 当当R波足够高时，降波足够高时，降 低感知灵敏度，能解低感知灵敏度，能解 决部分的决部分的T波双重计波双重计 数问题数问题 程控程控 RV 感知环路感知环路 程控程控RV感知环路能解决部分感知环路能解决部分T-波双重计数的问题波双重计数的问题 及早采用有创解决方案：及早采用有创解决方案： 当导线起搏感知环路故当导线起搏感知环路故 障时，加一根新起搏感知导障时，加一根新起搏感知导 线来取代原除颤导线感知环线来取代原除颤导线感知

16、环 路，利用原除颤导线除颤环路，利用原除颤导线除颤环 路路 1：江：江苏苏省人民医院病例省人民医院病例 处理处理3-有创治疗方案有创治疗方案 调整参数调整参数 减少心室感知灵敏度减少心室感知灵敏度 增加识别频率及识别次数增加识别频率及识别次数 调整感知极性调整感知极性 更换导线更换导线 受体阻滞剂受体阻滞剂 患者患者:卢某某卢某某 ,男男 ,79岁岁 病史：病史： 两年前开始出现心悸不适，无胸痛，感到胸闷背两年前开始出现心悸不适，无胸痛，感到胸闷背 痛，药物治疗后，症状仍间断发作，痛，药物治疗后，症状仍间断发作，5天前症状加重，天前症状加重， 2012年年3月月15日住院。日住院。 既往无糖尿

17、病及高血压病史，有痛风史，既往无糖尿病及高血压病史，有痛风史， 心脏彩超：心脏彩超：LVEDD 73mm，LVEF：35% QRS= 80ms NYHA分级为三级分级为三级 24小时小时Holtel:非非持续持续性性室速（室速（130-166次次），考虑非），考虑非 缺血性心脏病并非持续性室缺血性心脏病并非持续性室速速。 治疗治疗: 由于由于QRS波宽小于波宽小于120ms ，故没有考虑安装，故没有考虑安装CRT- D，最后于3月19日植入植入Maximo II 双腔双腔ICD 3月月26日因为日因为ICD放电、回医院随访；但随访后出现每放电、回医院随访；但随访后出现每 4小时报警，故小时报警

18、，故4月月26日通知美敦力人员随访。日通知美敦力人员随访。 3 3月月2626日至日至4 4月月2626日有日有6464次（次（VT-NSVT-NS）非持续性室速）非持续性室速 3天内感知完整性天内感知完整性计计数数 30 两个周两个周长长 220 ms非持非持续续性心性心动过动过速速 患者自诉每患者自诉每4个小时就可听到一次报警个小时就可听到一次报警 20122012年年3 3月月2626日，日，1818：5959：1515 LIALIA报警报警 1 1） Sensing Integrity Counter Sensing Integrity Counter 30 in 3 days 30

19、in 3 days 下一步该怎样分析和处理？下一步该怎样分析和处理？ LIA报警后，即刻提醒医生进行了电极完整性检 查 ICD所有电极阻抗正常，表明起搏、除颤 环路均完整无损，工作正常 排除电极导线阻抗故障问题，是否有感 知问题？ RV过于灵敏，导致过于灵敏，导致RV电极诊断事件时发生了电极诊断事件时发生了 部分部分QRS双重计数双重计数 再无短长间期计数再无短长间期计数 4月月26日将心室感知灵敏度设置日将心室感知灵敏度设置:0.3mv后，后， 4月月27日随访，再无日随访，再无RV LIA报警报警 1、当R波足够高时，降低感知灵敏度，能解决部分的双重计 数问题 2 2、程控、程控RVRV感

20、知环路能解决部分双重计数的问题感知环路能解决部分双重计数的问题 程控程控 RV RV 感知环路感知环路 Bipolar Tip to Coil 现在右室的感知回路现在右室的感知回路“Bipolar”Bipolar”必要时可程控右室的感知回路必要时可程控右室的感知回路“TipTip to Coil”to Coil” 1、该名病人达到LIA报警，使我们首先考虑电极故 障问题； 2，进一步分析，发现过感知存在时，也会导致LIA 报警； 3，LIA报警后，需要仔细分析具体事件，做出正确 的处理。 4，LIA报警能使过感知事件得到及 时的处理 + + VV 间间 期期 电极阻抗电极阻抗 ! EGM上噪上噪 音音 ! CarkLink 11:00 病人到医院随访病人到医院随访 10:00 电话联系病人电话联系病人 12:20 导管室植入新电极导管室植入新电极 LIA 报警报警 Immagini shock inappropriato da rottura SHOCK SHOCK 远程监测系统：远程监测系统： 医生：医生： 病人：病人： 1.远程监测使病人、远程监测使病人、ICD与医生之间建立了良