对当前新的肌松药的评价

1、武汉市第一医院 杨 悦 一、当前临床应用的肌松药 1、演变过程 2、肌松药分类 阻滞性质 失效 化学结构 1、1942年 开创麻醉新纪元 2、1982年 中时效肌松药应用于临床 （1）2ED95 外科肌松2040分钟 （2）残余肌松40%降至5% 3、1982年以后 （1）SCC缺点 （2）新药（快、短、小、不） （3）麻醉新技术和新设备(喉罩) 以阻滞性质分： 1、去极化肌松药： 琥珀胆碱 2、非去极化肌松药： 苄异喹啉类：多库氯铵、阿曲库铵、 顺式阿曲库铵、米库氯铵 甾类：潘库溴铵、哌库溴铵、 罗库溴铵、瑞库溴铵 2倍ED95量 超短时 短时 中时 长效 临床时效 68分 1520分 40

2、50分 75分 （T125%恢复） 恢复时间 15分 2030分 5070分 90180分 （T195恢复） 恢复指数 30分 （T125恢复 至75时间） 超短时超短时 短时短时 中时中时 长效长效 琥珀胆碱 米库氯铵 顺式阿曲库铵 右旋箭毒 瑞库溴铵 罗库溴铵 潘库溴铵 维库溴铵 多库氯铵 阿曲库铵 哌库溴铵 二、对琥珀胆碱评价 优点 存在问题 禁忌症 l起效 l消除 l时效 l酯酶分解 l去极化肌松 l不良反应 1、肌纤维成束收缩 肌痛、颅内压、眼内压、腹内压 2、心血管作用 （1）作用于N.M乙酰胆碱受体 （2）剂量与心肌变时变力性作用 3、高血钾 4、恶性高热 5、肌强直、咬肌僵硬

3、1、上运动精神元损伤 闭合性颅脑外伤、卒中、脑炎、严重帕金森氏病 2、下运动神经元损伤 脊髓损伤 3、多发性神经炎、格林巴利综合征 4、多元神经病、长期运动障碍、肌病 5、休克 6、烧伤、大面积创伤 7、严重腹腔感染、破伤风 琥珀胆碱的作用机制 神经肌肉接头模式图神经肌肉接头模式图 持续去极化作用对兴奋传递影响 去极化过程中街头旁区钠离子通道活性变化模式图。去极化过程中街头旁区钠离子通道活性变化模式图。 A：电压依赖性闸门；：电压依赖性闸门； B:时间依赖性闸门。时间依赖性闸门。 激活态：去极化初始时；激活态：去极化初始时； 失活态：持续去极化时失活态：持续去极化时 去神经支配后神经肌肉接头受

4、体变化 1、数量 增加 2、受体种类（不成熟型和神经元型AchR） 3、分布 接头后膜至整个肌纤维膜 乙酰胆碱受体示意图乙酰胆碱受体示意图 不同生理病理情况下，肌纤维膜乙酰胆碱 受体亚型分布的变化示意图。 三、国内最近应用的新肌松药 1、罗库溴铵 2、顺式阿曲库铵 3、美维库铵 一、决定起效因素 l与强度关系 l与结构关系 l血浆/靶浓度之间平衡 二、缩短起效 l加大药量 l预给药法 l研究新肌松药 l去极化肌松药和非去极化肌松药复合 l两种非去极化肌松药复合 同时复合（化学结构） 前后复合（消除） 1. 甾类单季铵 2. 非去极化 3. 起效快 4. 强度弱 5. 中时效 为维库溴铵1/6

5、ED95 0.3mg/kg（成人，拇内收肌） 0.35-0.4mg/kg（儿童） 1. 2ED95起效1-2分钟（拇内收肌） 2. 比维库溴铵，阿曲库胺快2.5倍 3. 维库溴铵6-8ED95起效与罗库溴铵2ED95一 样，但该药量的时效维库溴铵208分钟，罗 库溴铵40分钟。 4. 罗库溴铵0.4-0.5mg/kg起效60-180秒，喉 肌和拇内收肌起效一样，但对喉肌作用弱 5. 罗库溴铵0.8-1.2mg/kg，喉肌起效不及Scc 1. 2ED95临床时效24-43分钟，恢复指数9-10分钟， 恢复TOFR0.7 47-72分钟 2. 静滴维持95%肌松的量 10ug/kg/min（静脉麻

6、醉） 6 ug/kg/min（吸入麻醉） 2小时停药，恢复指数罗库溴铵20分钟，维库溴 铵26分钟 3. 单次给药后恢复时间肝衰和肾衰老年人均较成人 延长，婴儿比儿童长。 1. 罗库溴铵初量0.6mg/kg后追加0.225mg/kg6 次未出现蓄积，而维库溴铵4次出现蓄积 2. 静滴维持36小时出现恢复时间延长，要加 强监测 1. 取代Scc，2ED95 2. 60sec内插管不及Scc 3. 提高效果，合用异丙酚、氯胺酮、芬太尼 较硫喷妥钠好 4. 3-4ED95（0.9-1.2mg/kg）(曾用2.0mg/kg 而无不良心血管反应) 5. 困难气道，饱胃，返流误吸的选用要认真 观察 安全性

7、 迷走阻滞/肌松 5（R）,41(V) 植物神经阻滞/肌松 85（R） 100(V) 2ED95无MAP变化，而HR轻度增加 3ED95无明显血流动力学改变 组胺释放不明显，安全阈高（3-4ED95） 注射部位疼痛（清醒痛，诱导时肢体颤动） （利多卡因10-30mg iv 芬太尼 2ug/kg） 1. 罗库溴铵与维库溴铵相同，但没有3-OH代 谢产物 2. 主要由肝脏排出 3. 24小时经尿排出33% 4. 分布容积200ml/kg 5. 血浆清除率4-5mg/kg/min 6. 肝肾功能不好可延长时效降低清除率 顺式阿曲库铵 1. 苄异喹啉类 2. 非去极化 3. 中时效 4. 阿曲库铵药液

8、中15%为顺式阿曲库铵 5. 强度强，起效慢 6. 组胺释放显著少 1. 强度是阿曲库铵的4-5倍 2. ED95（阿曲库铵0.2-0.25mg/kg,顺式阿曲库 铵为0.05mg/kg） 3. 起效阿曲库铵2ED95 A3.2 0.3min，顺式 阿曲库铵5.2 0.3min 增加药量 1. 2ED95 5.2 0.3min 2. 4ED95 2.7 0.1min 3. 8ED95 1.9 0.1min 预给药 1. 1/10总药量5分钟后给予9/10总药量 2. 2ED95 2.9 0.8min 2ED95 2分钟优良率 A 95% Cis67% 加大Cis剂量2分钟优良率 3ED95（8

9、0-90%）4ED95(97%) 2ED95 44.8-50.0min 4ED95 68.3 2.4min 自然恢复与药量无关 单次给药（2-8ED95）或静滴，其恢复指数 均为13-15min及T1 5%恢复至T1 95%均是30- 33min 阿曲库铵 对植物神经节无作用 组胺释放（2ED95） 顺式阿曲库铵 8ED95不释放组胺 对植物神经节无作用 1. Hofmann消除产物 2. 中枢神经兴奋强 3. 通过血脑屏障 4. 有心血管作用 5. 消除依赖肝肾 1. 顺式阿曲库铵较阿曲库胺低5-10倍 2. 阿曲库铵曾有ICU应用后脑脊液浓度达 440ug/L，570ug/L增加发生癫痫的

10、发生率 3. 2ED95血浆浓度 Cis为20-38ug/L A为190-213ug/L Cis 4.7-5.3 A 5.5-6.1 V 5.3-5.6 R 2.9-5.0 Cis 22-35min A 21min 肝病清除增加16%但是消除半衰期不 变，肾衰Cis清除降低13%，时效不变。 美维库铵 1、非去极化 2、变异喹啉类 3、双季铵 4、短时效 5、三个异构体 顺=反 35%=40% 反=反 50%=60% 顺=顺 约10% 美维库铵 双酯型结构，酯酶分解 消除半衰期2分钟 顺=顺 消除半衰期 53 68分钟， 消除率 50 100ml/kg/min 少量经尿，胆汁排出 正常不依赖肝肾功能，但该酶由肝脏合成 （量，质） 美维库铵的药效 ED95：0.08mg/kg 起效：38分钟 T25%恢复：15分钟 恢复指数： 68分钟 T90%恢复：25分钟 3倍ED95起效：1.52.0分钟， 时效延长20% 气管插管量：0.2mg/kg，约90120秒 插管 静滴：510ug/kg/min 停药后由T50%恢复T95%：15分钟 不