急性脑梗塞溶栓治疗护理

1、急性脑梗死溶栓治疗护理急性脑梗死溶栓治疗护理 12A病区病区 一、脑梗塞的定义一、脑梗塞的定义 脑梗死：又称脑梗死：又称缺血性脑卒中缺血性脑卒中 是指各种原因引起的脑部血是指各种原因引起的脑部血 液循环障碍，缺血、缺氧所液循环障碍，缺血、缺氧所 致的局限性脑组织缺血性坏致的局限性脑组织缺血性坏 死或软化。脑梗死约占全部死或软化。脑梗死约占全部 脑卒中的脑卒中的60%-80%。临床最。临床最 常见类型为脑血栓形成和脑常见类型为脑血栓形成和脑 栓塞。我国平均栓塞。我国平均12秒即有一秒即有一 人中风，每人中风，每21秒因中风死亡秒因中风死亡 1人人 二、脑梗塞的分型二、脑梗塞的分型 1.全前循环梗

2、死全前循环梗死 2.部分前循环梗死部分前循环梗死 3.后循环梗死后循环梗死 4.腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 三、脑梗塞的分类及病因三、脑梗塞的分类及病因 ( (一一) )非栓塞性脑梗塞的病因有：非栓塞性脑梗塞的病因有： 1 1动脉硬化动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血 栓。栓。 2 2动脉炎动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形 成血栓。成血栓。 3 3高血压高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破

3、裂，使血小板易于 附着和集聚而形成血栓。附着和集聚而形成血栓。 4 4血液病血液病 红细胞增多症等易发生血栓。红细胞增多症等易发生血栓。 5 5机械压迫机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭 塞的改变。塞的改变。 三、脑梗塞的分类及病因三、脑梗塞的分类及病因 ( (二二) )栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将 某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类：某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类： 1 1心源性心源性 一般发生在心

4、脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生 物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病风心病、心肌梗塞心肌梗塞、 先天性心脏病、心脏肿瘤、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏心脏手术等都易造成栓子脱落。尤手术等都易造成栓子脱落。尤 其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2 2非心源性非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都 是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子

5、的来源称为来源不是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不 明的脑梗塞。明的脑梗塞。 四、脑梗塞常见的发病机制四、脑梗塞常见的发病机制 堵塞小动脉，造成脑组织局堵塞小动脉，造成脑组织局 部供血不足，脑组织坏死部供血不足，脑组织坏死 血凝块（血栓）脱落，血凝块（血栓）脱落， 随血流到达脑部小动脉随血流到达脑部小动脉 脂质板块破裂，血栓形成脂质板块破裂，血栓形成。 五、脑梗塞的危险因素五、脑梗塞的危险因素 年龄（年龄（6060岁以上的人发病率高）岁以上的人发病率高） 性别（男性较女性多）性别（男性较女性多） 有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高血有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高血 脂血

6、症及脂血症及TIATIA病史病史 有无吸烟、酗酒。有无吸烟、酗酒。 六、临床表现六、临床表现 梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现 如下：如下： (1)(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小 时或时或1 12 2天内达到高峰。天内达到高峰。 (2)(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一 侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞 咽困难，说话不清，恶心、呕

7、吐等多种情况，严重者很快咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快 昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种 脑梗死是严重危及生命的急症脑梗死是严重危及生命的急症 脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害 非常敏感非常敏感! 30秒秒:脑代谢发生改变脑代谢发生改变 1分钟分钟:神经元功能活动停止神经元功能活动停止 5分钟分钟:脑梗死脑梗死 七、溶栓治疗七、溶栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死是脑梗死有效的治疗方法有效的治疗方法之一之一 作用作用: 恢复梗死区血流灌注恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带挽救缺血半暗

8、带 关键关键: 抓住治疗时机抓住治疗时机 掌握适应症掌握适应症 选择适当的药物选择适当的药物 七、溶栓治疗七、溶栓治疗 适适 应应 症症 1.1.发病发病6 6小时内，最好小时内，最好3 3小时内，小时内，部分病例可放宽部分病例可放宽 2.2.肌力肌力3 3级以下或失语（级以下或失语（6NIHSS256NIHSS25） 3.3.颈内动脉系统（颈内动脉系统（TACITACI和和PACIPACI）神清或轻度嗜睡者；）神清或轻度嗜睡者； 椎基底动脉系统（椎基底动脉系统（ POCI POCI ）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌 4.4.临床初步排除临床初步排除TIATIA和和LACILACI 5

9、.5.CTCT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6.6.正常凝血状态正常凝血状态 7.7.患者或家属签字同意者患者或家属签字同意者 七、溶栓治疗七、溶栓治疗 禁禁 忌忌 症症 1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3 月有头颅月有头颅 外伤史外伤史 ；近；近3周有胃出血或泌尿系统出血史周有胃出血或泌尿系统出血史 ；近；近2周有大型外科手术史；近周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位周内有不可压迫部位 的动脉穿刺史。的动脉穿刺史。 2、近、近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性小腔个月有脑梗死或心肌梗

10、死，但不包括陈旧性小腔 隙性梗死，并未遗留神经功能体征。隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 3、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 4、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形 、颅内肿瘤、颅内肿瘤 七、溶栓治疗七、溶栓治疗 禁禁 忌忌 症症 5、凝血功能异常、凝血功能异常 6、口服抗凝药，且、口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受小时内接受 过肝素治疗（过肝素治疗（APTT超过正常范围）。超过正常范围）。 7、血小板计数、血小板计数100000 血糖血糖2.7mmol/L 8、收缩压、

11、收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg. 9、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病 10、妊娠、妊娠 11、不合作、不合作 七、溶栓治疗七、溶栓治疗 溶溶 栓栓 药药 物物 选选 择择 重组组织型纤溶酶原激活物（重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA) -爱通力（规格：爱通力（规格：20mg/50mg) (药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用） 七、溶栓治疗七、溶栓治疗 溶溶 栓栓 前前 准准 备备 病情评估（意识、生命体征）病情评估（意识、生命体征）1 2 3 4 抽血、建立静脉通道抽血、建立静脉通

12、道 心电监护心电监护 患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理 七、溶栓治疗七、溶栓治疗 溶溶 栓栓 前前 准准 备备-医医 生生 最快速度判断脑卒中最快速度判断脑卒中 确定起病时间确定起病时间 体查（体查（OCSP分型、生命体征、分型、生命体征、NIHSS） 开验单（血常规血型、凝血四项、生化开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、项、ECG、CT单）单） 七、溶栓治疗七、溶栓治疗 溶溶 栓栓 前前 准准 备备-护护 士士 病情评估（意识、生命体征，病情评估（意识、生命体征，注意注意GCS评分和评分和R通畅通畅） 抽血、建立静脉通道抽血、建立静脉通道 心电监护心电监护 陪伴去做

13、陪伴去做CT 患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理 七、溶栓治疗七、溶栓治疗 溶溶 栓栓 用用 药药 Rt-PA（3小时内）小时内） 用量用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过次（最高剂量不超过90mg） 用法用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10 在在1-2分钟内立即静脉推注，其余分钟内立即静脉推注，其余90在在60分分 钟静脉滴注完毕，输注完毕后生理盐水冲管钟静脉滴注完毕，输注完毕后生理盐水冲管 七、溶栓治疗七、溶栓治疗 用用 药药 注注 意事意事 项项 用药前嘱病人解大小便用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存药品应

14、放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注（保证药物在规定时间内输注（加强巡视、用调速器、加强巡视、用调速器、 计算滴速计算滴速） 八、溶栓后的观察及护理八、溶栓后的观察及护理 生命体征的检测生命体征的检测 病情的变化检测病情的变化检测 观察出血征象观察出血征象 防止损伤及出血防止损伤及出血 八、溶栓后的观察及护理八、溶栓后的观察及护理 1、生命体征的检测、生命体征的检测 u密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断 溶栓效果及病情进展溶栓效果及病情进展 u测血压：测血

15、压：q15min2h，其后，其后q30min6h，其后，其后 60min16h静脉溶栓后维持血压低于静脉溶栓后维持血压低于 85/110mmHg；动脉溶栓后维持血压；动脉溶栓后维持血压 低于低于180/105mmHg。 u每每4h测量体温测量体温1次，一旦体温增高，次，一旦体温增高， 立即采取降温措施立即采取降温措施 u测脉搏和呼吸：测脉搏和呼吸：q1h12h，其后，其后 q2h12h；其后据病情定；其后据病情定 八、溶栓后的观察及护理八、溶栓后的观察及护理 2、病情的变化检测、病情的变化检测 uNIHSS评分（用于评价患者神经功能指标）评分（用于评价患者神经功能指标） 治疗前；治疗前； 治疗

16、后治疗后q1h6h，其后，其后q3h72h uBathel指数、改良指数、改良Rankin量表：治疗后量表：治疗后14、30、90天天 u详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的 体征变化，若临床体征加重或减轻，意体征变化，若临床体征加重或减轻，意 识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，识由清醒转为昏迷，说明病情有变化， 应立即通知医生。应立即通知医生。 u仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静 脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静 脉阻塞）脉阻塞） 评分项目评分项目得分得

17、分 1a.意识水平：意识水平：0 1 2 3 1b.意识水平提意识水平提 问：问： 0 1 2 1c.意识水平指意识水平指 令：令： 0 1 2 2.凝视：凝视：0 1 2 3.视野视野0 1 2 3 4.面瘫：面瘫：0 1 2 3 5.6.上下肢运动：上下肢运动： 0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢 0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下右下 肢肢 7.共济失调：共济失调：0 1 2 8.感觉：感觉：0 1 9.语言语言:0 1 2 3 10.构音障碍：构音障碍：0 1 11.忽视症：忽视症：0 1 2 NIHSS 神经功能缺损评分神经功能缺损评分 q

18、1h6h q3h72h 八、溶栓后的观察及护理八、溶栓后的观察及护理 3、观察出血征象、观察出血征象 u皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射 部位有无渗血部位有无渗血 u消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等 u泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿 u颅内出血：意识障碍加深等，头颅颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查检查（复查复查CT时机：时机： 如果病情出现恶化应及时复查如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高 血压、恶心和呕吐，停止使用血压、恶心和呕吐，停止使用

19、rt-PA，即刻，即刻CT检查。其余在发病后检查。其余在发病后24h复查复查 CT。）。） 八、溶栓后的观察及护理八、溶栓后的观察及护理 4、防止损伤及出血、防止损伤及出血 u避免不必要的触及病人，避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃小时内绝对卧床，避免插胃 管，用药管，用药30分钟内尽量避免插导尿管分钟内尽量避免插导尿管 u尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按 压压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及 时处理。时处理。 八、溶栓后的观察及护理八、溶栓后的观察及护理

20、 5、过敏反应观察过敏反应观察 u用药后用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿， 如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物 和糖皮质激素。和糖皮质激素。 八、溶栓后的观察及护理八、溶栓后的观察及护理 6、良好沟通：将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对、良好沟通：将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对 病情做好治疗和预后的配合。病情做好治疗和预后的配合。 7、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮 食，防止误吸。食，防止误吸。 8、为降低

21、患者的致残率，提高生活质量、为降低患者的致残率，提高生活质量 ，应制定适合患者的康复计划，并协，应制定适合患者的康复计划，并协 助患者有效的执行。助患者有效的执行。 八、溶栓后的观察及护理八、溶栓后的观察及护理 9、做好健康宣教、做好健康宣教 u提高对脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重提高对脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重 要性和必要性要性和必要性 u发病后立即就诊发病后立即就诊 u力争在力争在3-4.5小时治疗小时治疗“时间窗时间窗”内溶栓内溶栓 八、溶栓后的观察及护理八、溶栓后的观察及护理 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血全身出血 再闭塞再闭塞 药物过敏药物过敏 10、并发症、并发症 十、早期康复治疗十、早期