杨达宽统一思想提高认识

1、指导思想指导思想 o 为全面贯彻落实医药卫生体制改革精神，根为全面贯彻落实医药卫生体制改革精神，根 据当前深化医药卫生体制改革工作的要求，据当前深化医药卫生体制改革工作的要求， 结合公立医院改革重点，探索建立有中国特结合公立医院改革重点，探索建立有中国特 色的新型医院评审评价体系色的新型医院评审评价体系 o 范围：全国各级各类医院（卫医管范围：全国各级各类医院（卫医管【20112011】 7575号文件医院评审暂行办法第一章第三条）号文件医院评审暂行办法第一章第三条） 明确指出：各级各类医院均应当遵照本办法明确指出：各级各类医院均应当遵照本办法 参加评审参加评审 o 各级：部属、省、市（地）、

2、县、乡（镇）各级：部属、省、市（地）、县、乡（镇） o 各类：综合、专科各类：综合、专科 公立、民营、股份制公立、民营、股份制 营利性、非营利性营利性、非营利性 o 评审原则：坚持评审原则：坚持“政府领导、分级负责、社政府领导、分级负责、社 会参与、公平公正会参与、公平公正” o 评审工作方针：评审工作方针：“以评促建、以评促改、评以评促建、以评促改、评 建并举、重在内涵建并举、重在内涵” 新的关注点新的关注点 o 医院系统管理和整体服务水平医院系统管理和整体服务水平 o 科室质量管理的作用科室质量管理的作用 o 质量监控指标数据的应用质量监控指标数据的应用 o 持续质量改进的机制持续质量改进

3、的机制 基础理念基础理念 n 组织应持续改进系统以超越顾客的需要与期望。组织应持续改进系统以超越顾客的需要与期望。 n “世界上最大的空间，就是改进的空间！世界上最大的空间，就是改进的空间！” n 真正的品质管理必须从领导层做起。真正的品质管理必须从领导层做起。 n 尊重员工，相信他们具有主观能动性并充满创尊重员工，相信他们具有主观能动性并充满创 新思想。新思想。 n 数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上。数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上。 n 组织必须以组织必须以“顾客至上顾客至上”为理念，采取团队形为理念，采取团队形 式运作。式运作。 评审重点评审重点 医疗品质和医疗服务诚效，

4、将医改任务完医疗品质和医疗服务诚效，将医改任务完 成情况作为重要指标，围绕成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、质量、安全、 服务、管理、绩效服务、管理、绩效”，体现，体现“以病人为中心以病人为中心” 和和“以人为本以人为本”，对病人、员工的人文关怀，对病人、员工的人文关怀 评审员的工作原则评审员的工作原则 o 由国家转变成由国家转变成“国家医院评审员国家医院评审员” o 以评审标准为主导以评审标准为主导 o 以数据和案例为依据以数据和案例为依据 o 以医院管理体系为着眼点以医院管理体系为着眼点 o 独立评审独立评审 评审员的关键产出评审员的关键产出 o 采集现场评审指标的客观数据采集现场评审

5、指标的客观数据 o 确认医院提供的原始数据的真实性确认医院提供的原始数据的真实性 o 现场评审指标的分级结果现场评审指标的分级结果 o 第三方评审数据分析的印证第三方评审数据分析的印证 o 日常统计指标数据分析的印证日常统计指标数据分析的印证 o 现场评审的现场反馈报告现场评审的现场反馈报告 评审员的素质要求评审员的素质要求 o 基本条件基本条件 o 能够熟练掌握现场评审标准，运用包括追踪能够熟练掌握现场评审标准，运用包括追踪 检查法在内的各种现场评审方法检查法在内的各种现场评审方法 o 正确判读第三方评审数据分析、日常统计指正确判读第三方评审数据分析、日常统计指 标数据分析和医院自我评审数据

6、分析报告标数据分析和医院自我评审数据分析报告 o 根据拟评医院特点，设计现场评审方案根据拟评医院特点，设计现场评审方案 评审员由专家库中随机抽取，进行培训评审员由专家库中随机抽取，进行培训 o 对评审员的基本要求：对评审员的基本要求： n 善于学习，热爱评审工作善于学习，热爱评审工作 n 公平公正，诚实认真公平公正，诚实认真 n 严格依靠标准，依据标准，避免偏颇严格依靠标准，依据标准，避免偏颇 o 工作纪律：工作纪律： n 不允许复印，一切材料要上交不允许复印，一切材料要上交 n 不允许索取被评医院资料不允许索取被评医院资料 n 不允许随便议论评审意见不允许随便议论评审意见 n 不允许现场评议

7、结束后渲染、议论不允许现场评议结束后渲染、议论 o 保密要求：保密要求： n 访谈工作，无论访谈到谁，不要外传访谈工作，无论访谈到谁，不要外传 n 评审员要守口如瓶，注意保密工作评审员要守口如瓶，注意保密工作 n 资料的回收，所搜集的一切资料要回收、上交资料的回收，所搜集的一切资料要回收、上交 n 评审结束时，净身出户评审结束时，净身出户 评 审 理 念 o 此次医院评审工作强调由过去的各专业技术此次医院评审工作强调由过去的各专业技术 评价，向评价，向”以病人为中心以病人为中心“的医院系统性评的医院系统性评 价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件 条件达标

8、，转向对医院内涵建设的评价条件达标，转向对医院内涵建设的评价 o 整个评审标准整个评审标准 n 横看是一章一章内容横看是一章一章内容 n 纵看是一个一个系统纵看是一个一个系统 n 标准标准ABCD均有递进关系均有递进关系 n 章与章之间均有内在联系章与章之间均有内在联系 n 系统与系统之间均有系统性关系系统与系统之间均有系统性关系 评审导向 o 强调医院的主动性强调医院的主动性 o 只有医院不断反省，医疗质量与安全问题才只有医院不断反省，医疗质量与安全问题才 能持续被发现及改善能持续被发现及改善 o 要求医院建立医疗质量与安全内控机构，及要求医院建立医疗质量与安全内控机构，及 时监测发现医疗质

9、量与安全问题（直接、间时监测发现医疗质量与安全问题（直接、间 接及潜在的）接及潜在的） o 对监测到的异常值或现象，医院应能及时发对监测到的异常值或现象，医院应能及时发 现并采取措施，确保医疗质量与安全现并采取措施，确保医疗质量与安全 评审目标 o 通过评审：促进医院实现通过评审：促进医院实现“三个转变三个转变”，达到，达到“三三 个提高个提高” o 三个转变：一个在发展方式上，由规模扩张型向质三个转变：一个在发展方式上，由规模扩张型向质 量效益型转变；二在管理模式上，从粗效型的行政量效益型转变；二在管理模式上，从粗效型的行政 化管理向精细的信息化管理转变；三在投资方向上，化管理向精细的信息化

10、管理转变；三在投资方向上， 医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变， 提高医务人员收入水平提高医务人员收入水平 o 三个提高：提高效率，通过资源纵向流动提升服务三个提高：提高效率，通过资源纵向流动提升服务 体系整体绩效；提高质量，以临床路径为抓手加强体系整体绩效；提高质量，以临床路径为抓手加强 医疗质量管理医疗质量管理 o 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动 医务人员的积极性医务人员的积极性 检查方法检查方法 o 追踪检查法追踪检查法 o 逐项核查逐项核查 o 文档审查文档审查 o 数据分析数

11、据分析 o 人员访谈人员访谈 o 明查与暗访明查与暗访 o 追踪患者、专项管理系统，而非部门追踪患者、专项管理系统，而非部门 o 员工参与为主员工参与为主 o 以开放式问题发问以开放式问题发问 o 追踪方法学的操作追踪方法学的操作 o 了解制度、流程、与实际操作过程了解制度、流程、与实际操作过程 o 确认矛盾处：标准符合程度、写与做的一致确认矛盾处：标准符合程度、写与做的一致 程度程度 追踪方法学的目标追踪方法学的目标 o 评估组织系统，而非单一部门评估组织系统，而非单一部门 o 评估医院内的团队协作评估医院内的团队协作 o 深入一线工作人员，了解每一天一线深入一线工作人员，了解每一天一线 o

12、 如何学习理解新评审标准如何学习理解新评审标准 追踪过程追踪过程 o 住院患者中，医疗服务横跨多科住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者多单元者 o 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 o 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员， o 对照实际标准规范对照实际标准规范 o 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问 题还是组织系统问题题还是组织系统问题 o 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相 关文件关文件

13、o 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能 力及资格力及资格 追踪实例追踪实例 o 质量数据应用质量数据应用 n 质量与安全管理组织质量与安全管理组织 n 医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会 n 各质量相关委员会各质量相关委员会 n 质量管理部门质量管理部门 n 各职能部门各职能部门 n 科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组 追踪法与传统检查法的区别追踪法与传统检查法的区别 o 新的病人系统焦点：新的病人系统焦点： n 以患者为中心，约定的服务标准以患者为中心，约定的服务标准 n 依循系统整体的标准及过程合而为一，相互关依

14、循系统整体的标准及过程合而为一，相互关 连到整体连到整体 o 过去的部分功能焦点：过去的部分功能焦点： n 部门焦点是以行事每一部门为主部门焦点是以行事每一部门为主 n 依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整 体关系体关系 追踪法与传统检查法的区别追踪法与传统检查法的区别 o 新的病人系统焦点：新的病人系统焦点： n 面谈焦点在系统及过程面谈焦点在系统及过程 n 质量改进质量改进 o 过去的部分功能焦点：过去的部分功能焦点： n 以问题及回答方式而谈以问题及回答方式而谈 n 质量控制质量控制 追踪访查工具追踪访查工具 o 追踪主线及要点追踪主线及要点

15、o 追踪地图追踪地图 o 追踪检查表追踪检查表 o 追踪资料收集表追踪资料收集表 o 改进建议汇总表改进建议汇总表 学习标准学习标准 o 看框架看框架 o 要通读要通读 o 悟理念悟理念 o 抓重点抓重点 o 学方法学方法 o 先知后行，持续改进先知后行，持续改进 三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版） 三级儿童医院评审标准三级儿童医院评审标准（20112011年版）年版） 三级眼科医院评审标准三级眼科医院评审标准（20112011年版）年版） 三级肿瘤医院评审标准三级肿瘤医院评审标准（20112011年版）年版） 三级妇产医院评审标准三级妇产医院评审标准（2

16、0112011年版）年版） 三级心血管病医院评审标准三级心血管病医院评审标准（20112011年版）年版） 三级精神病医院评审标准三级精神病医院评审标准（20112011年版）年版） 三级传染病医院评审标准三级传染病医院评审标准（20112011年版）年版） 三级口腔医院评审标准三级口腔医院评审标准（20112011年版）年版） 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（20122012年版）年版） 卫生部医管司已出台卫生部医管司已出台1010类医院评审标准类医院评审标准 新一轮评审工作的依据、标准和细则新一轮评审工作的依据、标准和细则 二、三级综合医院评审标准二、三级综合医院评审标准 试图探

17、索新指标新体系新方法新理念试图探索新指标新体系新方法新理念 o 探索更为科学的指标和标准体系探索更为科学的指标和标准体系 o 探索改进现场的检查与评价方法探索改进现场的检查与评价方法 o 探索建立动态的质量与信息监测探索建立动态的质量与信息监测 o 探索持续改进的管理方法与理念探索持续改进的管理方法与理念 二、三级综合医院评审标准二、三级综合医院评审标准（2011年版）年版） 涵盖的内容与产生的背景涵盖的内容与产生的背景 符合医改政策与医改的总体目标；符合医改政策与医改的总体目标； 涵盖了近几年来的法律办法规范；涵盖了近几年来的法律办法规范； 有强大的国际安全质量运动背景；有强大的国际安全质量

18、运动背景； 采用了国际公认的医院评价标准；采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心以安全质量为主线；以病人为中心以安全质量为主线； 使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。 设计思路与方法设计思路与方法 o 新的新的标准标准在在设计思路上是按照基本标准；核设计思路上是按照基本标准；核 心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。 o 采纳采纳PDCAPDCA循环的管理思想，坚持质量的持续循环的管理思想，坚持质量的持续 改进。改进。 o 在使用标准与评价方法上在使用标准与评价方法上 采用审核自查报采用审核自查报 告；现场追踪检查；数据分析；

19、社会评价与告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与 周期性评价及专项检查相结合的方法。周期性评价及专项检查相结合的方法。 细则标准类别细则标准类别 o 基本标准项目基本标准项目 n 适用于所有二、三级综合医院适用于所有二、三级综合医院 o 核心标准项目核心标准项目 n 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最 基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条 款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗 安全与患者权益的标准，列为安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）核心（重点） 标准标

20、准”。 o 可选标准项目可选标准项目 n 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任 务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的 项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 结果表达结果表达 -优秀优秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能不适用，是指卫生行政部门根据医院功能 任务未批准的项目，或同意不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 三级医院细则条款设置三级医院细则条款设置 o 标准共设置标准共设置7章章73节节37

21、8条标准与监测指条标准与监测指 标标 o 第第1-6章共章共67节节342条条636款标准，其中款标准，其中 设立设立“核心条目核心条目”共共48条条 ，用，用“”表达；表达； o 第第7章共章共6节节36条监测指标，共条监测指标，共29条。条。 二级综合医院评审标准细则（2012版） o 二级综合医院评审标准细则（二级综合医院评审标准细则（2012年版）年版）适适 用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可 参照使用。参照使用。 o 本标准共设置本标准共设置7章章69节节356条标准与监测指标。条标准与监测指标。 o 第一章至第六章共第一章至第六

22、章共63节节321条标准，用于医院自条标准，用于医院自 我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 o 第七章共第七章共6节节35条监测指标，用于对二级综合医院条监测指标，用于对二级综合医院 的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后 的追踪评价。的追踪评价。 o 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未 达到合格达到合格C及以上要求，势必影响医疗安全与患者及以上

23、要求，势必影响医疗安全与患者 权益的标准，列为权益的标准，列为“核心条款核心条款”63条条，带有标，带有标 志志 o 第五条第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统各级各类医院评审标准由卫生部统 一制订。一制订。 o 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工 作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵 循循“内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降”的原则，的原则， 适当调整标准并报卫生部备案。适当调整标准并报卫生部备案。 o 评审为四年一个周期评审为四年一个周期 o 首先医院要开展不少于首先医院要开展不少于6个月

24、的自评工作，并向有个月的自评工作，并向有 评审权势卫生行政部门提出评审申请，提交评审申评审权势卫生行政部门提出评审申请，提交评审申 请材料请材料 o 卫生行政部门在受理后，由评审组织组建评审小组，卫生行政部门在受理后，由评审组织组建评审小组， 在规定时间内完成评审工作，评审工作由四部分组在规定时间内完成评审工作，评审工作由四部分组 成：成： n现场评审（这重点），三天完成现场评审（这重点），三天完成 n书面评审书面评审 n医疗信息统计评价（医疗信息统计评价（DRGS) n社会评价（委托第三方完成）社会评价（委托第三方完成） o 现场评价：现场评价： o 标准：标准：2011年版三级综合医院评审

25、标准实年版三级综合医院评审标准实 施细则，只查施细则，只查16章共章共67节节342条条636款款 标准标准 o 636条款中有条款中有48款为核心指标款为核心指标 三级医院评审达标指标三级医院评审达标指标 基本标准基本标准核心条款核心条款 CBACBA 甲等甲等90%60%20%100%70%20% 乙等乙等80%50%10%100%60%10% 关关 注注 政策规范的落实政策规范的落实 第一章第一章 坚持医院公益坚持医院公益 一、医院设置、功能和任务符一、医院设置、功能和任务符 合区域卫生规划和医疗机合区域卫生规划和医疗机 构设置规划的定位和要求构设置规划的定位和要求 二、科学规范的医院内

26、部管理二、科学规范的医院内部管理 机制机制 三、承担公立医院与基层医疗三、承担公立医院与基层医疗 机构对口协作等政府指令机构对口协作等政府指令 性任务性任务- -核心标准核心标准1 1 四、应急管理四、应急管理- -核心标准核心标准1 1 五、临床医学教育五、临床医学教育 六、科研及其成果六、科研及其成果 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区 域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求 二、科学规范的内部管理机制 三、承担政府指令性任务 四、应急管理-2 五、临床医学教育及科研 六、具有承担公立医疗卫生中心功 能任务的能力和资源（可选，县医 院为必选）-3-3

27、 核心核心条款条款5 5条条 按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方 集集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为 ，确保基本药物得到优先合理使用。，确保基本药物得到优先合理使用。 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公根据中华人民共和国传染病防治法和突发公 共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病 的发现、救治、报告、预防等任务。的发现、救治、报告、预防等任务。 根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院

28、基 本运行状况医疗技术、诊疗信息和临床用药监测、本运行状况医疗技术、诊疗信息和临床用药监测、 信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理二、门诊流程管理 三、急诊管理三、急诊管理- -核心标准核心标准1 1 四、住院、转诊、转科服务流程四、住院、转诊、转科服务流程 管理管理 五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益六、患者的合法权益- -核心标准核心标准1 1 七、投诉管理七、投诉管理 八、就诊环境管理八、就诊环境管理 第二章第二章 医院服务医院服务 一、预约诊疗服务（可选，县医院

29、一、预约诊疗服务（可选，县医院 为必选）为必选） 二、门诊流程管理二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理-4-4 四、住院、转诊、转科服务流程管四、住院、转诊、转科服务流程管 理理 五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理 六、六、保障保障患者合法权益患者合法权益-1-1 七、投诉管理七、投诉管理-2-2 八、就诊环境管理八、就诊环境管理 核心核心条款条款7 7条条 第二章第二章 医院服务医院服务 （一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训 、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，、胜任急诊工作的医务人员，配置急救

30、设备和药品， 符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求 。 （一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实 行行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、，设立或指定专门部门统一接受、 处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 （五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 20112011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。 一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患

31、者身份-1 二、确立在特殊情况下医务人员之间有二、确立在特殊情况下医务人员之间有 效沟通的程序、步骤效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术三、确立手术安全核查制度，防止手术 患者、手术部位及术式发生错误患者、手术部位及术式发生错误-1 四、执行手卫生规范，落实医院感染控四、执行手卫生规范，落实医院感染控 制的基本要求制的基本要求-1 五、加强特殊药物的管理，提高用药安五、加强特殊药物的管理，提高用药安 全全 六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度-1 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外 事件发生事件发生 八、防范与减少患者压疮发生八、

32、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件-2 十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全 核心核心条款条款6 6条条 o一、确立查对制度，识别患者一、确立查对制度，识别患者的的 身份身份- -核心标准核心标准1 1 o二、确立在特殊情况下医务人员二、确立在特殊情况下医务人员 之间有效沟通的程序、步骤之间有效沟通的程序、步骤 o三、确立手术安全核查制度，防三、确立手术安全核查制度，防 止手术患者、手术部位及术式发止手术患者、手术部位及术式发 生错误生错误- -核心标准核心标准1 1 o四、执行手卫生规范，落实医院四、执行手卫生规范，落实医院 感染控制

33、的基本要求感染控制的基本要求 o五、特殊药物的管理，提高用药五、特殊药物的管理，提高用药 安全安全 o六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度 o七、防范与减少患者跌倒、坠床七、防范与减少患者跌倒、坠床 等意外事件发生等意外事件发生 o九、妥善处理医疗安全（不良）九、妥善处理医疗安全（不良） 事件事件- -核心标准核心标准1 1 o十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全 第三章第三章 患者安全患者安全 医院管理评价指南医院管理评价指南20082008版版 按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的 手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的

34、保障与有效手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效 的监管措施。的监管措施。 一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持四、临床路径和单病种质量管理与持 续改进续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进十、中医管理与

35、持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病的管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理-1-1 四、临床路径与单病种质量管理与持续改四、临床路径与单病种质量管理与持续改 进进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进-1-1 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进-6-6

36、 七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进-4-4 八、重症医学管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进-4-4 九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可十三、精神科疾病的管理与持续改进（可 选）选） 医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类 管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定

37、报批。管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。 对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建 设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿 病室。病室。 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合 重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。 （三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术

38、 能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求，对重能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求，对重 症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上 医师主持与负责。医师主持与负责。 （四）（四）设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处于设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处于 完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练 掌握心肺复苏三个阶段的掌握心肺复苏三个阶段的ABCD ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件四步法技能，定

39、期评价对紧急事件 处理的反应性。处理的反应性。 （一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承（一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承 担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职 部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范 传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。. .。 。 十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进-6 十五、临床检验

40、管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进-2 十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进-2 十七、医学影像管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进-2 十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进-4 十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进-1 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县二十、血液净化管理与持续改进（可选，县 医院为必选）医院为必选） 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可 选）选） 二十三、病历（案）管理与持续改进二十三、病历（案）

41、管理与持续改进-2 核心核心条款条款3535条条 十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进 二十、介入诊疗管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进 二十一、血液净化管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进 二十二、临床营养管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进 二十三、医用氧舱管理与持

42、续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进 二十四、放射治疗管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十六、病历（案）管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部 医院中医院中药房药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的 要求。要求。 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合医师、药

43、师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合 理使用药品，并有监督机制。理使用药品，并有监督机制。 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物 处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管 理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 24 小时急诊检小时急诊检 验服务。验服务。 病理科设置、布局、设备设施符合病理

44、科建设与管理指南（试行病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行 ）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。 医学影像（普通放射、医学影像（普通放射、CTCT、MRlMRl、超声、核素成像等）部门设置、超声、核素成像等）部门设置、 布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊 疗需要，提供疗需要，提供 24 24 小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理二、护理

45、人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测 5.3.25.3.2（二）依据护士条例、护士守则、综合（二）依据护士条例、护士守则、综合 医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与 常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理 服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落 实到位。实到位。 一、依法执业-1 二、明确管理职责与决策执行机 制

46、，实行管理问责制-1 三、依据医院的功能任务，确定 医院的发展目标和中长期发展 规划 四、人力资源管理-1 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理-3 九、医学装备管理-1 十、院务公开管理 十一、医院社会评价-1 核心核心条款条款8 8条条 一、依法执业一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行二、明确管理职责与决策执行 机制，实行管理问责制机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确三、依据医院的功能任务，确 定医院的发展目标和中长定医院的发展目标和中长 期发展规划期发展规划 四、人力资源管理四、人力资源管理 五、信息与图书管理五、信息与图书管理 六、

47、财务与价格管理六、财务与价格管理 七、医德医风管理七、医德医风管理 八、后勤保障管理八、后勤保障管理 九、医学装备管理九、医学装备管理 十、院务公开管理十、院务公开管理 十一、医院社会评价十一、医院社会评价 核心核心条款条款6 6条条 第六章 医院管理 6.1.16.1.1 （一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政（一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政 部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 6.4.56.4.5（五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立（五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立 与

48、完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度 ，上岗前有职业安全防护教育。，上岗前有职业安全防护教育。 六、财务与价格管理六、财务与价格管理 （一）执行会计法、预算法、审计法、医院会（一）执行会计法、预算法、审计法、医院会 计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、 人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财 务管理部门集中统一管理经济活动。务管理部门集中统一管理经济活动。 各种制度规范

49、各种制度规范 o 医院消毒技术规范医院消毒技术规范 o 病历书写基本规范病历书写基本规范； o 手术安全核对制度手术安全核对制度； o 临床输血技术规范临床输血技术规范； o 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则； o 医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件报告暂行规定； 国务院各种法律法规国务院各种法律法规 o 国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南； o 中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法； o 国家突发公共卫生事件应急预案国家突发公共卫生事件应急预案 o 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 o 关于公立医院改革试点的指导意见关于公立医院改革

50、试点的指导意见 o 新医院评审标准含盖的新医院评审标准含盖的 o 各种法律政策规范共各种法律政策规范共60余部余部 强强 调调 整体评价整体评价 环节质量环节质量 持续改进持续改进 追踪检查法；临床路径；单病种质量管理追踪检查法；临床路径；单病种质量管理 追踪检查方法学追踪检查方法学 o 是一种检查过程质量管理的方法学是一种检查过程质量管理的方法学 n 通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以 全面评估医院服务的组织系统和程序全面评估医院服务的组织系统和程序 o 追踪者方法的两种类型：追踪者方法的两种类型： n 对病人的追踪者对病人的追踪者跟随病人跟随病

51、人 n 系统追踪者系统追踪者跟随系统跟随系统 “个案追踪个案追踪”体现以病人为中心的理体现以病人为中心的理 念念 o 用用“病人為中心病人為中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人” 实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院 整体的服务质量。整体的服务质量。 o 是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中 的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。 o 评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境 设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、设施，注重病人

52、的安全、权益及隐私的保护、 医院感染控制医院感染控制 。 “系统追踪系统追踪”体现系统管理的思想体现系统管理的思想 o 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程评价医院对医院评审标准与要点的遵从程 度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊 疗常规与操作规程的执行力）。如药物治疗疗常规与操作规程的执行力）。如药物治疗 管理管理如何处理好各个药物治疗管理功能，如何处理好各个药物治疗管理功能， 包括药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、包括药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、 调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院 的管理系统是否健

53、全、配套、周密、有无疏的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏 漏。漏。 药品质量追踪检查药品质量追踪检查 GMP生产 GSP经营 GRP注册 GDP配送GSP储存 GPP调剂 GCP临床试验 GFP处方 消费者 Consumers 追踪检查中员工的作用追踪检查中员工的作用 o 追踪检查中评审员会与员工广泛接触，了追踪检查中评审员会与员工广泛接触，了 解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况， 向涉及任何为患者服务的卫生技术人员以及向涉及任何为患者服务的卫生技术人员以及 后勤服务等人员询问的都是应能回答的标准后勤服务等人员询问的都是应能回答的标准 中相关应知

54、的基本问题。中相关应知的基本问题。 o 检查主要体现要素评审检查主要体现要素评审 o 医院定位是否准确医院定位是否准确 o 全面管理是否规范、科学全面管理是否规范、科学 o 职工参与度、院务公开及信息化程度职工参与度、院务公开及信息化程度 o 民主决策、科学决策民主决策、科学决策 我省评审中存在的主要问题我省评审中存在的主要问题 o 思想认识不一，行动反应各地各医院存在较思想认识不一，行动反应各地各医院存在较 大差异大差异 o 学习标准理解不透、尺度把握不准学习标准理解不透、尺度把握不准 o 理念尚未转变，观念陈旧理念尚未转变，观念陈旧 o 信息化程度不高，管理手段落后信息化程度不高，管理手段

55、落后 o 修改病历，做虚假材料等弄虚作假的行为不修改病历，做虚假材料等弄虚作假的行为不 同程度存在，搞形式主义，做表面工作个别同程度存在，搞形式主义，做表面工作个别 医院较为突出医院较为突出 管理过程、运行与标准的关系可以概管理过程、运行与标准的关系可以概 括为以下六个有没有括为以下六个有没有: 一、有没有规一、有没有规 二、有没有做二、有没有做 三、有没有果三、有没有果 四、有没有改四、有没有改 五、有没有效五、有没有效 六、有没有记六、有没有记 新的评审标准体现一个目标，就是体现维护新的评审标准体现一个目标，就是体现维护 患者的利益，确保患者的医疗安全和质量，将患者的利益，确保患者的医疗安

56、全和质量，将 评审标准落实于日常工作，每天做一点，四年评审标准落实于日常工作，每天做一点，四年 总体检总体检 谢谢！谢谢！ o 范围：全国各级各类医院（卫医管范围：全国各级各类医院（卫医管【20112011】 7575号文件医院评审暂行办法第一章第三条）号文件医院评审暂行办法第一章第三条） 明确指出：各级各类医院均应当遵照本办法明确指出：各级各类医院均应当遵照本办法 参加评审参加评审 o 各级：部属、省、市（地）、县、乡（镇）各级：部属、省、市（地）、县、乡（镇） o 各类：综合、专科各类：综合、专科 公立、民营、股份制公立、民营、股份制 营利性、非营利性营利性、非营利性 o 整个评审标准整个

57、评审标准 n 横看是一章一章内容横看是一章一章内容 n 纵看是一个一个系统纵看是一个一个系统 n 标准标准ABCD均有递进关系均有递进关系 n 章与章之间均有内在联系章与章之间均有内在联系 n 系统与系统之间均有系统性关系系统与系统之间均有系统性关系 设计思路与方法设计思路与方法 o 新的新的标准标准在在设计思路上是按照基本标准；核设计思路上是按照基本标准；核 心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。 o 采纳采纳PDCAPDCA循环的管理思想，坚持质量的持续循环的管理思想，坚持质量的持续 改进。改进。 o 在使用标准与评价方法上在使用标准与评价方法上 采用审核自查报采用审核自查报 告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与 周期性评价及专项检查相结合的方法。周期性评价及专项检查相结合的方法。 三级医院细则条款设置三级医院细则条