朱高血压药物治疗详细

1、u药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 u常用降压药物的种类和作用常用降压药物的种类和作用 特点特点 u联合用药的方法联合用药的方法 u优化联合治疗方案优化联合治疗方案 u高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病的药物选择的药物选择 药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 u1：小剂量开始：小剂量开始 u2：优先选择长效制剂：优先选择长效制剂 u3：联合应用：联合应用 u4：个体化：个体化 u小剂量小剂量：初始治疗时通常应采用较：初始治疗时通常应采用较 小的有效治疗剂量，并根据需要，小的有效治疗剂量，并根据需要， 逐步增加剂量。降压药物需要长期逐步增加剂量。降压药物需要长期 或终身应用，药物的安全性和患

2、者或终身应用，药物的安全性和患者 的耐受性，重要性不亚于或甚至更的耐受性，重要性不亚于或甚至更 胜过药物的疗效。胜过药物的疗效。 u尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂：尽可能使用一：尽可能使用一 天一次给药而有持续天一次给药而有持续24小时降压作小时降压作 用的长效药物，以有效控制夜间血用的长效药物，以有效控制夜间血 压与晨峰血压，更有效预防心脑血压与晨峰血压，更有效预防心脑血 管并发症发生。如使用中、短效制管并发症发生。如使用中、短效制 剂，则需每天剂，则需每天2-3次用药，以达到平次用药，以达到平 稳控制血压。稳控制血压。 u u联合用药联合用药：以增加降压效果又不增加不良：以增加降压效果又

3、不增加不良 反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时， 可以采用两种或多种降压药物联合治疗。可以采用两种或多种降压药物联合治疗。 事实上，事实上，2级以上高血压为达到目标血压常级以上高血压为达到目标血压常 需联合治疗。对血压需联合治疗。对血压160/100mmHg 或中危及以上患者，起始即可采用小剂量或中危及以上患者，起始即可采用小剂量 两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制 剂。剂。 u u个体化个体化：根据患者具体情况和耐：根据患者具体情况和耐 受性及个人意愿或长期承受能力受性及个人意愿或长期承受能力 ，选择适合患者的降压药物

4、。，选择适合患者的降压药物。 常用降压药物的种类和作用特点常用降压药物的种类和作用特点 u常用降压药物包括钙通道阻滞剂常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB ）、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 、血管紧张素受体阻滞剂（、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利）、利 尿剂和尿剂和B受体阻滞剂五类受体阻滞剂五类。以及由上述药。以及由上述药 物组成的固定配比复方制剂。此外，物组成的固定配比复方制剂。此外，a- 受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可 应用于某些高血压人群。应用于某些高血压人群。 u五大类降压药物均可作为初始和维持用药五大类降压药物

5、均可作为初始和维持用药 ，但不能简单地理解为可以不加选择地随，但不能简单地理解为可以不加选择地随 意使用药物，或五大类药物作为首选药物意使用药物，或五大类药物作为首选药物 的机会均等。相反，应根据患者的危险因的机会均等。相反，应根据患者的危险因 素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病 情况，合理使用药物，优先选择某类降压情况，合理使用药物，优先选择某类降压 药物，有时又可将这些临床情况称为强适药物，有时又可将这些临床情况称为强适 应证。应证。 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 u1主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道

6、发挥扩张 血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢 吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平 、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降 压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并 证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著 降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与

7、其他4类药联类药联 合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴 稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病 患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快 、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类 CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎 用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等用，如必须使用，则应慎重选择特定制

8、剂，如氨氯地平等 分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效 硝苯地平硝苯地平 u2临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主 要包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物，要包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物， 也可用于降压治疗，常见副作用包括抑也可用于降压治疗，常见副作用包括抑 制心脏收缩功能和传导功能，有时也会制心脏收缩功能和传导功能，有时也会 出现牙龈增生。出现牙龈增生。2-3度房室传导阻滞、心度房室传导阻滞、心 力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用 非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB前应详

9、细询问病史，前应详细询问病史， 应进行心电图检查，并在用药应进行心电图检查，并在用药2-6周内复周内复 查。查。 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） u作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张 素系统发挥降压作用。常用药包括卡托普利、依那普素系统发挥降压作用。常用药包括卡托普利、依那普 利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，在欧美国家利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，在欧美国家 人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类 药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管药

10、物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管 终点事件预防作用。终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂单用降压作用明确，对糖脂 代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降的降 压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴 心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合 征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为 持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者

11、可坚持服 药，不能耐受者可改用药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压。其他不良反应有低血压 、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用 有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平 。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女 血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARB） u作用机理是阻断血管紧张素作用机理是阻断血管紧张素1型受体发挥降压型受体发挥降压 作用。常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦作用。常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦 、

12、替米沙坦等，也在欧美国家进行了大量较大、替米沙坦等，也在欧美国家进行了大量较大 规模的临床试验研究，结果显示，规模的临床试验研究，结果显示， ARB可降可降 低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或 肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用 于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖 尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白 尿患者，以及不能耐受尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反的患者。不良反 应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾

13、，应应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应 注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭 窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。 u 利尿剂利尿剂u通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主 要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固 酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是 噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是 氢氯噻嗪和吲达帕

14、胺。氢氯噻嗪和吲达帕胺。PATS研究证实吲达帕胺治疗可研究证实吲达帕胺治疗可 明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如 氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.2525毫克）对代谢影响很小，与其他降毫克）对代谢影响很小，与其他降 压药（尤其压药（尤其ACEI或或ARB）合用可显著增加后者的降）合用可显著增加后者的降 压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压 、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性 高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关高血压的基础药物

15、之一。其不良反应与剂量密切相关 ，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾 ，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者 禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用， 后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等 u保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯 等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加 钾

16、的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或或 ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期 应用有可能导致男性乳房发育等不良反应应用有可能导致男性乳房发育等不良反应 B受体阻滞剂受体阻滞剂 u主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收 缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛 尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、 比索洛尔对比索洛尔对1受体有较高选

17、择性，因阻断受体有较高选择性，因阻断B2受体而产受体而产 生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官 、降低心血管事件风险。、降低心血管事件风险。B受体阻滞剂尤其适用于伴快受体阻滞剂尤其适用于伴快 速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感 神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的 不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等 ，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘，还可能影响糖、脂代谢。

18、高度心脏传导阻滞、哮喘 患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管 病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择 性性受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象 ，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压 反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。 a受体阻滞剂受体阻滞剂及及肾素抑制剂肾素抑制剂 u不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压不作为一般高血压

19、治疗的首选药，适用高血压 伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者 的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低 血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好 使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰 竭者慎用。竭者慎用。 u肾素抑制剂：为一类新型降压药，其代表药为肾素抑制剂：为一类新型降压药，其代表药为 阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平 ，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试，但对心脑血管事件

20、的影响尚待大规模临床试 验的评估。验的评估。 我国我国常见的复方中药制剂常见的复方中药制剂 u北京降压北京降压0号号 u 其组份为每片含氢氯噻嗪其组份为每片含氢氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸双，硫酸双 肼屈嗪肼屈嗪12.5mg，利血平，利血平0.1mg。性状：本品为薄膜衣片，。性状：本品为薄膜衣片， 除去薄膜衣后显黄色。除去薄膜衣后显黄色。 u 用于治疗轻、中度高血压，对重度高血压需与其它降压药合用。用于治疗轻、中度高血压，对重度高血压需与其它降压药合用。 u 用法及用量：用法及用量：0号：一次一片，一日一次。维持量每次号：一次一片，一日一次。维持量每次1片，每片，每

21、2 3日服药一次。日服药一次。 u 不良反应和注意：偶引起恶心、头胀、乏力、鼻塞、嗜睡等，减不良反应和注意：偶引起恶心、头胀、乏力、鼻塞、嗜睡等，减 少用量或停药后即可消失少用量或停药后即可消失 u 胃及十二指肠溃疡者慎用。手术需全身麻醉病人需术前停药胃及十二指肠溃疡者慎用。手术需全身麻醉病人需术前停药1周周 ，期间可换用其他降血压药物，期间可换用其他降血压药物 我国常见的复方中药制剂我国常见的复方中药制剂 u 珍菊降压片珍菊降压片 u 药品成份：珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁、氢氯噻嗪、盐酸可乐药品成份：珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁、氢氯噻嗪、盐酸可乐 定。定。 u 本品不宜作为高血压治疗首选药物

22、本品不宜作为高血压治疗首选药物 u 防止撤药反应：停用本品时应在防止撤药反应：停用本品时应在24天缓慢减量，以避免本品组天缓慢减量，以避免本品组 份盐酸可乐定的撤药反应。与份盐酸可乐定的撤药反应。与-受体阻滞剂合用后停药可增加盐受体阻滞剂合用后停药可增加盐 酸可乐定的撤药反应，如果已与酸可乐定的撤药反应，如果已与-受体阻滞剂合用，应先停用受体阻滞剂合用，应先停用- 受体阻滞剂，再停用盐酸可乐定。应避免与受体阻滞剂，再停用盐酸可乐定。应避免与-受体阻滞剂序贯给受体阻滞剂序贯给 药，因会引起或加重盐酸可乐定的撤药反应药，因会引起或加重盐酸可乐定的撤药反应 u 本品可能导致低钾血症、低钠血症、高钙血

23、症、低氯性碱中毒、本品可能导致低钾血症、低钠血症、高钙血症、低氯性碱中毒、 低氯低钾性碱中毒，引起糖耐量降低、血糖升高、高尿酸血症，低氯低钾性碱中毒，引起糖耐量降低、血糖升高、高尿酸血症， 使用本品可能使已有的水、电解质及代谢紊乱加重或恶化。使用本品可能使已有的水、电解质及代谢紊乱加重或恶化。 u 肝、肾功能异常者慎用，如必需使用时应严密监测肝肾功能及水肝、肾功能异常者慎用，如必需使用时应严密监测肝肾功能及水 、电解质平衡、电解质平衡 降压药的联合应用降压药的联合应用 u1意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的 基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血基本

24、方法。许多高血压患者，为了达到目标血 压水平需要应用压水平需要应用2种降压药种降压药 u2适应证：适应证：级高血压和（或）伴有多种危险级高血压和（或）伴有多种危险 因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往 往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物， 如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量 或可能需要或可能需要3种，甚至种，甚至4种以上降压药物种以上降压药物 联合用药的方法联合用药的方法 u1定义：定义：二药联合时，降压作用机制应具有互二药联合时，降压作用机制应具有互 补性，因

25、此，具有相加的降压，并可互相抵消补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消 或减轻不良反应。例如，在应用或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或或ARB 基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可 以达到甚至超过将原有的以达到甚至超过将原有的ACEI或或ARB剂量翻剂量翻 倍的降压幅度。同样的，加用二氢吡啶类钙通倍的降压幅度。同样的，加用二氢吡啶类钙通 道阻滞剂也有相似效果。道阻滞剂也有相似效果。 u 联合用药的方法联合用药的方法 u二氢吡啶类钙通道阻滞剂加二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEI或或ARB：前：前 者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断者具有直接扩张

26、动脉的作用，后者通过阻断 RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有 协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见 产生的踝部水肿，可被产生的踝部水肿，可被ACEI或或ARB消除。消除。 CHIEF研究表明研究表明,小剂量长效二氢吡啶类钙拮小剂量长效二氢吡啶类钙拮 抗通道阻滞剂加抗通道阻滞剂加ARB初始联合治疗高血压患者初始联合治疗高血压患者 ，可明显提高血压控制率。此外，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或或 ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交 感神经张力增加和心率加快的不良反

27、应。感神经张力增加和心率加快的不良反应。 联合用药的方法联合用药的方法 u钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂：钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂： 我国我国FEVER研究证实，二氢吡研究证实，二氢吡 啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿 剂治疗，可降低高血压患者脑卒剂治疗，可降低高血压患者脑卒 中发生风险中发生风险 联合用药的方法联合用药的方法 u二氢吡啶类钙通道阻滞剂（二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D- CCB）加）加受体阻滞剂：前者具受体阻滞剂：前者具 有的扩张血管和轻度增加心率的有的扩张血管和轻度增加心率的 作用，正好抵消作用，正好抵消受体阻滞剂的受体阻滞剂的 缩血管及减慢心率的作用。两药

28、缩血管及减慢心率的作用。两药 联合可使不良反应减轻。联合可使不良反应减轻。 优化联合治疗方案优化联合治疗方案 u我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：D- CCB加加ARB； D-CCB加加ACEI；ARB加噻嗪类利尿加噻嗪类利尿 剂；剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；加噻嗪类利尿剂；D-CCB噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂; D-CCB加加受体阻滞剂。受体阻滞剂。 u次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加b受受 体阻滞剂；体阻滞剂；a-受体阻滞剂加受体阻滞剂加b-受体阻滞剂；受体阻滞剂；DCCB 加保钾利

29、尿剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。加保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。 u 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病的药物选择的药物选择 u u高血压常伴发糖代谢异常。高血压高血压常伴发糖代谢异常。高血压 人群的糖尿病患病率平均为人群的糖尿病患病率平均为18%。 高血压也是糖尿病心血管和微血管高血压也是糖尿病心血管和微血管 并发症的重要危险因素。糖尿病一并发症的重要危险因素。糖尿病一 旦合并高血压，不仅使患者心脑血旦合并高血压，不仅使患者心脑血 管意外的风险显著增加（至少是单管意外的风险显著增加（至少是单 一高血压或糖尿病的两倍），更易一高血压或糖尿病的两倍），更易 于发生心肌梗死、脑血管意外及末于

30、发生心肌梗死、脑血管意外及末 梢大血管病，并加速视网膜病变以梢大血管病，并加速视网膜病变以 及肾脏病变的发生和发展，其死亡及肾脏病变的发生和发展，其死亡 风险将增加风险将增加7.2倍。倍。 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病的药物选择的药物选择 u1，降压治疗的目标降压治疗的目标： UKPDS研究显示，糖研究显示，糖 尿病合并高血压患者的收缩压每下降尿病合并高血压患者的收缩压每下降 10mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下，糖尿病相关的任何并发症风险下 降降12%，死亡风险下降，死亡风险下降15%。 ADVANCE 研究显示研究显示,药物治疗使平均血压降低药物治疗使平均血压降低5.6/2.2

31、mmHg，微血管或大血管事件发生率下降，微血管或大血管事件发生率下降 9%，心血管死亡率降低，心血管死亡率降低14%，全因死亡事，全因死亡事 件的相对危险性减少件的相对危险性减少14%。不过，。不过，最最近的近的 ACCORD研究表明，强化降压研究表明，强化降压(收缩压降至收缩压降至 120mmHg)较之常规降压治疗较之常规降压治疗(降至降至 140mmg)，患者并未进一步获益，而不良事，患者并未进一步获益，而不良事 件反而显著增加，提示降压治疗宜适度。经专件反而显著增加，提示降压治疗宜适度。经专 家多次讨论认为，一般糖尿病患者的降压目标家多次讨论认为，一般糖尿病患者的降压目标 是是130/8

32、0mmHg；老年或伴严重冠心病；老年或伴严重冠心病 的糖尿病患者血压目标是的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg 。 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病的药物选择的药物选择 u2药物的选择和应用药物的选择和应用 ：收缩压在收缩压在130-139mmHg或或 者舒张压在者舒张压在80-89mmHg的糖尿患者，可的糖尿患者，可以以 进行不进行不 超过超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制 钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压 不能达标，应采用药物治疗。血压不能达标，应采用药物治疗。血压14

33、0/90mmHg 的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗； 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病的药物选择的药物选择 u一般来说，糖尿病并发高血压患者的血压往往很难用一般来说，糖尿病并发高血压患者的血压往往很难用 一种降压药物控制到理想水平，因而临床上常联合用一种降压药物控制到理想水平，因而临床上常联合用 药治疗。联合用药在增强降压疗效的同时，通过降低药治疗。联合用药在增强降压疗效的同时，通过降低 用药剂量降低了不良反应的发生，更由于两药互补的用药剂量降低了不良反应的发生，更由于两药互补的 作用机制，使各自的不良反应得到抵消。在临床上最作用机制，

34、使各自的不良反应得到抵消。在临床上最 常用常用ACEI/ARB+CCB。CEI/ARB+CCB两者联合两者联合 应用更有利于改善内皮功能，减少内皮素应用更有利于改善内皮功能，减少内皮素-1（ET-1） 的合成与分泌，抑制血管收缩，而且能发挥较强的抗的合成与分泌，抑制血管收缩，而且能发挥较强的抗 动脉硬化作用。动脉硬化作用。ACEI可增加胰岛素的敏感性，合用时可增加胰岛素的敏感性，合用时 有利于控制血糖，降低蛋白尿，更有利于保护肾功能有利于控制血糖，降低蛋白尿，更有利于保护肾功能 。ACEI有扩张静脉的作用，从而抵消有扩张静脉的作用，从而抵消CCB扩张动脉扩张动脉 引起血液回流受阻的副作用，减轻

35、踝部水肿，在控制引起血液回流受阻的副作用，减轻踝部水肿，在控制 达标的同时，兼顾靶器官保护和对抗并发症的益处。达标的同时，兼顾靶器官保护和对抗并发症的益处。 两者联合应用降压效果好，副作用小，病人治疗依从两者联合应用降压效果好，副作用小，病人治疗依从 性好。性好。ACEI和和ARB根据临床需要可以互换。根据临床需要可以互换。 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病的药物选择的药物选择 u伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药 物治疗。首先考虑使用物治疗。首先考虑使用ACEI或或ARB，对肾，对肾 脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好脏有保护作用，且有改善糖、脂

36、代谢上的好 处；当需要联合用药时，也应当以其中之一处；当需要联合用药时，也应当以其中之一 为基础。为基础。 亦可应用利尿剂、亦可应用利尿剂、b受体阻滞剂或受体阻滞剂或 二氢吡啶类钙通道阻滞剂。利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂。利尿剂和b受体受体 阻滞剂宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血阻滞剂宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血 症或痛风的患者，慎用利尿剂；症或痛风的患者，慎用利尿剂； 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病的药物选择的药物选择 u反复低血糖发作的，慎用反复低血糖发作的，慎用b 受体阻滞剂，以免掩盖低血糖受体阻滞剂，以免掩盖低血糖 症状。有前列腺肥大且血压控症状。有前列腺肥大且血压控 制不佳的

37、患者可使用制不佳的患者可使用a受体阻受体阻 滞剂。血压达标通常需要滞剂。血压达标通常需要2个个 或或2个以上的药物联合治疗。个以上的药物联合治疗。 联合治疗的方案中应当包括联合治疗的方案中应当包括 ACEI或或ARB。老年糖尿病患。老年糖尿病患 者降压目标可适当放宽至者降压目标可适当放宽至 140/90mmHg 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病的药物选择的药物选择 u年年轻的男性糖尿病高血压患者，交轻的男性糖尿病高血压患者，交 感神经兴奋性常较高，心率常常较感神经兴奋性常较高，心率常常较 快，因而常选用快，因而常选用 ACEI/ARB/CCB+受体阻滞剂受体阻滞剂 ，这样不仅能有效的控制血压，

38、而，这样不仅能有效的控制血压，而 且能将较快的心率降下来。且能将较快的心率降下来。 ACEI/ARB/CCB+小剂量利尿剂小剂量利尿剂 尤其适合中老年女性，中老年女性尤其适合中老年女性，中老年女性 常常伴有不同程度的水肿，加用利常常伴有不同程度的水肿，加用利 尿剂后效果尤佳。尿剂后效果尤佳。 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病的药物选择的药物选择 u一般来说，利尿剂首选吲哒帕胺，吲哒一般来说，利尿剂首选吲哒帕胺，吲哒 帕胺与氢氯噻嗪相比，前者对血糖、血帕胺与氢氯噻嗪相比，前者对血糖、血 脂代谢的影响相对要小。对于伴有高尿脂代谢的影响相对要小。对于伴有高尿 酸或伴低血钾的患者则不宜选择利尿剂酸或伴

39、低血钾的患者则不宜选择利尿剂 。应尽量避免利尿剂和。应尽量避免利尿剂和受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合 应用。对于难治性高血压可选用应用。对于难治性高血压可选用36种种 药物联合治疗，按药物联合治疗，按 ACEI/ARB+CCB+受体阻滞剂受体阻滞剂+利利 尿剂尿剂+ARB/ACEI+1受体阻滞剂顺序受体阻滞剂顺序 替加，一般来说都能取得良好疗效，如替加，一般来说都能取得良好疗效，如 降压效果仍不好，应进一步排除其他继降压效果仍不好，应进一步排除其他继 发性高血压可能发性高血压可能 u个体化个体化：根据患者具体情况和耐：根据患者具体情况和耐 受性及个人意愿或长期承受能力受性及个人意愿或长期承受能力

40、 ，选择适合患者的降压药物。，选择适合患者的降压药物。 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 u1主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张 血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢 吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平 、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降 压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并 证实以二

41、氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著 降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他4类药联类药联 合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴 稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病 患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快 、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类 CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎 用，如必须使用，则应慎重选择特定制