产科学教学课件：妊娠特有疾病

1、1 1 妊妊 娠娠 特特 有有 疾疾 病病 2 妊娠期发病，妊娠结束后自然消退妊娠期发病，妊娠结束后自然消退 概概 述述 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 妊娠剧吐妊娠剧吐 3 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 4 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy 5 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压妊娠期高血压 子痫前期子痫前期 子痫子痫 慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠 hyperte

2、nsive disorders complicating pregnancy 6 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy 高高 危危 因因 素素 与与 病病 因因 病病 生生 及及 母母 儿儿 影影 响响 分分 类类 与与 临临 床床 表表 现现 诊诊 断断 鉴鉴 别别 诊诊 断断 预预 测测 预预 防防 治治 疗疗 发发 病病 机机 制制 7 一、高危因素与病因一、高危因素与病因 1.1.高危因素高危因素 40岁岁 子痫前期病史子痫前期病史 抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性 高血压、慢性肾炎、糖尿病高血压、慢性

3、肾炎、糖尿病 初检初检BMI35 子痫前期家族史子痫前期家族史 多胎、首孕、妊娠间隔多胎、首孕、妊娠间隔10年年 孕早期收缩压孕早期收缩压130mmHg，舒张压，舒张压 80mmHg 8 不明不明 2.2.病因病因 9 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 营养缺乏营养缺乏 遗传因素遗传因素 血管内皮血管内皮 细胞受损细胞受损 炎症免疫炎症免疫 过渡激活过渡激活 小动脉小动脉 重铸不足重铸不足 学说学说 Th1/Th2 NO/ET 遗传易感性 钙镁锌硒 NO-前列腺素E2 10 二、发病机制二、发病机制 正常妊娠正常妊娠 临床前期临床前期 临床症状期临床症状期 11 三、病理生理变化及对母儿的影响三、病理生理

4、变化及对母儿的影响 基本病理改变基本病理改变 全身小动脉痉挛各系统各脏器灌流减少全身小动脉痉挛各系统各脏器灌流减少 12 主要脏器改变主要脏器改变 脑：血管痉挛脑：血管痉挛水肿、充血、缺血、血栓、出血水肿、充血、缺血、血栓、出血 13 主要脏器改变主要脏器改变 早期血管内皮细胞肿胀早期血管内皮细胞肿胀蛋白尿蛋白尿 肾脏肾脏 晚期肾脏功能严重损害晚期肾脏功能严重损害少尿、肾衰少尿、肾衰 尿蛋白尿蛋白 尿酸尿酸 肌酐肌酐 14 主要脏器改变主要脏器改变 肝脏：转氨酶升高，碱性磷酸酶升高，肝脏：转氨酶升高，碱性磷酸酶升高， 门静脉周围出血、坏死，包膜下血肿形成甚至破裂门静脉周围出血、坏死，包膜下血肿

5、形成甚至破裂 15 主要脏器改变主要脏器改变 心血管：冠状动脉痉挛心血管：冠状动脉痉挛缺血、心衰缺血、心衰 呼吸困难 颈 怒 肝 大 腹 中 水 阵 马 移 鸣 左 室 大 右右 心心 衰衰 左左 心心 衰衰 16 主要脏器改变主要脏器改变 血液：血容量增加不足，比容上升血液：血容量增加不足，比容上升 红细胞受损，比容下降红细胞受损，比容下降 高凝状态高凝状态 17 主要脏器改变主要脏器改变 内分泌代谢：水钠潴留，水肿内分泌代谢：水钠潴留，水肿 酸中毒酸中毒 18 主要脏器改变主要脏器改变 胎盘：胎盘： 子宫螺子宫螺 旋小动旋小动 脉痉挛脉痉挛 胎盘灌流受阻胎盘灌流受阻 胎儿生长受限、胎儿窘迫

6、胎儿生长受限、胎儿窘迫 子宫螺旋动脉栓塞子宫螺旋动脉栓塞 蜕膜坏死蜕膜坏死胎盘早剥胎盘早剥 19 四、分类与临床表现四、分类与临床表现 1 1、妊娠期高血压、妊娠期高血压 2 2、子痫前期、子痫前期 3 3、子痫、子痫 4 4、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压并发子痫前期 5 5、妊娠合并慢性高血压、妊娠合并慢性高血压 轻度轻度 重度重度 20 四、分类与临床表现四、分类与临床表现 1.妊娠期高血压妊娠期高血压 （gestational hypertention） BP140/90mmHg,妊娠期首次妊娠期首次 出现，产后出现，产后12周内恢复周内恢复 尿蛋白（尿蛋白（- -） 产后方可确诊

7、产后方可确诊 患者可伴有上腹部不适或血小板减少患者可伴有上腹部不适或血小板减少 21 四、分类与临床表现四、分类与临床表现 2、子痫前期（、子痫前期（pre-eclampsia） 轻度：轻度： 孕孕20周后周后BP140/90mmHg；尿蛋白；尿蛋白0.3g/24h或（或（+） 可伴有上腹不适、头痛等症状可伴有上腹不适、头痛等症状 重度：重度： BP160/110mmHg； 尿蛋白尿蛋白5.0g/24h或（或（+） 持续头痛、视觉障碍、脑神经症状持续头痛、视觉障碍、脑神经症状 持续性上腹不适持续性上腹不适 肝功异常肝功异常 肾功异常、肌酐肾功异常、肌酐106mol/L 心衰、肺水心衰、肺水 肿

8、肿 低蛋白血症伴积液低蛋白血症伴积液 FGR、羊水、羊水 过少过少 血小板血小板100109/L、LDH升高升高 早发型即早发型即34 周前周前 22 四、分类与临床表现四、分类与临床表现 3.子痫子痫 eclampsia： 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 逐渐加重逐渐加重 迅速进展迅速进展 产前产后皆有可能产前产后皆有可能 23 四、分类与临床表现四、分类与临床表现 4、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压并发子痫前期 pre-eclampsia superimposed uponchronic hypertension 高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠后尿

9、蛋白高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠后尿蛋白0.3g/24h 高血压孕妇妊娠前有尿蛋白，妊娠后增加，血压进一步升高，高血压孕妇妊娠前有尿蛋白，妊娠后增加，血压进一步升高， 血小板血小板100109/L 24 四、分类与临床表现四、分类与临床表现 5、妊娠合并慢性高血压、妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension 妊娠妊娠20周前周前BP140/90mmHg 孕孕20周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后12周后周后 25 五、诊断五、诊断 1、病史：、病史： 注意有无头痛、视力改变、上腹不适等注意有无头痛、视力改变、上腹不适等 2、高血压：同一手臂两次，、

10、高血压：同一手臂两次，收缩压收缩压140mmHg和和（或）舒（或）舒 张压张压90mmHg 首次发现升高，间隔首次发现升高，间隔4小时，小时，复测复测 严重高血压，密切观察严重高血压，密切观察 3、尿蛋白：高危孕妇，每次产检均测尿蛋白、尿蛋白：高危孕妇，每次产检均测尿蛋白 尿蛋白尿蛋白0.3g/24h 随机尿蛋白随机尿蛋白3g/L 定性定性+ 26 五、诊断五、诊断 4 4、辅助检查、辅助检查 （1 1）血常规）血常规 尿常规尿常规 肝功能肝功能 血脂血脂 肾功能肾功能 凝血功能凝血功能 心电图心电图 胎心监测胎心监测 B B超胎儿及其附属物超胎儿及其附属物 （2 2）眼底检查：视网膜小动脉痉

11、挛程度）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度 凝血功能系列凝血功能系列 B B超肝胆胰脾肾超肝胆胰脾肾 电解质电解质 动脉血气分析动脉血气分析 心脏彩超心脏彩超 心功能心功能 脐血流脐血流 子宫动脉血流子宫动脉血流 头颅头颅CT MRCT MR 27 眼底检查眼底检查 28 眼底检查眼底检查 视网膜小动脉痉挛 视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛 小动脉/小静脉 正常2：3 变为1：2 1：3 1：4 29 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 子痫前期子痫前期-慢性肾炎合并妊娠慢性肾炎合并妊娠 子痫子痫 -癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗脑血管畸形破裂出血、糖尿

12、病高渗 性昏迷、低血糖昏迷性昏迷、低血糖昏迷 30 七、预测七、预测 1 1、高危因素、高危因素 2 2、生化指标、生化指标 可溶性酪氨酸激酶可溶性酪氨酸激酶1 1 胎盘生长因子胎盘生长因子 胎盘蛋白胎盘蛋白13 13 可溶性内皮因子可溶性内皮因子 31 七、预测七、预测 3 3、物理指标、物理指标 子宫动脉血流波动指数子宫动脉血流波动指数 32 七、预测七、预测 3 3、联合预测、联合预测 分子标志物联合分子标志物联合 分子标志物与子宫动脉多普勒联合分子标志物与子宫动脉多普勒联合 33 八、预防八、预防 高危人群高危人群 适度锻炼适度锻炼 合理饮食与休息合理饮食与休息 补钙补钙 阿司匹林抗凝

13、阿司匹林抗凝 34 九、治疗九、治疗 控制病情控制病情 延长孕周延长孕周 母儿安全母儿安全 休息休息 镇静镇静 解痉解痉 有指征降压、利尿有指征降压、利尿 适时终止适时终止 （一）评估和监测：（一）评估和监测： 1 1、基本检查、基本检查 2 2、母体特殊检查、母体特殊检查 3 3、胎儿特殊检查、胎儿特殊检查 35 九、治疗九、治疗 （二）一般治疗（二）一般治疗 妊娠期高血压妊娠期高血压 在家或住院在家或住院 轻度子痫前期轻度子痫前期 住院评估住院评估 重度及子痫重度及子痫 住院治疗住院治疗 休息休息 侧卧侧卧 不必绝对卧床不必绝对卧床 必要时睡前地西泮必要时睡前地西泮2.5-5mg2.5-5

14、mg 36 九、治疗九、治疗 （三）降压治疗（三）降压治疗 预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥 37 收缩压收缩压160mmHg或舒张压或舒张压 110mmHg ，必须降压，必须降压 2011年妊高病组长林其德教年妊高病组长林其德教 授呼吁，收缩压授呼吁，收缩压140mmHg 和和( 或或) 舒张压舒张压90mmHg 可可 降压治疗降压治疗 妊娠前已用降压药继续降压妊娠前已用降压药继续降压 降压指证降压指证 38 收缩压收缩压130 155mmHg 无并发脏器功能损伤无并发脏器功能损伤 舒张压舒张压80 105mmHg 目标血压目标血压 并发脏器功能损伤并发脏器功

15、能损伤 收缩压收缩压130 139mmHg 舒张压舒张压80 89mmHg 目的在于更好地保护脏器功能目的在于更好地保护脏器功能 血压不可低于血压不可低于130 /80mmHg 降压目标降压目标 39 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和血和血 管紧张素受体拮抗剂管紧张素受体拮抗剂( ARB) 是慢性高是慢性高 血压常用药，血压常用药，D 类类，禁用，禁用 拉贝洛尔拉贝洛尔 、 肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂 降压作用强、显效快降压作用强、显效快 ，不影响大脑、，不影响大脑、 冠状动脉、肾脏、胎盘血流量。长期冠状动脉、肾脏、胎盘血流量。长期 使用警惕使用警惕FGR

16、、新生儿心血管不良事、新生儿心血管不良事 件，件， C类类 40 硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，减少细硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，减少细 胞内钙离子含量松弛血管平滑肌，解除胞内钙离子含量松弛血管平滑肌，解除 外周血管痉挛压。外周血管痉挛压。C类类 尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，选择性尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，选择性 扩张脑血管。扩张脑血管。C类类 尼卡地平：特异性扩张冠脉、脑血管、尼卡地平：特异性扩张冠脉、脑血管、 肾血管肾血管 C类类 41 酚妥拉明：酚妥拉明： 肾上腺素能受体阻滞剂。肾上腺素能受体阻滞剂。 C类类 甲基多巴：中枢性降压药，最早用于甲基多巴：中枢性降压药，最早用于 妊娠期降压治

17、疗的药物，妊娠期降压治疗的药物，4 8h 才达才达 峰，慢！峰，慢！C类类 42 硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，松弛硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，松弛 血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻 力减少力减少 C类类 硝普钠：血管扩张剂，代谢产物对胎儿硝普钠：血管扩张剂，代谢产物对胎儿 有毒，不宜妊娠期间使用有毒，不宜妊娠期间使用 D类类 43 九、治疗九、治疗 解痉：首选解痉：首选硫酸镁硫酸镁 控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐 44 硫酸镁解痉

18、原理硫酸镁解痉原理 抑制运动神经末梢乙酰胆碱的释放 45 硫酸镁解痉原理硫酸镁解痉原理 阻止钙内流，解除血管痉挛 刺激血管内皮合成前列环素，扩张血管 46 用药方案：静脉给药结合肌内注射用药方案：静脉给药结合肌内注射 控制子痫：硫酸镁控制子痫：硫酸镁2.5-5.0g+10%2.5-5.0g+10%葡萄糖葡萄糖20ml20ml，静推；，静推； 继之硫酸镁继之硫酸镁1-2g/1-2g/小时维持小时维持 睡前停药，肌注，硫酸镁睡前停药，肌注，硫酸镁20ml+20ml+利多卡因利多卡因2ml2ml 2424小时总量小时总量25-30g25-30g 预防子痫：每日用药预防子痫：每日用药6-126-12小

19、时小时 47 注意事项：注意事项： 治疗浓度治疗浓度1.8-3.0mmol/L1.8-3.0mmol/L 中毒中毒3.5mmol/L3.5mmol/L 膝反射、呼吸膝反射、呼吸1616次次/ /分分 尿量尿量17ml/h17ml/h、10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 48 镇静药物：镇静药物： 地西泮地西泮 冬眠药物冬眠药物 苯巴比妥苯巴比妥 分娩前分娩前6 6小时慎重使用小时慎重使用 49 有指征者利尿有指征者利尿 全身水肿全身水肿 脑水肿脑水肿 肺水肿肺水肿 肾功不全、心衰肾功不全、心衰 50 促胎肺成熟促胎肺成熟 孕周孕周3434周的子痫前期患者周的子痫前期患者 预计预计1 1周内可能分

20、娩者周内可能分娩者 均应接受糖皮质激素促进胎肺成熟的治疗均应接受糖皮质激素促进胎肺成熟的治疗 51 分娩分娩 妊娠期高血压、轻度子痫前期妊娠期高血压、轻度子痫前期 至足月至足月 重度，重度，2626周病情不稳定周病情不稳定 建议终止建议终止 26-28 26-28周，在综合考虑周，在综合考虑 是否期待是否期待 28-34 28-34周，治疗周，治疗24-48h24-48h病情仍加重病情仍加重 促胎肺成熟后终止促胎肺成熟后终止 病情稳定，期待治疗病情稳定，期待治疗 宫内转诊宫内转诊 3434周，胎肺成熟周，胎肺成熟 终止妊娠终止妊娠 37 37周周 终止妊娠终止妊娠 子痫，控制子痫，控制2h2h

21、后后 终止妊娠终止妊娠 52 试产试产 剖宫产剖宫产 持续降压持续降压 160/110160/110 监测胎心监测胎心 不可使用麦角新碱不可使用麦角新碱 53 早发型期待指征早发型期待指征 3232周，情况稳定周，情况稳定 32-3432-34周，尿蛋白周，尿蛋白5g5g，轻度，轻度 FGRFGR，胎儿缺氧，治疗后好转，胎儿缺氧，治疗后好转 54 子痫子痫 急诊处理急诊处理 控制抽搐控制抽搐 控制血压控制血压 纠正缺氧、酸中毒纠正缺氧、酸中毒 适时终止妊娠适时终止妊娠 55 产后产后 重度重度 继续使用继续使用24-48h24-48h 产后产后3-63-6天每日检测血压、尿蛋白天每日检测血压、

22、尿蛋白 哺乳期继续降压哺乳期继续降压 56 HELLP综合症综合症 57 HELLP综合症综合症 Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets syndrome 溶血 肝酶升高 血小板减少 综合症 *常危及母儿生命 58 病因与发病机制病因与发病机制 病理改变与妊高病相同：血管痉挛、内皮损伤、血病理改变与妊高病相同：血管痉挛、内皮损伤、血 小板聚集消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血小板聚集消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血 与与自身免疫机制有关：补体激活，刺激血管活性物自身免疫机制有关：补体激活，刺激血管活性物 质合成，血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤，

23、血小板质合成，血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤，血小板 聚集消耗，聚集消耗，血小板减少、溶血及肝酶升高血小板减少、溶血及肝酶升高 59 对母儿影响对母儿影响 孕产妇：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、肾衰竭、孕产妇：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、肾衰竭、 肝破裂、肝破裂、MODS、DIC HELLP综合症主要死亡原因综合症主要死亡原因 胎儿：胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退导致胎胎儿：胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退导致胎 儿生长受限、死胎、死产、早产儿生长受限、死胎、死产、早产 60 临床表现临床表现 主诉：（右）上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适主诉：（右）上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适 查体：（右）上腹

24、肌紧张、体重骤增、水肿查体：（右）上腹肌紧张、体重骤增、水肿 凝血障碍严重可有凝血障碍严重可有血尿、消化道出血血尿、消化道出血 多数患者有重度子痫前期的基本特征，多数患者有重度子痫前期的基本特征，20%患者患者 血压正常，血压正常，15%孕妇既无高血压也无明显蛋白尿孕妇既无高血压也无明显蛋白尿 61 诊断诊断 1.1.血管内溶血：血清总胆红素血管内溶血：血清总胆红素20.5mol/L20.5mol/L，血清结合珠血清结合珠 蛋白蛋白250mg/L10mol/L，血清，血清TBA40mol/L,病情较重病情较重 肝功能测定：肝功能测定：AST、ALT轻度升高，但不超过轻度升高，但不超过1000U

25、/L；血；血 清胆红素轻、重度升高清胆红素轻、重度升高 病理检查：肝细胞无炎症，毛细胆管胆汁淤积胆栓形成病理检查：肝细胞无炎症，毛细胆管胆汁淤积胆栓形成 分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常 69 治疗治疗 缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平， 加强胎儿监护，延长孕周，改善妊娠结局加强胎儿监护，延长孕周，改善妊娠结局 一般处理：左侧位卧床休息，给予吸氧、葡萄糖、维生素 及能量 辅助治疗：护肝治疗、改善瘙痒、补充Vit-K、中药 产科处理：产前监护、适时终止妊娠（37-38周） 药物治疗：熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨

26、酸、地塞米松 70 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 妊娠期妊娠期 合并糖合并糖 尿病尿病 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠：原有糖尿病 （diabetes mellitus，DM）的基 础上合并妊娠 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）:妊娠 前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖 尿病。多数于产后能恢复正常，但 将来患2型糖尿病机会增加。 10% 90% 71 妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点 妊娠早中期随孕周增 加，胎儿对营养需求 量增加 通过胎盘从母体获取 葡萄糖是胎儿能量的 主要来源 空腹血糖约降低10% 胎儿从母体获取葡萄糖增加 妊娠期肾血浆流

27、量及肾小球滤 过率均增加，但重吸收率不能 相应增加，致尿中排糖量增加 雌孕激素增加母体对葡萄糖利用 72 妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点 妊娠妊娠中晚期中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素物质（肿瘤坏死因子、瘦，孕妇体内拮抗胰岛素物质（肿瘤坏死因子、瘦 素、胎盘生乳素、雌孕激素等）增加，使孕妇对胰岛素敏感素、胎盘生乳素、雌孕激素等）增加，使孕妇对胰岛素敏感 性随孕周增加而下降，胰岛素需求量相应增加。胰岛素分泌性随孕周增加而下降，胰岛素需求量相应增加。胰岛素分泌 受限的孕妇血糖升高，出现受限的孕妇血糖升高，出现GDMGDM。 胰岛素拮 抗物质 胰岛素敏 感性 孕妇血糖 73 妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿

28、病的影响 妊娠早期妊娠早期：空腹血糖 较低，若未及时调整 胰岛素用量，部分患 者可能会出现低血糖 随妊娠进展随妊娠进展：拮抗胰 岛素物质增加，分娩 过程中进食少消耗大， 若不及时减少胰岛素 用量易发生低血糖 产后产后：拮抗胰岛素物 质消失，胰岛素用量 应立即减少 74 糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 对孕妇影响对孕妇影响 胚胎发育异常甚至死亡 并发妊高症的可能性升高24倍 感染 羊水过多 因巨大儿所致难产、产道损伤、产程延长所致产后出血 糖尿病酮症酸中毒 再次妊娠复发率高达33%69%，远期患糖尿病机率增加。 对胎儿影响对胎儿影响 巨大胎儿 胎儿生长受限 流产和早产 胎儿畸形 75 糖尿

29、病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 新生儿影响新生儿影响 新生儿呼吸窘迫综合症 新生儿低血糖 76 临床表现临床表现 妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿）妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿） 外阴阴道假丝酵母菌反复感染外阴阴道假丝酵母菌反复感染 孕妇体重孕妇体重90kg 本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者 (大多数妊娠期糖尿病患者无明显临床表现大多数妊娠期糖尿病患者无明显临床表现) 77 诊断诊断 一、糖尿病合并妊娠一、糖尿病合并妊娠 （1）妊娠前已确诊糖尿病）妊娠前已确诊糖尿病 （2）首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达）首次产前检查时应明确是否存在妊娠前

30、糖尿病，达 任何一项标准可诊断：任何一项标准可诊断： 空腹血糖（空腹血糖（FPG）7.0mmol/L 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5% 伴典型高血糖或高血糖危象症状，伴典型高血糖或高血糖危象症状， 同时任意血糖同时任意血糖11.1mmol/L （不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验检查）（不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验检查） 78 诊断诊断 二、妊娠期糖尿病（二、妊娠期糖尿病（GDM）的诊断）的诊断 1.有条件，妊娠有条件，妊娠2428周及以后行周及以后行75gOGTT：空腹及复糖后：空腹及复糖后 1、2小时的血糖值分别为小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、

31、 8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过即可诊断为。任何一点血糖值达到或超过即可诊断为GDM 2.医疗资源缺乏地区，建议妊娠医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首次检查周首次检查FPG： 5.1mmol/L可直接诊断为可直接诊断为GDM。 3.孕妇具有孕妇具有GDM高危因素，首次高危因素，首次OGTT正常者，必要时妊娠正常者，必要时妊娠 晚期重复晚期重复OGTT。 79 妊娠期糖尿病的高危因素妊娠期糖尿病的高危因素 孕妇因素孕妇因素：年龄35岁、妊娠前超重或肥胖、糖 耐量异常史、PCOS 家族史家族史：糖尿病家族史 妊娠分娩史妊娠分娩史：不明原因死胎、死产、流产史、巨 大儿分娩史、胎儿畸

32、形和羊水过多史、GDM史 本次妊娠因素本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水 过多、反复外阴阴道假丝酵母菌感染 80 妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期 分级分级特征特征 A级妊娠期诊断的糖尿病 A1级经饮食控制，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L A2级经饮食控制，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L B级显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年 C级发病年龄1019岁，或病程达1019年 D级10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病 F级糖尿病性肾病 R级眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血 H级冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级

33、有肾移植史 81 处理处理 82 糖尿病孕妇的管理糖尿病孕妇的管理 类别类别内容内容 妊娠期血糖控制满 意标准 孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.35.3mmol/L；餐前 30分钟：3.35.3mmol/L；餐后2小时4.46.7mmol/L；夜间： 4.46.7mmol/L 医学营养治疗保证和提供妊娠期间热量和营养需要，避免餐后高血糖或饥 饿性酮症，保证胎儿正常生长发育 药物治疗大多通过生活方式的干预可使血糖达标，不达标者推荐胰岛 素控制血糖。（口服降糖药二甲双胍和格列苯脲在GDM患者 中应用的安全性和有效性不断得到证实） 妊娠期糖尿病酮症 酸中毒的处理 监测血气、血糖、电解质并给予相应

34、治疗，应用小剂量胰岛 素0.1U/（kgh）静滴。每12小时检测血糖1次 83 孕期母儿监护 防止低血糖防止低血糖 孕前糖尿病，每周检查一次，至妊娠孕前糖尿病，每周检查一次，至妊娠10周周 妊娠中期，两周检查一次妊娠中期，两周检查一次 及时调整胰岛素用量及时调整胰岛素用量 每每1-2月测定肾功能，糖化血红蛋白，眼底月测定肾功能，糖化血红蛋白，眼底 32周开始每周产检周开始每周产检 注意母体血压注意母体血压 注意胎儿发育注意胎儿发育 84 分娩分娩 85 分娩期处理分娩期处理 一般处理：一般处理： 注意休息、镇静；适当饮食；严密观察注意休息、镇静；适当饮食；严密观察血糖、尿糖及酮体血糖、尿糖及酮

35、体的的 变化；及时注意调整胰岛素的用量；加强胎儿监护变化；及时注意调整胰岛素的用量；加强胎儿监护 86 分娩期处理分娩期处理 阴道分娩：阴道分娩： 临产仍采用糖尿病饮食临产仍采用糖尿病饮食 糖尿病孕妇可以静脉输糖尿病孕妇可以静脉输 注注胰岛素胰岛素 根据产程中测定的血糖根据产程中测定的血糖 值调整静脉输液速度值调整静脉输液速度 糖尿病孕妇产程不宜过糖尿病孕妇产程不宜过 长，否则将增加酮症酸长，否则将增加酮症酸 中毒、胎儿缺氧和感染中毒、胎儿缺氧和感染 的危险的危险 87 分娩期处理分娩期处理 剖宫产：剖宫产： 术前一天停止晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射术前一天停止晚餐前或睡前长效胰岛

36、素，手术日停皮下注射 胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。 按按34g34g葡萄糖葡萄糖加加1U1U胰岛素胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每的比例配制葡萄糖溶液，并按每 小时静脉输入小时静脉输入23U23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每胰岛素的速度持续静脉滴注，每12h12h测测 血糖血糖1 1次次 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制 在在6.6710.0mmol/L6.6710.0mmol/L 88 分娩期处理分娩期处理 产后处理：产后处理： 产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部 分分GDMGDM患者在分娩后不再需要使用胰岛素患者在分娩后不再需要使用胰岛素 胰岛素用量至少减少至分娩前的胰岛素用量至少减少至分娩前的1/31/21/31/2，并根据产后空，并根据产后空 腹血糖值调整用量，多数在产后腹血糖值调整用量，多数在产后1212周胰岛素用量逐渐恢复周胰岛素用量逐渐恢复 至孕前水平至孕前水平 于产后于产后6 6周周1212周行周行OGTTOGTT检查，若仍异常，则可能是产前检查，若仍异常，则可能是产前 漏诊的糖尿病患者漏诊的糖尿病患者 89 分娩