病毒性肝炎的实验室检查与临床意义

1、病毒性肝炎的实验室检查与临床意义5瑶一弱0?328?吉林医学】993年第l4卷第6期病毒性肝炎的实验室检查与临床意义,si2.于晓春康熙雄谢风(白求恩医科大学第三临床学院检验科130021)病毒性肝炎是一种以肝脏损伤为主的全身性传染病,是由多种不同的病毒所引起迄今所知主要包括下列5个类型,即甲,乙,丙,丁和戊型.其中甲塑,戊型以及后来提出的己型肝炎临床上多为急性肝炎,很少有慢性化,预后良好.一,甲型肝炎甲型肝炎病毒(hav)经口感染,进入体内后引起急性甲型肝炎.平均潜伏期为4周,大部分病例在发病后6周可治愈,大约占0.51的病例发展为重症肝炎.该塑无慢型,一般不再感染.大约在感染后3周即潜伏期

2、终末期到急性期初期的短暂的时间内在粪便中可查到hav.血中是在潜伏期的最后的5天左右.个别在2周左右出现hav.在血中出现抗体的顺序是发病l周之内igm型甲垫肝炎抗体增加,发病2厨3周开始igg型抗体增加.igm抗体在1个月12个月(多数在3个月)内消失,但igg抗体能持续一生.发病3个月4个月之中可检查出iga型hav抗体甲肝病毒抗体效价在急性期与恢复期均可表示高值,只看抗体效价不能诊断急性甲型肝炎.另外要想测igm型甲肝病毒抗体应在发病后1周到1个月2个月之内测定为好甲型肝炎血清学诊断可在以下4项中任l项阳性即可确诊(1)急性肝炎患者血清中可测出抗一hav,igm和(或)血中hav抗原和(

3、或)rna阳性.(2)急性期早期粪便中和(或)血中hav抗原和(或)rna阳性.(3)急性肝炎早期粪便经免疫电镜检出hav颗粒者.(4)短期内hav的总抗体或igg效价持续上升者.从临床意义上把hav血清标志物分成抗原与抗体检查两大类.抗体的检查有特异i窟a,igm,igg和总抗体,抗原检查有其壳蛋白抗原检查和与此相应的分子生物学方法一rna检查法+即分子杂交法和pcr法等.1,havag(甲型肝炎病毒抗原)检测方法有夹心elisa或ria.发病前2周之内粪中有75为阳性,发病l周有l8呈用性,半月后很少见阳性.2,havrna(甲型肝炎病毒核糖核酸):检测方法有分子杂交法和pcr法等.其灵敏

4、度和特异性高于e1a和ria.健康人阴性,临床意义同上项.3,抗havigm抗体(havab-igm):用elisa和ria法检测havigm抗体病毒感染后1个月左右开始血中出现,在血中一般持续3个月6个月.步部分感染者抗一havigm仅呈短暂,另有一少部分感染者刚为抗一havigm应答”缺失”.这样患者可在粪便中检测havag和(或)havrna而确诊为甲型肝炎近年来有报道igm的再次出现,即大约有5患者有”复发”现象,使这些病例最终肝功能恢复正常,无慢性化.4,抗甲型病毒iga抗体(havabiga):检测方法有elisa和r1a甲肝患者粪便中hav在急性期初期消失后,可检出特异抗-hav

5、iga抗体.一般能持续4个月左右.在甲肝急性期和恢复期血中也可检出抗一haviga但在抗一havigg阳性成人很难查出血清抗一haviga.特异性抗一haviga有助于反映肝受损程度.5,抗甲肝病毒igg抗体(havablgg):检测方法主要有elisa和ria.血中4抗一havgg在havigm出现2周4周后在血中出现.因此在早期诊断中很少用检测havlgg抗体.igg抗体在急性期后半期才出现,因此一般不推荐用于临床患甲肝病人的免疫诊断.6,抗-hav总抗体(havab):检测方法有竞争固相抗原的el1sa或ria法.总抗体包括igm和igg以及a抗体.(1)第二次检测血清效价高于前次的4倍

6、以上者表示近期感染.(2)总抗体高,igm阳性表示近期感染.(3)总抗体高igm阴性表示既往感染过hav.二,乙型肝炎标记物检测1,乙肝表面抗原(hbsag):乙肝表面抗原是乙肝病毒(hbv)的表面抗原,hbsab阳性说明肝脏存在hbv的dna,即表示hbv的感染状态.在急性肝炎时出现在急性肝炎的发病之前,与gpt的恢复同时消失.携带者的hbsag滴度在hbeag阳性病例中高于himab阳性病例.在慢性肝炎病例,himag的增减略先于肝炎症状的好坏.2,乙肝表面抗体(hbsab):检测方法有eia和ria法.hbsab阳性表明既往有hbv的感染,现已治愈.一般hbs抗原和抗体不共存,但在敏感的

7、ria法测定时偶尔也共存.这种情况披解释成携带者有不同hbv亚型的重复感染,产生非中和抗体所致.3,乙肝e抗原(卸beag):乙肝e抗原是hbv核蛋白的抗原,hbv增殖时从感染肝细胞单独分泌到血中,以可溶性抗原的形式存在于血中.hbe抗原阳性表明血液中hbv多,感染力强.hbe抗原阳性的肝炎是活动性肝炎,hbe抗原的量可反复增高和减少.hbeag的增减伴随着gpt的变化,但两者无相关性.4,hbe抗体(hbeab):在急性肝炎恢复期和携带者急性发作后,hbcag消失后血中出现hbe抗体.这种现象称hbc抗原与hbe抗体的血清转化(seroconversion).携带者中hbe抗体阳性的病例hb

8、v量少,几乎不成?329?为感染源.5,hbc抗原,抗体系:hbcag存在于hbv核心部分和感染细胞核内,血液中一般不呈持离状态存在,一般方法无法测定.近年建立了测定方法,首先用抗一丑日v抗体吸附hbv颗粒,经开壳剂处理后的样品移入抗一him固相载体内,继按双抗体夹心法进行检测.此抗原阳性表示血中有感染性的完整hbv含量丰富,提示hbv复制活跃,传染性强,预后差,恶性化倾向高抗一hbc抗体是特异性igm,igg和iga三种抗体的总称.急性初次感染者可检出hbcl窑g(一),hbv1gm(+).在hbeag出现2周lo周后可检出hbe抗体,以后持续升高.急性感染后1年内抗体滴度有所下降,便维持时

9、间很长.高滴度抗一i”ibe表明肝细胞内hbv大量复制,肝细胞受损较重,传染性较强.低滴度抗一hbc阳性若同时抗一hbs阳性者,表示对hbv有一定免疫力,但抗一hbc抗体对乙肝并不显示有保护作用,抗一狂k持续阳性可长达数十年甚至保持终身.可用抗一hbc滴度,估计乙肝的转归及预后,判断hbv复制活跃程度和持续时间.用hbe抗体又可鉴别急性或慢性肝炎一般抗一hbcigm效价高,持续时河较短是急性肝炎,效价低而持续时间相对长,表明就是慢性肝炎.暴发型乙肝病程短,i”ibsag很快消失,很难检出,但在多数暴发型肝炎病人抗一hbeigm为阳性.抗一himiga在急性肝炎,慢性活动性肝炎时呈阳性.慢活肝加

10、肝硬化时89阳性,但在无症状hbsag携带者中仅占4.1,认为此抗体与肝损伤程度密切相关,即有此抗体,肝损伤程度高.6,hbvdna:检测方法有斑点杂交法和pcr法.hbvdna检查是直接反映hbv的存在其检测方法特异,灵敏,比如ria法检测血清hbsag灵敏度为10(pg),斑点法达10(pg),而pcr法达1o-330-水平(g),因此许多hbsag和hbeag阴性患者hbvdna可为阳性.三,丙型肝炎病毒(hcv)hcv是单链rna病毒.在肝组织和血液中病毒量甚少,目前用免疫法测不出抗原.临床上肝病中慢性化和恶性化倾向高而受到重视.hcv血清标志物的检测与意义:1,血中检出hcvrna:

11、检测方法为反转录pcr法.感染者血中hcv平均滴度为1o10cid/ml,用hcvrna有助于早期出现(即抗体尚在阳性期)急慢性丙型肝炎有临床诊断意义.连续观测中转阴说明预后较好,也可用于干扰素的疗效评价.2,抗一hcv抗体,用二抗体夹心法eia和ria测定.临床用于判断肝炎的病毒是否hcv,还是复合感染在急性肝炎中甲肝居多,接近60,其次为乙肝占3o以上,丙肝却其占5多些,在慢性化,恶性化倾向上,比乙肝患者占上风.在慢性hbv患者中抗hcv阳性率达34.8hcv不仅与hdv,还可与hbv,hdv和hcv双重,三重感染3,抗一hcv1gmi急性丙肝患者alt上升后4周内即可检出抗一hcvigm

12、,约持续l周4周.持续阳性预示转为慢性丙肝的可能性较高.目前hcv抗体试剂盒按着其抗原个数的不同而阳性率不同.初代试剂盒只包括非结构区的c1003,现己发展到非结构区511,33一c和超氧歧化酶(sod),c22等数个抗原,抗原个数越多的试剂盒阳性率越高.四,丁,戊型肝炎病毒丁型肝炎<hdv)为缺陷性病毒,是乙肝病毒(hbv)豹专性共生体,依赖嗜肝病毒帮助方能复制和传播.困传播途径与hbv相同.标记物可为hdvag,hdvrna,hi)igg等,一般在临床上与hbv标志物同时呈阳性.戊型肝炎:是由戊肝病毒经口传播感染可与甲肝相伴发生散在流行.常见甲戊肝炎合并感染病例,呈终身免疫.临床上可

13、有无黄疽型,黄疸型,急性暴发型和亚急性肝损伤等,戊肝病死率在一般病人中<5,孕妇患戊肝病死率可达lo39.五,临床选择临床上常用上述肝炎标记物来进行诊断,筛查和监测在考虑到急性肝炎的诊断时一般用hb-sag,抗一i-ibcigm,抗一havigm和抗一hcv,这样就基本上区别急性hbv,hav和hcv的感染,如抗一hcv阴性,但临床症状和体征提示为丙肝,应反复查抗hcv当然,要有条件可用探针法或pcr法来直接检查其病毒特异的dna或rna即可诊断病原病毒.筛查一般用于围产期和一些受检对象的免疫力的检查围产期应该用hbsag和蛐beag检查目的在于hbsag阳性产妇将乙肝传给新生儿,hbaag和hbeag均为阳性的产