初级护师-外科护理学讲义第2章外科营养支持病人的护理

1、第二章外科营养支持病人的护理 第一节概述一、手术.创伤.严重感染后营养代谢特点机休对创伤手 术或翩染的代 谢直应克现为蛋白质分解加速程度与创伤和感染 的严重程度成正比尿氮排出t、员氮平 衡糖异生活跃粮的利用率/易发生高血糖、尿糖脂肪分解加快,体 重减轻能量需求增加100200%,手术是创伤，分解期持续37日二、营养不良的分类类别别称备注消瘦型能量缺乏型能量缺乏为主低蛋白型水肿型蛋白质缺乏为主混合型能量和蛋白质均有不足三.营养不良的诊断病史严重损伤.多发感染.慢性疾病、进食困难等人体测量体重36个月下降5%10$即有意义BMI18. 523, 18.5 消瘦，M24 超重三头肌皮褶厚 度间接测定

2、脂肪量，正常男性11. 313.7mm,女性14.9-18. 1mm臂肌围判断骨骼肌，正常值：男性22. 8-27. 8cm女性20.9-25. 5cm实验室 检查肌肝身髙指数肌肝是肌肉蛋白的代谢产物，故可了解体内骨骼肌含量血清蛋白血淸白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白氮平衡判断体内蛋白质代谢情况（正负平衡）整体蛋白质更 新率更精确判断体内蛋白质合成与分解状况免疫指标淋巴细胞：测定细胞免疫状况的一项指标迟发性皮肤超敏试验（DH： 5种抗原皮下注射，皮丘直径N5mm为（ + ）, 免疫力与阳性成正比四、营养疗法的适应证1. 近期体重下降超过正常体重的10%e2. 血淸白蛋白V 30g/L。3. 连续7日

3、以上不能正常进食。4. 已确诊为营养不良。5. 可能发生高分解代谢的应激状态病人。如病人虽然有营养疗法的适应证，但当病人处于体液失调、岀血和凝血功能障碍以及休克时，应优先 处理，暂不宜营养疗法。营养疗法的适应证错误的是A. 胃肠疾病影响进食B. 手术后C. 严重大而积烧伤D. 器官移植E. 急性肾衰正确答案B答案解析营养疗法的适应证：近期体重下降超过正常体重的10%：血淸白蛋白V30g/L；连续7日 以上不能正常进食：已确诊为营养不良：可能发生髙分解代谢的应激状态病人。第二节肠内营养肠内营养（EN）是经口或经导管将营养物送至胃肠内，通过胃肠的消化和吸收来补充营养。适应与禁忌症适应症胃肠有一定功

4、能禁忌症肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人肠内营养剂分 类大分子聚合物自制匀浆膳、大分子聚合物，需要消化道的消化和吸收功能要素饮食成分明确，分子水平，可不经消化直接吸收，对胃肠逍功能要求不 髙特殊配方根据需要调整配方给予方法供给途径经口，胃管和造痿管，鼻饲等输注方式分次100300ml/次，连续护理措施1. 保证营养液及输注用具淸洁无菌：营养液要在无菌环境下配制，放置于坐以下的冰箱内暂时存储， 并于24小时内用完,调制容器、输注用具保持淸洁无菌。2. 保护黏膜、皮肤：长期留豊绅胃管或鼻肠管的病人，由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日 涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造痿口

5、周围皮肤保持淸洁、干燥。3. 预防误吸（1）胃管移位及注意体位：在输注营养液过程中特别要注意保持鼻胃管的位苣，不可上移，对胃排空 迟缓、由鼻胃管或胃造痿输注营养液的病人取半卧位,防止反流而误吸。（2）测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量、如犬于150ml应暂停 输注。3）观察及处理：任输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦岀现呛咳，咳岀营养液样物，发憋 或呼吸急促，即可确泄为误吸，鼓励病人咳嗽，吸岀，必要时经气管镜淸除吸入物。4. 防止胃肠道并发症（1）置管并发症： 鼻咽及食管黏膜损伤 管道堵塞（2）胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，系由输入营养

6、液的温度、速度、浓度 以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染引起肠道感染；药物引起腹痛和腹泻等。预防方法：低到高1）配制营养液的浓度及渗透压：营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。从低浓度 开始，一般由12%开始逐渐増至25%,能量从2. 09kJ/ml起，递增至4. 18kJ/ml02）控制液量及输注速度：液量从少呈:开始，初起量为250500ml/d, 1周内逐渐达到全量。输注速度 从20ml/h开始，逐渐增加到120ml/h, 1日总液体量约2000ml。少到全3）控制营养液的温度：营养液的温度不可过髙，以防引起胃肠黏膜烫伤，过低易引起腹胀、腹痛、腹 泻，可在喂养管的近端管

7、外加热。一般温度控制在389左右。（3）感染性并发症：吸入性肺炎由置管不当或移位,胃排空迟缓或营养液反流，药物或神经精神障碍引起反射能力低下所 致。（4）代谢性并发症：髙血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起。第三节肠外营养肠外营养（PN）是指经静脉途径供给营养。如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营 养（TPN）。一、适应证胃肠道消化吸收功能障碍；腹泻、呕吐严重的：因疾病或治疗需要胃肠道休息的；髙代谢状态，胃肠 营养不能满足的：肿瘤放、化疗时期等。消化+严重二、营养素及制剂营养 素备注匍萄 糖非蛋白质能源之一，成人代谢量45g/ （kgd）脂肪供给能虽:和必需脂肪

8、酸，功能占总能戢的20$30%,成人12g/kg氨基 酸氮源，合成人体蛋白质，用虽:为11. 5g/kg,为总能量的15%20%维生 素水溶性和脂溶性矿物 质钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜、铁、硒、珞、镭等微戢元素都参与酶的组成三.输注方法方法全营养混合液优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果，减少代 谢性并发症，无需多次更换，简化程序减少感染(TNA)单瓶输注易造成营养素的浪费，引起并发症及操作繁琐输注 途径周围静脉一般不能超过2周中心静脉可长时间使用，但并发症多四、并发症及其预防气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感

9、染、 非醐性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。五、护理措施1.保证营养液及输注器具淸洁无菌：营养液要在无菌环境下配制，放置于4C以下的冰箱内暂存，并于 24小时内用完。添加其他治疗用药。3. 控制输注速度：避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费，葡萄糖输注速度应控制在5mg/ (kgmin)以下，输注20%的脂肪乳剂250ml约需45小时。4. 高热的护理：肠外营养输注过程中可能出现髙热，其原因可能是营养液产热、营养物的过敏、导管感染。5. 导管护理：穿刺插管部位每日消毒、更换敷料，并观察和记录有无红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管， 同时管端细菌培养。6. 保持导管通

10、畅：避免导管扭曲、挤压，输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。人体在术后应激状态下不会岀现的代谢改变是A. 糖异生增加B. 高血糖C. 肌肉蛋白质分解增强D. 大量脂肪分解E. 胰岛素水平升髙正确答案E答案解析胰岛素水平增加会导致低血糖，术后应激状态下，人体是处于高血糖的状态。下列哪一项不是肠外营养的并发症A. 切口难以愈合B. 低血糖C. 电解质紊乱D. 微量元素缺乏E. 气胸正确答案A答案解析肠外营养的并发症包括气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺 部位感染、导管败血症、肠源性感染苒酮性高渗性高血京性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害 等。全胃肠外营养支持患者可能发生的最严重的代谢并发症是A. 髙钾血症B. 低钾血症C. 肝功能异常D. 高血糖高渗性非酮性昏迷E. 高氨血症正确答案D答案解析髙血糖髙渗性非酮性昏迷相对于其他四个选项来说最容易导致患者死亡，为最严重的并 发症。要素饮食的护理，下列错误的是A. 注意无菌操作B. 滴注的营养液保温在3840CC. 从小量、高浓度开始滴注D. 保持口、鼻或造痿口的淸洁E. 详细记岀入量正确答案C答案解析要素饮食从小量、低浓度开始滴注。长期胃肠外营养的病人置管的部位是A. 手部静脉B. 足部静脉C. 股静脉D. 上腔静脉E. 下腔