气腹的影像诊断

1、 气腹几乎均由胃肠道穿孔所致，气腹几乎均由胃肠道穿孔所致， 8090%因消化性溃疡穿孔。因消化性溃疡穿孔。立位胸片立位胸片可可 容易的查出膈下游离气体所以为首选影像容易的查出膈下游离气体所以为首选影像 检查方法。腹腔游离气体提示消化性溃疡检查方法。腹腔游离气体提示消化性溃疡 穿孔穿孔.患者典型临床表现为突发严重腹痛，患者典型临床表现为突发严重腹痛， 板状腹，弥漫压痛和反跳痛。许多患者无板状腹，弥漫压痛和反跳痛。许多患者无 消化性溃疡病史消化性溃疡病史.大部分患者临床和大部分患者临床和x线表线表 现明显，现明显，x线检查只用于证实诊断。线检查只用于证实诊断。 x线检查只用于证实诊断。线检查只用于

2、证实诊断。 当临床表当临床表 现不典型，特别是老年人，虚弱者或现不典型，特别是老年人，虚弱者或x线线 表现难以察觉时，诊断困难表现难以察觉时，诊断困难(Cina et al. 1994).虽然虽然x线检查可检出少量气体，但线检查可检出少量气体，但 并非所有消化性溃疡患者都可显示气体并非所有消化性溃疡患者都可显示气体 敏感度低于敏感度低于 60% (Lee et al. 1993, Maull and Reath 1984).其他疾病亦可引起腹腔其他疾病亦可引起腹腔 游离气体，游离气体，其中大肠梗阻盲肠穿孔最常见其中大肠梗阻盲肠穿孔最常见 (表表 1). 因肠管显著充气扩张，临床和因肠管显著充气

3、扩张，临床和x均均 可将盲肠穿孔与消化性溃疡穿孔予以区别可将盲肠穿孔与消化性溃疡穿孔予以区别 (见见 11on p.198)。 阑尾炎或憩室炎肠穿孔通常因气体包含阑尾炎或憩室炎肠穿孔通常因气体包含 于发炎的穿孔周围组织中，不引起腹腔游离于发炎的穿孔周围组织中，不引起腹腔游离 气体气体.患者右或左下象限痛，应考虑这些诊断患者右或左下象限痛，应考虑这些诊断. 很少引起气腹、即使引起也无需手术的气腹很少引起气腹、即使引起也无需手术的气腹 包括肠壁囊样积气症或女性盆腔器官注气包括肠壁囊样积气症或女性盆腔器官注气.这这 些患者可有轻度腹痛和压痛些患者可有轻度腹痛和压痛.最后，腹部外科最后，腹部外科 手术

4、后游离气体存在手术后游离气体存在3-7天，可持续天，可持续2-3w.某某 些些x线表现会被误释为气腹，应注意熟悉以线表现会被误释为气腹，应注意熟悉以 避免不必要的手术。避免不必要的手术。 当穿孔迅速被网膜覆盖、穿孔进入当穿孔迅速被网膜覆盖、穿孔进入 小网膜囊、穿孔被腹腔粘连物分割为小小网膜囊、穿孔被腹腔粘连物分割为小 腔，或正常含气小肠穿孔等，游离气体腔，或正常含气小肠穿孔等，游离气体 x线常不能检出线常不能检出. CT常可检出这些少量常可检出这些少量 聚集的腔外气体聚集的腔外气体.经鼻胃管注气可增加消经鼻胃管注气可增加消 化性溃疡穿孔的检出率化性溃疡穿孔的检出率. 气腹的原因气腹的原因 消化

5、性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 (常为常为12指肠指肠) 胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔 (良性或恶性良性或恶性) 大肠梗阻引起盲肠穿孔大肠梗阻引起盲肠穿孔 盲肠或乙状结肠扭转盲肠或乙状结肠扭转 阑尾炎或憩室炎阑尾炎或憩室炎 (常见常见) 结肠镜和活检结肠镜和活检 手术后残气手术后残气 肠气囊症破裂肠气囊症破裂 纵隔积气延伸纵隔积气延伸 检查气腹有用的影像方法检查气腹有用的影像方法 立位胸片立位胸片 左侧卧位腹部片左侧卧位腹部片 侧位胸片侧位胸片 Pneumogastrogram鼻胃管充气鼻胃管充气 仰卧位腹平片仰卧位腹平片 (大块状游离气体大块状游离气体) CT 立位胸片：立位胸片： 腹腔游离气体最佳腹腔游

6、离气体最佳x线观察法是线观察法是立位胸立位胸 片，片，而非立位腹部平片。胸片比立位腹片而非立位腹部平片。胸片比立位腹片 能更好的检出膈下气体原因有二。能更好的检出膈下气体原因有二。 第第1、立位胸片，、立位胸片，x线束中心接近膈肌而非线束中心接近膈肌而非 中腹，因而平行于腹内气液平面中腹，因而平行于腹内气液平面 (图图 2). 第第2、腹片用于软组织曝光条件，膈下游离、腹片用于软组织曝光条件，膈下游离 气体被过度穿透而不显示气体被过度穿透而不显示(图图 3) 图图 2.立位立位 胸片比立位腹片能更好的检出膈胸片比立位腹片能更好的检出膈 下气体（简图略）下气体（简图略） A)立位腹片，立位腹片，

7、x线束斜向气液平，气液平不显示。且用软线束斜向气液平，气液平不显示。且用软 组织条件曝光，过黑。组织条件曝光，过黑。 B）立位胸片气液平平行于）立位胸片气液平平行于x线束，聚集的空气易与腹部线束，聚集的空气易与腹部 软组织区别。另外，用显示空气结构的条件曝光更易显示软组织区别。另外，用显示空气结构的条件曝光更易显示 气体。气体。 图图 3 膈下游离气体立位胸片比立位腹片显示的更好膈下游离气体立位胸片比立位腹片显示的更好 42岁男性突然弥漫性腹痛。无消化性溃疡史岁男性突然弥漫性腹痛。无消化性溃疡史.立位腹片阴性立位腹片阴性(A).但，但， 用高亮灯仔细观察用高亮灯仔细观察 ( , 右半膈下见游离

8、气体右半膈下见游离气体(箭箭).膈下气体难以看见膈下气体难以看见 是因为该部过度穿透且是因为该部过度穿透且x线束在该平面为斜射。胸片线束在该平面为斜射。胸片 (C)右侧清楚右侧清楚 显示游离气体显示游离气体 (箭头箭头). 游离气体亦可存在于左侧，难同胃内气体鉴游离气体亦可存在于左侧，难同胃内气体鉴 别别(箭箭). 左侧卧位腹部片：左侧卧位腹部片： 右半膈下游离气体容易判断，是由于右半膈下游离气体容易判断，是由于 该部主要为肝软组织占据该部主要为肝软组织占据. 左半膈下游离气左半膈下游离气 体常不能与胃内气体区别体常不能与胃内气体区别. 如怀疑左半膈下如怀疑左半膈下 游离气体应取左侧卧位几分钟

9、，使腹腔内游离气体应取左侧卧位几分钟，使腹腔内 气体向右迁移，再拍立位胸片观察右膈下气体向右迁移，再拍立位胸片观察右膈下 气体气体. 太虚弱的患者不能直立，取左侧位太虚弱的患者不能直立，取左侧位 水平侧腹片水平侧腹片 (A) 48岁女性卵巢癌转移，腹痛岁女性卵巢癌转移，腹痛1d.胸胸 片示右肺底线状肺不张和右半膈升高片示右肺底线状肺不张和右半膈升高, 未见游离气体。未见游离气体。 (B） 仰卧位腹部片正常仰卧位腹部片正常. (C)左侧卧位腹部片条件过高，报告左侧卧位腹部片条件过高，报告 无游离气体无游离气体. ( D)用高亮度观察邻近肝和右髂嵴处用高亮度观察邻近肝和右髂嵴处 见游离气体见游离气

10、体 (箭箭) 侧位胸片：侧位胸片： 图图9 气腹见于侧位胸片和腹部气腹见于侧位胸片和腹部CT. 30岁男性吸食岁男性吸食“crack”（爆裂的、发声的）（爆裂的、发声的） 可卡因后腹痛可卡因后腹痛. (A)立位胸片未显示游离气体立位胸片未显示游离气体. (B) 侧位胸片见少量游离气体侧位胸片见少量游离气体 (黑箭黑箭). (C)游离气体未上升至膈顶，仅见于侧位胸片游离气体未上升至膈顶，仅见于侧位胸片. (D)术前术前CT证实诊断证实诊断.游离气体位于肝前方游离气体位于肝前方 (上上 白箭白箭)肝门肝门 (下白箭下白箭).肝门邻近肝门邻近12指肠指肠r是消化是消化 性溃疡穿孔可见气腹的常见位置性

11、溃疡穿孔可见气腹的常见位置. Pneumogastrogram鼻胃管充气： 图 10鼻胃管注气显示气腹Pneumogastrogram. (A) 首次胸片仅显示左膈下新月形气体，气腹可疑(箭). (B) 鼻胃管注气300ml空气后胸片清楚显示右侧气腹(箭). 也可以令患者左侧卧位1015min后拍立位胸片(见图 4). 仰卧位腹平片仰卧位腹平片 (大块状游离气体大块状游离气体)： 仰卧位腹部片仰卧位腹部片 可显示块状气腹可显示块状气腹(Levine et al. 1991). 双双 肠壁征肠壁征(Rigler 征征), 由于肠壁内外有气，肠内外壁可见由于肠壁内外有气，肠内外壁可见 (图图 11

12、 和病例和病例 2, 图图9 on page 175).肝下面游离气体在肝下面游离气体在 肝镰状韧带处高度透亮或在肝左右叶之间隙形成三角形肝镰状韧带处高度透亮或在肝左右叶之间隙形成三角形 影称影称Doges cap sign总督帽征总督帽征. 患者仰卧气体聚集于肝患者仰卧气体聚集于肝 前方透亮区与肝重叠前方透亮区与肝重叠 (图图12) (Baker 1998, Baker 2000, Menuck and Siemers 1976). 图图 11盲肠扭转穿孔患者腹平片见大量游离气体盲肠扭转穿孔患者腹平片见大量游离气体. (A)患者患者 腹痛腹胀，仰卧位腹平片示右上腹肠管明显扩张提示盲腹痛腹胀，

13、仰卧位腹平片示右上腹肠管明显扩张提示盲 肠扭转肠扭转.( r右上象限局部观见腹腔内大量游离气体右上象限局部观见腹腔内大量游离气体. 内外内外 肠壁可见肠壁可见(白箭白箭). “双肠壁征双肠壁征” (Rigler 征征).另外游离气体另外游离气体 居于肝下缘下方居于肝下缘下方. 肝左右叶之间三角形切迹为肝左右叶之间三角形切迹为Doges cap sign总督帽征总督帽征 (黑箭黑箭).这一表现对不能站立患者特别这一表现对不能站立患者特别 有用有用.立位证实腹腔大量游离气体立位证实腹腔大量游离气体 (C) 最后游离气体位于膈顶中部下方仰卧位和立位腹部片出现园顶征最后游离气体位于膈顶中部下方仰卧位和

14、立位腹部片出现园顶征 (图图 5) 图图 5A 病例病例3立位腹片膈中顶下游离气体立位腹片膈中顶下游离气体(箭箭) 圆顶征圆顶征 图图 5B 鼻胃管注气后圆顶征鼻胃管注气后圆顶征(黑箭黑箭). CT：检查腹膜腔内游离气体高度敏感：检查腹膜腔内游离气体高度敏感 (Stapakis and Thickman 1992, Jeffrey et al. 1983, Maniatis et al. 2000, Rubesin and Levine 2003). 因患者仰卧气体聚集于肝前方和肝门因患者仰卧气体聚集于肝前方和肝门 (邻近邻近12指肠指肠). 用肺窗更容易将气体与脂肪和软组织进行区别用肺窗更容

15、易将气体与脂肪和软组织进行区别(图图 13). 图图 13 CT检查腹腔游离气体检查腹腔游离气体肺窗肺窗. (A) 软组织窗腹腔游离气体软组织窗腹腔游离气体(箭箭) 难同腹腔脂肪区别难同腹腔脂肪区别(箭头箭头). ( B） 肺窗肺窗, 气体气体 (箭箭)比脂肪比脂肪(箭头箭头)更透亮更透亮. 少量气体聚集于肝门部少量气体聚集于肝门部 (小黑箭小黑箭) 表表 2 类似游离气体的类似游离气体的x线所见线所见 肝膈间位结肠肝膈间位结肠 自发性自发性 (Chilaiditis 综合症综合症) 继发于结肠扩张继发于结肠扩张 (肠梗阻或无动力性肠梗阻肠梗阻或无动力性肠梗阻) 肋骨缘平行于膈肌肋骨缘平行于膈

16、肌 肝周脂肪肝周脂肪 胸部的一些胸部的一些x线表现可酷似腹腔游线表现可酷似腹腔游 离气体离气体. 包括肋骨边缘、盘状肺不张、包括肋骨边缘、盘状肺不张、 间位结肠间位结肠 (Chilaiditi syndrome基拉迪基拉迪 蒂综合征蒂综合征(结肠肝曲嵌顿于横膈与肝之间结肠肝曲嵌顿于横膈与肝之间 引起的综合征引起的综合征),以及丰富的膈下脂肪以及丰富的膈下脂肪 (图图 1417).严重的结肠扩张严重的结肠扩张 (无动力性无动力性 肠梗阻和肠扭转肠梗阻和肠扭转),结肠见于右膈下酷似结肠见于右膈下酷似 气腹气腹. (图图 17) 间位结肠间位结肠 (Chilaiditi syndrome基拉迪蒂综基

17、拉迪蒂综 合征合征(结肠肝曲嵌顿于横膈与肝之间引起的综结肠肝曲嵌顿于横膈与肝之间引起的综 合征合征) 图图17无动力性肠梗阻，结肠扩张酷似游离气体无动力性肠梗阻，结肠扩张酷似游离气体. 79岁男性痴呆患者腹胀无压痛，第岁男性痴呆患者腹胀无压痛，第1张胸片怀疑张胸片怀疑 右膈下游离气体右膈下游离气体,亦显示结肠扩张亦显示结肠扩张 （A).几小时后几小时后2次胸片示好象有右膈下游离气体次胸片示好象有右膈下游离气体 (B）结肠扩张亦消失，解释为气腹）结肠扩张亦消失，解释为气腹. 患者被带进手术室患者被带进手术室.证实结肠无动力性肠梗阻未证实结肠无动力性肠梗阻未 见穿孔见穿孔.术后实验检查未见起结肠扩

18、张的结肠病术后实验检查未见起结肠扩张的结肠病 变（恶性肿瘤或狭窄）。变（恶性肿瘤或狭窄）。 图图14肋骨下缘酷似膈下气肋骨下缘酷似膈下气 体体 (箭箭).肋骨下缘延伸向侧肋骨下缘延伸向侧 胸壁胸壁 (箭头箭头),可确定不是游可确定不是游 离气体离气体. 阑尾炎或憩室炎肠穿孔通常因气体包含阑尾炎或憩室炎肠穿孔通常因气体包含 于发炎的穿孔周围组织中，不引起腹腔游离于发炎的穿孔周围组织中，不引起腹腔游离 气体气体.患者右或左下象限痛，应考虑这些诊断患者右或左下象限痛，应考虑这些诊断. 很少引起气腹、即使引起也无需手术的气腹很少引起气腹、即使引起也无需手术的气腹 包括肠壁囊样积气症或女性盆腔器官注气包

19、括肠壁囊样积气症或女性盆腔器官注气.这这 些患者可有轻度腹痛和压痛些患者可有轻度腹痛和压痛.最后，腹部外科最后，腹部外科 手术后游离气体存在手术后游离气体存在3-7天，可持续天，可持续2-3w.某某 些些x线表现会被误释为气腹，应注意熟悉以线表现会被误释为气腹，应注意熟悉以 避免不必要的手术。避免不必要的手术。 图图 3 膈下游离气体立位胸片比立位腹片显示的更好膈下游离气体立位胸片比立位腹片显示的更好 42岁男性突然弥漫性腹痛。无消化性溃疡史岁男性突然弥漫性腹痛。无消化性溃疡史.立位腹片阴性立位腹片阴性(A).但，但， 用高亮灯仔细观察用高亮灯仔细观察 ( , 右半膈下见游离气体右半膈下见游离

20、气体(箭箭).膈下气体难以看见膈下气体难以看见 是因为该部过度穿透且是因为该部过度穿透且x线束在该平面为斜射。胸片线束在该平面为斜射。胸片 (C)右侧清楚右侧清楚 显示游离气体显示游离气体 (箭头箭头). 游离气体亦可存在于左侧，难同胃内气体鉴游离气体亦可存在于左侧，难同胃内气体鉴 别别(箭箭). 侧位胸片：侧位胸片： 图图9 气腹见于侧位胸片和腹部气腹见于侧位胸片和腹部CT. 30岁男性吸食岁男性吸食“crack”（爆裂的、发声的）（爆裂的、发声的） 可卡因后腹痛可卡因后腹痛. (A)立位胸片未显示游离气体立位胸片未显示游离气体. (B) 侧位胸片见少量游离气体侧位胸片见少量游离气体 (黑箭

21、黑箭). (C)游离气体未上升至膈顶，仅见于侧位胸片游离气体未上升至膈顶，仅见于侧位胸片. (D)术前术前CT证实诊断证实诊断.游离气体位于肝前方游离气体位于肝前方 (上上 白箭白箭)肝门肝门 (下白箭下白箭).肝门邻近肝门邻近12指肠指肠r是消化是消化 性溃疡穿孔可见气腹的常见位置性溃疡穿孔可见气腹的常见位置. 仰卧位腹平片仰卧位腹平片 (大块状游离气体大块状游离气体)： 仰卧位腹部片仰卧位腹部片 可显示块状气腹可显示块状气腹(Levine et al. 1991). 双双 肠壁征肠壁征(Rigler 征征), 由于肠壁内外有气，肠内外壁可见由于肠壁内外有气，肠内外壁可见 (图图 11 和病例和病例 2, 图图9 on page 175).肝下面游离气体在肝下面游离气体在 肝镰状韧带处高度透亮或在肝左右叶之间隙形成三角形肝镰状韧带处高度透亮或在肝左右叶之间隙形成三角形 影称影