陈梅斯心胸外科个案护理——食道癌

1、目录introduction 相关简介 23anatomy and physiology相关解剖和生理 35case profile 个案描述 512identification of patients problem护理问题 1215pharmacology 主要的药物 1519conclusion个案收获 19reference 相关文献 19introduction 相关简介 食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2。全世界每年约有22万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下

2、发病者有增长趋势1。食道癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。一、症状1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕

3、消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。6.中期食道癌的典型症状:进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。 7.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合手

4、癌肿部位。8.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。9.其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。二、体征早期体征要缺如。晚期可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。三、食道癌

5、的发病主要因素(1)亚硝胺类：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。(2)食管粘膜的损伤：长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，也可能是致癌因素之一。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。(3)霉菌致癌因素：用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。(4)微量元素和营养不良：食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼

6、及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。 营养不良摄入动物蛋白不足和维生素ab2c缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发故这不可能是一个主导因素(5)遗传因素：食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但食管癌绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。四、治疗方法以手术治疗为主，辅助以放射、化学药物等综合治疗。手术和放射治疗是食管癌的主要治疗手段，80%患者都需进行放疗2。因放疗的损伤较少，受食管临近重要组织和器官的限制小，其适用范围比手术广。食管癌为心胸外科常见的疾病，而

7、且食管癌的对病人的伤害比较大，病情复杂食管临近很多重要组织和器官，在治疗和护理这些病人时，稍微不当就可能造成很严重的后果，如在做手术时，食道伤口吻合不好，后期的注意又没注意到的话，就有可能造成食道瘘，而引发全身感染。这时更加讲究思维的开阔与灵活观察，所以熟悉对食管癌病人的护理可以使我们以后的护理工作有好大的帮助，而且更加可以锻炼我们护理的整体逻辑思维与应变能力。通过对这个护理个案的研究，可以完成以下的学习目标：（1）能讲出食管癌的临床症状。 （2）了解引发食管癌的主要因素有哪些。 （3）了解食管癌的的治疗方法。 （4）熟悉食管癌的临床表现。 （5）熟悉食管癌术后吻合口瘘的表现。 （6）掌握食管

8、癌术后饮食的护理。 （7）掌握胸腔闭式引流的护理。anatomy and physiology相关解剖和生理食道上端在第6颈椎下缘与咽相接，下与胃的贲门相续，全长约40cm。食道分为上、中、下3段，亦即颈段、胸段和腹段：1颈段：长约5厘米，是指由食管开始端至颈静脉切迹平面的一段，其前方为气管，后方为椎体前的筋膜。气管与食管的两侧间沟有左、右喉返神经。食管两旁有颈部大血管。2胸段：长约15厘米，上接食管颈段，下至横膈肌食管裂孔。气管分叉前，食管直接位于气管后方；气管分叉后，左支气管跨过食管，自此而下，食管位于心包及左心房后方。3腹段：长约1-3厘米，上接胸段，下接胃贲门部，穿膈肌食管裂孔后向腹主

9、动脉左前方走行，与肝左叶后缘相邻。前、后迷走神经干分别紧靠食管前后方。食管还有三个生理狭窄：第一狭窄：位于食管起始处，即环状软骨下缘。正对第6颈椎下缘，距中切牙15cm。第二狭窄：位于左主支气管及主动脉弓处，约平第4、5胸椎之间的平面。距中切牙约25cm。第三狭窄：位于横膈膜肌的食管裂孔处。约平第10胸椎平面。距中切牙3540cm。这些狭窄是食管异物易滞留的部 位，也是食管癌的好发部位。早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。病理

10、形态分型（）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的 1/ 左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占 1/ 左右，癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。（）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌

11、的 1/ ，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。组织学分型（）鳞状细胞癌：最多见。（）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 （）未分化癌：较少见，但恶性程度高。 食

12、管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。我院的例食管癌，例作了病理学检查，其中鳞状细胞癌占、腺癌、未分化癌、其他癌。 鳞癌he染色case profile 个案描述：（一）入院的原因：患者，男，73岁，2010年11月16日入院。主诉：进行性吞咽困难2周。患者于2周前无明显诱因开始出现吞咽硬物困难，且症状进行性加重，无伴恶心、呕吐，无伴发热胸闷，无伴腹痛、腹泻症状，就诊于中山大学孙逸仙纪念医院门诊诊断为食道癌。今为进一步治疗入住心胸外科。患者自发病以来精神一般，胃纳较差，二便正常。自觉近期体重略有减轻。（二）过去史：患肺结核30余年，正规吃药治愈。发现高血压3余年，最高约1

13、57/85mmhg。否认“糖尿病，冠心病、哮喘”等慢性病史，否认“血吸虫，肝炎”等传染病史，否认重大手术，外伤史，否认食物，“pg”过敏史，无输血史及血制品使用史。原籍出生并长大，否认疫区、疫水接触史，预防接种随当地进行。已戒烟10余年，不嗜酒，否认其他特殊不良嗜好。否认家族有类似疾病及其他遗传病史。（三）心理社会状态： 适龄结婚，夫妻关系好，爱人及子女均健在。与爱人子女住，一家人关系融洽。（四）护理评估：入院时t36.4，p70次/分，r20次/分，bp152/79mmhg.神志清，疲倦，体检合作，对答切题，全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑、紫癜、无肝掌、颈前潮红、蜘蛛痣。全

14、身浅表淋巴结未扪及肿大、触痛。头颅，五官无畸形，双眼活动正常，瞳孔等大等圆，对光反射好，直径3mm，耳鼻无异常分泌物，口唇无苍白，发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，口腔无溃疡，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸骨无压痛，双侧胸廓无畸形，无压痛、包块。双肺活动度稍下降，呼吸音清，双侧对称，未扪及干湿啰音及胸膜摩擦音，心尖搏动位置正常，心界不大，心率126次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音及额外心音，腹部膨隆，greyturner征及cullen征（），未见胃肠及蠕动波，腹肌软，宫底于剑突下6cm可扪及，可触及不规则弱宫缩，剑突下及左中上腹压痛（），反跳痛（），肝脾肋下未

15、及，murphys征（），肝肾区无扣痛，麦氏点无压痛，移动性浊音（），肠鸣音听诊难，未闻及血管杂音脊柱，四肢关节无红肿，畸形，活动好，下肢无水肿，四肢肌力正常，深反射正常，病理征（）。患者诉家族中没有人有过食管方面的疾病；没有糖尿病，心血管疾病、哮喘等病史；没有乙肝等传染病史；没有食物及pg等药物过敏史；已婚已育，适龄结婚，夫妻关系好，爱人及子女均健在。与爱人子女住，一家人关系融洽。（五）相关检查：入院后，完善相关检查，具体如下：11月18日电子胃镜检查示：食管距门齿29cm可见一环壁肿物，以前壁为甚，大小约2.01.8cm,表面充血肿胀，取活检数块送病理检查。电子胃镜用于食管癌的诊断有着重要

16、意义，它不仅可使检查者直接看到癌肿，还可进行肿瘤活检获得病变的病理诊断。在电子胃镜下，早期食管癌的表现为食管黏膜有局限性糜烂，或黏膜充血，边界较为清楚；有的表现为有粗糙的小颗粒、小结节或小溃疡。对食管癌的早发现，早治疗有重要意义。另外，胃镜检查对中晚期食管癌的确诊率达到 100%，内镜下具有突出的肿块，深溃殇及食管腔狭窄，容易辨认诊断。11月18日病理活检病理诊断：食道鳞状细胞癌（中度分化）。在当前所有肿瘤的诊断方法中，病理诊断确实最为可靠。肿瘤的良恶性，属于哪种类型，分化如何，都可以通过病理活检检查得到最后确诊。结合临床表现，病理活检基本上是诊断癌症的金标准，食管癌也不例外。该病例中，病理活

17、检结果与临川表现相符合，可以确诊食管癌。11月18日心电图检查示：窦性心律，室心率62次/分。心电图大致正常。由于病人是73岁的老人，因此常规要做心电图检查，检查患者有无明显的心功能不好，不能耐受手术及麻醉者。11月25日胸部ct平扫+增强示：中段食管癌并纵膈肺门多发淋巴结转移，不排除侵及双侧支气管。双侧胸膜粘连增厚。双上肺纤维，增殖结核灶。双肺改变符合慢支。ct 检查可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。ct 检查还可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，有无并发转移等。同时，c

18、t 检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。该病例此项检查可见有纵膈肺门多发淋巴结转移，应针对具体情况确定手术的范围。12月1日查消化肿瘤系列示：癌胚抗原10.1ng/mlcea是一种广谱肿瘤标志物，虽然不能作为诊断某种恶性肿瘤的特异性指标，但在恶性肿瘤的鉴别诊断，病情监测，疗效评价等方面，仍有重要临床价值。正常参考值是05.0 ngml。患者的cea上升，对食道癌的确诊有重要作用。12月2日心脏超声检查示：各房室腔大小正常，室间隔与左室壁厚度正常，运动协调，个瓣膜形态、结构未见明显异常。由于患者年龄较大，在进行癌症根治手术前，确认患者在心脏方面有无手术禁忌症，以应变突发情况。此项检查无

19、发现异常。12月2日肺功能检查示：肺通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能良好。评估患者手术的耐受力及术后发生并发症的可能性。12月3日查腹部b超示：肝、胆、胆管、胰腺形态大小正常、未见明显异常。b超检查对食管癌的诊断，主要是辅助作用，检查腹部主要是通过b超声像检查患者癌症细胞有无脱落或者转移至腹部，有无腹内脏器转移，特别要检查有无肝转移，若出现肝转移，则要考虑是iv期病人，晚期食管癌预后较差。以调整治疗方案。该病人可以暂时可排除肝转移的可能。12月3日查双锁骨上淋巴结b超示：双侧锁骨上淋巴结肿大，左侧最大约17.818.3mm，右侧最大约4.64.5mm，边界清，规则。意义同上。查患者

20、的双锁骨上淋巴结主要是通过检查以确定患者癌症有无转移，而查双锁骨上淋巴结的原因是当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结。而双锁骨上淋巴结是距离食道比较近的浅表淋巴结，因此，查双锁骨上淋巴结b超对判断食道癌有无转移有一定的临床意义。由b超可以看出该病人可能淋巴结转移。必须做进一步的检查以确定有无淋巴结转移，从而进一步确定手术方式和治疗方案。12月3号查头部ct平扫+增强示：未见异常强化灶。 排除病人食道癌脑转移的可能。12月3日ect检查示：全身骨显像清晰，对比度良好。未见异常。恶性肿瘤病人通过该检查可以早期发现骨转移病灶，而该病例患者全身骨显像未见异常，可排除癌症骨转移的可能。12月6日上

21、消化道造影检查示：中段食道癌。检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损和梗阻程度。食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管黏膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄，不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常等均为食管癌的重要征象，检查可辅助诊断食管癌。12月16日病理活体组织检验示：食道鳞状细胞癌（中度分化），侵至外膜。隆突下、食道中段、左支气管旁、主肺a旁淋巴结转移癌。由于ct检查发现有纵膈肺门多发淋巴结转移，进而进行多处病理活体检验，可判断恶性肿瘤生长、侵犯、转移的程度和范围，以及对疾病的发展程度。检验确诊患者的隆突下、食道中段、左支气管旁、主肺a旁淋巴

22、结转移癌。确定化疗方案。12月17日食管造影示：“中段食管癌术后”复查：吻合口约位于t4水平造影剂通过通畅，未见明确造影剂外漏征象。左侧胸腔胃，左侧中等量积液，左上肺增值性结核灶。左上腹斑片状致密造影，考虑为肠内造影剂残留。患者于12月10日行中段食管癌根治术，此项检查主要是检查术后的有无并发吻合口瘘、吻合口狭窄。吻合口瘘多在手术后4-6天发生，但也有迟至手术后10天或更晚发生者。一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。检查无发现有食管漏的征象，证明患者术后恢复良好。12月17日x线胸部正侧位示：原中段食管癌术后7日复查，左侧中量胸积液。左

23、侧纵膈加宽，为术后改变。右上胸膜增厚，左上肺增殖性结核。此项检查也是术后复查的，但目的是检查患者有无肺部并发症、乳糜胸、单纯脓胸等并发症。检查所示，患者恢复良好。（六）入院后治疗：111月17日（1）完善相关检查：血常规，生化，急诊肝功，急诊心功，凝血常规，大便常规、小便常规等检查。211月18日继续完成相关检查，并为手术做好准备。具体如下：（1）电子胃镜检查+病理活检。（2）心电图检查。（3）加强营养支持治疗。3.12月1日（1）查消化肿瘤系列，辅助确诊。（2）继续加强营养支持治疗。4.12月2日继续完善检查，以确定有无手术禁忌症具体如下：（1）心脏超声检查。（2）肺功能检查。（3）腹部b超

24、检查。（4）继续加强营养支持治疗。5.12月3日继续完善检查，以确定手术方式与部位，具体如下：（1）查腹部b超。（2）查双锁骨上淋巴结b超。（3）查头部ct平扫+增强。（4）ect检查。（5）继续加强营养支持治疗。6.12月4日：（1） 做ppd皮试。（2） 继续加强营养支持治疗。7.12月6日（1）上消化道造影检查，以确定手术范围。（2）继续加强营养支持治疗。8.12月7日（1）ppd皮试结果示右手阴性，左手阴性。（2）术前使用抗生素，以减少术后感染的机会。（3） 继续加强营养支持治疗。9.12月8日（1）术前使用抗生素，以减少术后感染的机会。（2）继续加强营养支持治疗。10.12月9日（1

25、）术前备皮、配血、普鲁卡因皮试、番泻叶、禁食禁水。（2）术前使用抗生素，以减少术后感染的机会。（3）继续加强营养支持治疗。11.12月10日（1）拟在气管内全麻下行中段食道癌根治术。（2）术晨送手术前与鲁米那0.1mg，阿托品0.5mg im。（3）术前留置胃管。（4）手术带药孟德新2.0mg，水封瓶一个。（5）19:00安返病房，予吸氧及心电监测，留置胃管接负压袋，记引流量，留置胸腔引流管接水封瓶记引流量，留置尿管，记24小时出入量。（6）予舒欧婷6mg iv（7）予星诺0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴，孟德新0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴抗炎治疗。（8）予10%g

26、s1000ml+兰尼250ml+50%gs700ml+v佳林3支+脂溶性维生素2支+10%kcl30ml+胰岛素30u入袋静脉营养支持治疗。（9）禁食禁水。（10）测cvp bid。（11）一级护理。（12）氨溴索30mg，普米克令舒20ml雾化吸入。（13）沐舒坦150mg+nacl100mlbid静脉点滴。（14）奥西康40mg+ nacl100mlbid静脉点滴。（15）参芪扶正250ml静脉点滴。（16）胃复安10mg im。（17）伤口照灯。12.12月11日（1）予吸氧及心电监测，留置胃管接负压袋记引流量，留置胸腔引流管接水封瓶记引流量，留置尿管，记24小时出入量。（2）予星诺0.

27、2mg+nacl100mlbid静脉点滴，孟德新0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴抗炎治疗。（3）予10%gs1000ml+兰尼250ml+50%gs700ml+v佳林3支+脂溶性维生素2支+10%kcl30ml+胰岛素30u入袋静脉营养支持治疗。（4）禁食禁水。（5）测cvp bid。（6）一级护理。（7）氨溴索30mg，普米克令舒20ml雾化吸入。（8）沐舒坦150mg+nacl100mlbid静脉点滴。（9）奥西康40mg+ nacl100mlbid静脉点滴。（10）参芪扶正250ml静脉点滴。（11）胃复安10mg im。（12）伤口照灯。（13）患者脉率偏快，约111次/分

28、，教授查房后指示予0.9%盐水20ml+西地兰0.2mg iv。（14）尿量偏少，予速尿20mg iv。（15）予20%人血白蛋白静脉点滴，促进伤口愈合。（16）开塞露2支纳肛（17）予行气通便贴贴脐周。13.12月12日（1）停心电监测，留置胃管接负压袋记引流量，留置胸腔引流管接水封瓶记引流量。（2）予星诺0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴，孟德新0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴抗炎治疗。（3）予10%gs1000ml+兰尼250ml+50%gs700ml+v佳林3支+脂溶性维生素2支+10%kcl30ml+胰岛素30u入袋静脉营养支持治疗。（4）禁食禁水。（5）测cv

29、p bid。（6）一级护理。（7）氨溴索30mg，普米克令舒20ml雾化吸入。（8）沐舒坦150mg+nacl100mlbid静脉点滴。（9）奥西康40mg+ nacl100mlbid静脉点滴。（10）参芪扶正250ml静脉点滴。（11）胃复安10mg im。（12）伤口照灯。（13）患者脉率偏快，约111次/分，教授查房后指示予0.9%盐水20ml+西地兰0.2mg iv。（14）法安明0.1ml 皮下注射。（15）拔尿管。（16）开塞露2支纳肛（17）予行气通便贴贴脐周。（18）予20%人血白蛋白静脉点滴，促进伤口愈合。1412月13日（1）留置胃管接负压袋记引流量，留置胸腔引流管接水封瓶

30、记引流量，连接负压吸引。（2）予星诺0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴，孟德新0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴抗炎治疗。（3）予10%gs1000ml+兰尼250ml+50%gs700ml+v佳林3支+脂溶性维生素2支+10%kcl30ml+胰岛素30u入袋静脉营养支持治疗。（4）禁食禁水。（5）测cvp bid。（6）一级护理。（7）氨溴索30mg，普米克令舒20ml雾化吸入。（8）沐舒坦150mg+nacl100mlbid静脉点滴。（9）奥西康40mg+ nacl100mlbid静脉点滴。（10）参芪扶正250ml静脉点滴。（11）胃复安10mg im。（12）伤口照

31、灯。（13）患者脉率偏快，约111次/分，教授查房后指示予0.9%盐水20ml+西地兰0.2mg iv。（14）法安明0.1ml 皮下注射。（16）开塞露2支纳肛（17）予行气通便贴贴脐周。（18）予20%人血白蛋白静脉点滴，促进伤口愈合。1512月14日（1）留置胃管接负压袋记引流量，留置胸腔引流管接水封瓶记引流量，连接负压吸引。（2）予星诺0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴，孟德新0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴抗炎治疗。（3）予10%gs1000ml+兰尼250ml+50%gs700ml+v佳林3支+脂溶性维生素2支+10%kcl30ml+胰岛素30u入袋静脉营养支

32、持治疗。（4）禁食禁水。（5）测cvp bid。（6）二级护理。（7）氨溴索30mg，普米克令舒20ml雾化吸入。（8）沐舒坦150mg+nacl100mlbid静脉点滴。（9）奥西康40mg+ nacl100mlbid静脉点滴。（10）参芪扶正250ml静脉点滴。（11）胃复安10mg im。（12）伤口照灯。（13）患者脉率偏快，约111次/分，教授查房后指示予0.9%盐水20ml+西地兰0.2mg iv。（14）法安明0.1ml 皮下注射。（16）开塞露2支纳肛（17）予行气通便贴贴脐周。（18）予20%人血白蛋白静脉点滴，促进伤口愈合。1612月15日（1）留置胃管接负压袋记引流量。（

33、2）予星诺0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴，孟德新0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴抗炎治疗。（3）予10%gs1000ml+兰尼250ml+50%gs700ml+v佳林3支+脂溶性维生素2支+10%kcl30ml+胰岛素30u入袋静脉营养支持治疗。（4）禁食禁水。（5）二级护理。（6）氨溴索30mg，普米克令舒20ml雾化吸入。（7）沐舒坦150mg+nacl100mlbid静脉点滴。（8）奥西康40mg+ nacl100mlbid静脉点滴。（9）参芪扶正250ml静脉点滴。（10）胃复安10mg im。（11）伤口照灯。（12）患者脉率偏快，约111次/分，教授查房后

34、指示予0.9%盐水20ml+西地兰0.2mg iv。（13）法安明0.1ml 皮下注射。（14）拔除胸腔引流管。17. 12月16日（1）留置胃管接负压袋记引流量。（2）予星诺0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴，孟德新0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴抗炎治疗。（3）予10%gs1000ml+兰尼250ml+50%gs700ml+v佳林3支+脂溶性维生素2支+10%kcl30ml+胰岛素30u入袋静脉营养支持治疗。（4）禁食禁水。（5）二级护理。（6）氨溴索30mg，普米克令舒20ml雾化吸入。（7）沐舒坦150mg+nacl100mlbid静脉点滴。（8）奥西康40mg+

35、 nacl100mlbid静脉点滴。（9）参芪扶正250ml静脉点滴。（10）胃复安10mg im。（11）伤口照灯。（12）病理活体组织检验18.12月17日（1）予星诺0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴，孟德新0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴抗炎治疗。（2）予10%gs1000ml+兰尼250ml+50%gs700ml+v佳林3支+脂溶性维生素2支+10%kcl30ml+胰岛素30u入袋静脉营养支持治疗。（3）禁食禁水。（4）二级护理。（5）氨溴索30mg，普米克令舒20ml雾化吸入。（6）沐舒坦150mg+nacl100mlbid静脉点滴。（7）奥西康40mg+ n

36、acl100mlbid静脉点滴。（8）胃复安10mg im。（10）拔除胃管。（11）术后复查：食管造影、x线胸部正侧位。19.12月18日（1）予星诺0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴，孟德新0.2mg+nacl100mlbid静脉点滴抗炎治疗。（2）半流饮食。20.12月19日患者康复，已办理出院手续。identification of patients problem护理问题一、手术前护理诊断和护理目标护理措施护理评价1 焦虑 发现癌症，对癌症的恐惧和担心疾病的预后并对手术恐惧有关。护理目标：消除患者的紧张焦虑情绪，接受现实，配合治疗。（1） 亲切服务，带患者熟悉病房环境，消除

37、患者的陌生感。（2） 建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其在治疗过程中处于最佳身心状态。（3） 针对病人的心理状态加强情志护理，安慰患者，消除紧张、恐惧、抑郁、颓丧等心理，耐心进行解释、安慰和鼓励。（4） 建议家人陪护，关心，照顾病人。患者的紧张焦虑情绪，得到缓解，并接受现实，配合治疗。2.营养失调：低于机体需要量 与进食量减少，消耗增加有关。护理目标：患者的营养状况的到改善。（1）能口服时，鼓励患者多进食高热量、高蛋白、丰富的维生素易消化的流质或伴流质食物。（2）病人不能进食则静脉补充液体，电解质等营养，改善患者的营养状况。患者的营养状况的到改善。3.体液不足 与吞

38、咽困难，水分摄入不足有关。护理目标：患者的体液充足。（1）能吞咽流质时，鼓励患者多喝水，或者进食高营养易消化的汤水。（2）静脉补液，改善患者的水电解质平衡。患者没有出现体液不足。4.知识缺乏 与平时少接触有关食管癌的知识有关。护理目标：患者及家属理解食管癌的相关知识，积极配合治疗与护理。（1）向患者和家属讲解有关食管癌的理论知识、手术和药物治疗大致过程，使其了解急性食管癌的预后，稳定患者情绪，勇敢面对现实，主动配合治疗和护理。（2）向患者讲解食管癌的诱因，并进行健康宣教，鼓励患者多进食高营养食物，提高身体耐受力。患者表示理解，积极配合治疗与护理。ps:做好术前准备，具体如下：（1）胃肠道准备注

39、意口腔卫生；术前安置胃管和十二指肠滴液管；术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。（2）术前备皮，配血，普鲁卡因皮试。（3）术前练习教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。二、手术后护理诊断和护理目标护理措施护理评价1.疼痛 与手术后伤口有关。护理目标：患者的疼痛得到缓解，能安然入睡。（1）做好患者和家属的解释和安慰工作，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持。（2）遵医嘱打开镇痛泵镇痛。（3）若无法缓解疼痛，则遵医嘱给予盐酸曲马多镇痛治疗。患者疼痛得到缓解。

40、2.有感染的危险 与手术后伤口和禁食有关护理目标：患者无感染的症状，伤口恢复好。（1）密切观察患者的生命体征，特别是体温，注意有无发热表现。（2）保持伤口和伤口敷料的干洁，定时更换伤口敷料，密切观察伤口有无渗血渗液，有无红肿热痛等炎症表现。若发现伤口有渗血渗液，马上消毒伤口后更换敷料，更换敷料时戴无菌手套，专物专用，预防交叉感染。（3）红外线灯照射伤口，促进伤口愈合。（4）加强营养支持，静脉点滴营养液和点滴20%人血白蛋白，促进伤口愈合。（5）做好患者的口腔护理，预防口腔感染，做好会阴抹洗，防止尿道感染。（6）静脉点滴抗生素，抗感染。（7）在护理该病人的时候注意无菌操作。（8）尽早下床活动，预

41、防坠积性肺炎。患者无发生感染，伤口恢复好。3.体温过高 与术后伤口和机体应激有关护理目标：患者的体温波动减少，没有出现高热。（1）密切观察患者的生命体征，特别是体温，注意患者有无高热现象。（2）做好防感染措施，减少伤口感染的机会。（3）予冰敷。（4）患者若出汗，及时帮患者擦干或更换衣服，预防受凉感冒。患者没有出现高热情况。4.潜在并发症：肺不张，肺炎、吻合口瘘、出血，乳糜胸。护理目标：没有出现术后并发症。（1）保持胃肠减压管通畅术后2448h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留35天，以减少吻合口张力，以利愈合。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引

42、流通畅，准确记录引流量。（2）保持胸腔引流装置的通畅，固定好，防滑脱，密切观察胸腔引流量及性质胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理，准确记录引流量。如无异常，术后13天拨除引流管。（3）严格控制饮食食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。禁食期间，每日由静脉补液。术后一周内禁食，拔除胃管后，可进食少量水，每次60ml，如无腹痛腹胀，可逐渐增加，术后第1012日改无渣半流质饮食，但应注意防止进食过快，过热及过量。（4）观察吻合口瘘的症状食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困

43、难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则：胸膜腔引流，促使肺膨胀；选择有效的抗生素抗感染；补充足够的营养和热量。患者无出现并发症，恢复良好。5.有电解质紊乱的危险 与术后禁食呕吐等原因有关。护理目标：患者水电解质平衡，没有出现水电解质紊乱。（1）静脉点滴营养液，调节水，电解质的平衡。（2）遵医嘱静脉推注舒欧婷止吐。（3）给患者闻柠檬，减少头晕。（4）保持室内空气清新，减少因为外在因数导致患者不适。患者水电解质平衡，没有出现水电解质紊乱。6.便秘 与术后禁食，活动减少有关。护理目标：患者可自行排便（1） 开塞露2支纳肛。（2） 予行气通便贴贴脐周，促进胃肠

44、蠕动恢复。（3） 鼓励患者尽早下床活动。患者已排气，但未排大便。7.低效性呼吸型态 与术后多痰，胸部伤口，不敢咳痰，深呼吸有关。护理目标：能咳痰，无出现呼吸不良的情况。（1）给予中流量吸氧。3l/min改善肺通气。（2）予氨溴索30mg，普米克令舒20ml雾化吸入。（3）定时给患者翻身拍背排痰。（4）鼓励患者咳嗽咳痰。（5）教会病人有效咳痰，保护伤口咳痰，减轻咳嗽引起伤口疼痛。能有效咳嗽、排痰，呼吸顺畅。8. 有皮肤完整性受损的危险 与术后长时间卧床有关。护理目标：患者无出现压疮，皮肤完好。（1） 手术回来后给患者进行压疮评分，评分为28分。（2） 根据压疮评分予q2h翻身，防止皮肤受压时间过

45、长。（3） 上气垫床，保护受压皮肤。（4） 向患者与家属讲解翻身的重要性，以获得患者于家属的配合。（5） 鼓励患者尽早离床活动。（6） 加强营养，静脉补充营养。患者无出现压疮，皮肤完好，无破损。9.疲乏 与手术创伤和不能正常休息有关。护理目标：患者入睡良好，精神状态得到改善。（1）遵医嘱予镇痛药，减轻疼痛。（2）安置病人舒适体位，以便入睡。（3）提供舒适，安静的环境。（4）若无法入睡，遵医嘱予镇静药，促进入睡。患者入睡良好，精神状态逐渐改善。pharmacology 主要的药物1.沐舒坦适应症适用于急、慢性呼吸系统疾病(如急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺气肿、尘肺等)引起的

46、痰液粘稠、咳痰困难。本药注射剂亦可用于术后肺部并发症的预防性治疗及婴儿呼吸窘迫综合征(irds)的治疗用法用量预防治疗：成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次12安瓿，慢速静脉输注严重病例可以增到2安瓿。 6-12岁儿童：每天2-3次，每次1安瓿。 2岁以下儿童：每天3次，每次1/2安瓿。均为慢速静脉输注。 婴儿呼吸窘迫症（irds）的治疗：每日用药总量以婴儿体重计算，30mg/kg，每4次绐药。应使用注射器泵绐药，静脉注射时间至少5分钟。不良反应 轻微的上消化道不良反应曾有报道（主要为胃部灼热、消化不良和偶尔出现在的恶心、呕吐等）。 过敏反应极少出现，主要为皮疹。禁忌症已知对盐酸氨溴索或其

47、他配方成份过敏者不宜使用。注意事项：本注射液亦可与葡萄糖、颗糖、盐水或林格氏液混合静脉点滴使用。本品（ph5.0）不能与ph大于6.3的其它溶液混合，因为ph值增加会导致产生本品游离碱深沉本品可以延长环己巴比妥的催眠作用时间，加剧戊烯四唑的作用，不宜同时使用。 应单独给药，本品不宜与其他药物配伍给药。 动脉性出血不属生长抑素的适应证。 2. 兰尼复方氨基酸适 应 症各种原因导致的营养缺乏，营养失衡，或者需要补充氨基酸者。 用法用量静脉滴注，一次250500ml。不良反应可致疹样过敏反应，偶有恶心、呕吐、胸闷、心悸、发冷、发热或头痛等。禁忌症 严重肝肾功能不全、严重尿毒症患者和对氨基酸有代谢障碍

48、的病人禁用。 严重酸中毒、充血型心力衰竭患者慎用。注意事项 应严格控制滴注速度 本品系盐酸盐，大量输入可能导致酸碱失衡。大量应用或并用电解质输液时，应注意电解质与酸碱平衡。 用前必须详细检查药液，如发现瓶身有破裂、漏气、变色、发霉、沉淀、变质等异常现象时绝对不应使用。 3胃复安适应证镇吐药。胃复安注射液用于化疗、放疗、手术、颅脑损伤、脑外伤后遗症、海空作业以及药物引起的呕吐；用于急性胃肠炎、胆道胰腺、尿毒症等各种疾患之恶心、呕吐症状的对症治疗；用于诊断性十二指肠插管前用，有助于顺利插管；胃肠钡剂x线检查，可减轻恶心、呕吐反应，促进钡剂通过。 用法用量肌内或静脉注射胃复安注射液。成人，一次102

49、0mg，一日剂量不超过0.5mg/kg； 小儿，6岁以下每次0.1mg/kg。 614岁一次2.55mg。 肾功能不全者，剂量减半。 不良反应 较常见的不良反应为：昏睡、烦燥不安、疲怠无力。 少见的反应有：乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、容易激动。 用药期间出现乳汁增多，由于催乳素的刺激所致。 注射给药可引起直立性低血压。 大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），可出现肌震颤、发音困难、共济失调等，可用苯海索等抗胆碱药物治疗。 禁忌症（1） 下列情况禁用胃复安注射液： 对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者； 癫痫发作

50、的频率与严重性均可因用药而增加； 胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔，可因用药使胃肠道的动力增加，病情加重； 嗜铬细胞瘤可因用药出现高血压危象； 不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者。(2)下列情况慎用：肝功能衰竭时，丧失了与蛋白结合的能力；肾衰，即重症慢性肾功能衰竭使锥体外系反应危险性增加，用量应减少。注意事项妊娠b类。注射给药可能引起直立性低血压。 老年患者不宜长期应用。嗜铬细胞瘤、癫痫及进行放疗和化疗的乳腺癌患者以及胃肠出血者等禁用。药液遇光变成黄色至棕黄色后禁用。 4.甲硝唑适应症本品主要用于厌氧菌感染的治疗。用法用量静脉滴注成人常用量: 厌氧菌感染，静脉给药首次按体重15mg/kg(7

51、0kg成人为1g，即2瓶)，维持量按体重7.5mg/kg，每6-8小时静脉滴注一次。小儿常用量: 厌氧菌感染的注射剂量同成人。不良反应以消化道反应最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗，停药后自行恢复。禁忌症有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用。注意事项对诊断的干扰：本品的代谢产物可使尿液呈深红色。原有肝脏疾病患者，剂量应减少。本品可抑制酒精代谢，用药期间应戒酒，饮酒后可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状。若遇药液混浊、异物、瓶身破裂、轧口松动等，请勿使用。一次使用不完，禁止再用。5.20%人血白蛋白适应症 失血创伤、烧伤引起的休克 脑水肿及损伤引起的颅压升高。 肝硬化及肾病

52、引起的水肿或腹水。 低蛋白血症的防治。 新生儿高胆红素血症。 用于各种手术术后辅助治疗，为组织提供营养。用法用量 用法：一般采用静脉滴注或静脉推注。滴注速度应以每分钟不超过2ml为宜，但在开始15分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度； 用量：使用剂量由医师酌情考虑，一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品510g，隔46小时重复注射1次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品510g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。不良反应一般不会产生不良反应，偶可出现寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。禁忌症 对白蛋白有严重过